廖明娟，蕢 綱，王永靈，李 琰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科,上海 200011)

下肢靜脈性潰瘍(Venousleg ulcer， VLU)又稱瘀血性潰瘍或瘀積性潰瘍，大多為慢性下肢靜脈功能不全嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為下肢靜脈高壓、淺靜脈曲張、足靴區(qū)瘀血性色素沉著，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)潰瘍，常見發(fā)病部位為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，即足靴區(qū)，其次是內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)[1]。中醫(yī)學(xué)稱為“臁瘡”和“褲口瘡”，潰瘍經(jīng)久不愈，愈合易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，是臨床創(chuàng)面修復(fù)護(hù)理的一大難題。中醫(yī)外科特色技術(shù)和方藥對于VLU具有獨(dú)特的優(yōu)勢?，F(xiàn)將2015年1月～2017年1月我科采用中醫(yī)外治綜合療法治療VLU 162例，總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

162例臨床診斷均符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有下肢靜脈曲張病史；②下肢局部見一潰瘍，大小不等，多表淺，創(chuàng)面肉色灰白、淡紅或紫，表面或附有黃色膿苔，瘡口凹陷，邊緣形如缸口，膿水清稀，呈灰黑或帶綠色，帶腥味；潰瘍周圍可伴有濕瘡、靜脈曲張、色素沉著；③瘡口難愈，易反復(fù)發(fā)作。均是2015年1月～2017年1月在我院門診患者：共162條肢體，其中男130例，女32例；年齡36歲～75歲，平均(50.67±8.23)歲；病程3個～26個月，平均(8.05±15.45)個月；創(chuàng)面平均面積(6.5±1.32)cm2。全部病例為單純性大隱靜脈曲張者并發(fā)下肢靜脈性潰瘍，且均行下肢靜脈彩超檢查，提示深靜脈通暢。

2 治療方法

采用中醫(yī)綜合外治方案[3]，觀察8周。祛腐期：選擇應(yīng)用祛腐清創(chuàng)術(shù)、熏洗法、濕敷療法、纏縛法及祛腐生肌藥物紫歸長皮膏[4]。生肌期：熏洗法、濕敷療法、纏縛法及生肌斂皮藥物冰石長皮膏[5]。

清創(chuàng)術(shù)：適用于膿腐組織多而難以脫落者，在創(chuàng)面感染控制、壞死組織與健康組織分界線清楚的基礎(chǔ)上進(jìn)行。將腐肉(壞死組織)及不健康的肉芽組織逐一剪除，以斷端新鮮或出血，無明顯疼痛為度，并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。

中藥熏洗療法：用智能型中藥熏蒸儀行中藥熏蒸。中藥煎液(300 mL由我院制劑室提供)加水至1 000 mL～1 100 mL加熱，待溫(水溫40 ℃左右)后用藥液蒸汽熏蒸患部，患處與藥液保持25 cm～30 cm的距離，以能耐受為度。祛腐階段，用清熱利濕解毒中藥煎劑(黃柏、鹿銜草、蒼術(shù)、澤瀉、伸筋草等)熏洗；生肌階段，用益氣活血生肌中藥煎劑(生黃芪、當(dāng)歸、丹參、紅花、益母草等)熏洗。每日1次，每次30 min。

中藥溻漬療法(濕敷療法)：用8層紗布浸濕中藥煎劑，以不滴水為度貼敷患處，方藥同熏洗療法，每日1次。

中醫(yī)纏縛療法：局部創(chuàng)面處理后，用闊繃帶纏縛患處和下肢。自潰瘍面下緣3 cm處開始，采用疊瓦法(是指后一層繃帶與前一層繃帶的邊緣重疊1 cm～2 cm，以此類推，操作手法類似疊瓦片)封蓋局部，直到潰瘍面上緣3 cm處為止，用橡皮膠固定。嚴(yán)重感染及踝肱指數(shù)(ABI)<0.7為禁忌證[1]。

祛腐生?。翰捎米蠚w長皮膏(滬藥制字Z05060611)治療。創(chuàng)面常規(guī)消毒，依創(chuàng)面大小，將適量藥膏均勻攤于消毒紗布上(厚約3 mm)外敷，滅菌紗布覆蓋，黏膠帶固定。1 d換藥1次，療程8周。

生肌斂皮：采用冰石長皮膏(滬藥制字Z05060610)。方法同紫歸長皮膏。

3 療效分析

3.1 安全性指標(biāo)

治療前后各檢測1次血常規(guī)，尿常規(guī)、肝、腎功能、心電圖。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定[1]，觀察創(chuàng)面愈合的情況，統(tǒng)計完全愈合的時間。8周未愈者繼續(xù)治療至創(chuàng)面愈合。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕或瘢痕小于創(chuàng)面的1/2；顯效：創(chuàng)面縮小75 % 或大量瘢痕形成；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小25 %；無效：創(chuàng)面縮小不足25 %?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)。1 d換藥1次，療程為8周。

3.3 治療結(jié)果

162例患者痊愈109例，顯效30例，有效12，無效11例，有效率85.80 %。痊愈時間29 d～58 d，平均(35.23±10.44)d。8周未愈患者重新評估創(chuàng)面情況，更改方案繼續(xù)治療。5例患者始終未愈后轉(zhuǎn)院治療，6例行植皮治療愈合，其余均采用中醫(yī)外治聯(lián)合內(nèi)治愈合。

3.4 安全性評價

發(fā)生3例輕度不良事件，為創(chuàng)緣輕度皮疹，未處理，繼續(xù)用藥后皮疹自行消退?；颊哐Ｒ?guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等指標(biāo)無明顯異常。

4 典型病例

林 ×，男，66歲，退休工人?；甲笮⊥葷?個月，于2015年10月8日就診。患者于9個月前搔抓后出現(xiàn)左側(cè)小腿內(nèi)側(cè)足靴區(qū)皮膚破潰、左側(cè)小腿腫脹。經(jīng)院外藥物(依沙吖啶紗布，凡士林，堿性牛纖維細(xì)胞生長因子等)外用及口服抗生素等治療，傷口未見明顯縮小。9個月前因搔抓后致致左側(cè)小腿潰破，至今不愈。查體：左側(cè)小腿足部淺靜脈廣泛曲張，皮膚色素沉著呈暗黑色，皮膚硬化，小腿略水腫，左側(cè)內(nèi)踝部一潰瘍，大小為2 cm×1.5 cm，創(chuàng)面未見明顯肉芽組織，覆蓋黃色腐肉。細(xì)菌培養(yǎng)示：未見明顯細(xì)菌生長。彩色超聲多普勒檢查示：大隱靜脈下段為串珠狀的走行迂曲，內(nèi)徑增寬，管壁增厚，回聲增強(qiáng)，左側(cè)股靜脈內(nèi)徑與股靜脈反流時間分別為9.76 mm、0.55 s，大隱靜脈內(nèi)徑與反流時間分別為(8.08±2.33)mm、3.77 s，小隱靜脈內(nèi)徑與小隱靜脈反流時間分別為6.35 mm、2.76 s。凝血四項正常范圍內(nèi)。舌質(zhì)黯紅，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷：臁瘡(血瘀型)；西醫(yī)診斷：下肢靜脈曲張性潰瘍。治療：祛腐生肌斂皮。應(yīng)用中醫(yī)蠶食清創(chuàng)、熏洗、溻漬、纏縛、長皮膏等，治療40 d后，左小腿潰瘍完全愈合，小腿色素沉著明顯改善。

5 討 論

VLU屬于中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”“臁瘡”等范疇，多發(fā)生于小腿下1/3的內(nèi)外側(cè)部位，俗稱“老爛腿”，其特點是經(jīng)久難以收口，或雖收口，每因損傷而復(fù)發(fā)。VLU的預(yù)后很差，所有潰瘍患者中約15 %～27 %最終需要外科手術(shù)截肢，但各國比例略有不同[5]。國內(nèi)尚缺乏大樣本人群的調(diào)查結(jié)果，但本病的危害已不容忽視。目前VLU治療包括外科清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)、局部皮瓣肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、封閉負(fù)壓吸引、外用生長因子及敷料等治療措施，取得了一定療效，但據(jù)統(tǒng)計表明其復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60 %～70 %[6]，是臨床創(chuàng)面修復(fù)的一大難題。VLU屬中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”范疇，千百年來，祖國醫(yī)學(xué)在防治瘡瘍方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，治療本病優(yōu)勢較突出，尤其是中醫(yī)外治技術(shù)及藥物。《醫(yī)學(xué)源流論》所云“外科之法，最重外治”，《瘍科綱要》指出“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)。”

向寰宇等[7]將70例氣虛血瘀型臁瘡患者隨機(jī)分為治療組和對照組(各35例)，對照組予局部瘡面常規(guī)換藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上局部瘡面給予活血生肌中藥熏蒸。兩組均連續(xù)治療6周，治療組、對照組總有效率分別為77.14 %、42.86 %；組間臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。趙鋒鈞等[8]應(yīng)用復(fù)方黃柏液外敷治療臁瘡30例，總有效率優(yōu)于對照組(30例)(P<0.05)。劉惠潔[8]采用軟堅散結(jié)膏治療VLU58例，治療1個月，有效率(94.8 %)優(yōu)于硫酸鎂組(30例)。也有作者綜述了中醫(yī)熏洗法治療臁瘡的文獻(xiàn)，認(rèn)為熏洗使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，并且其濕潤的環(huán)境可以調(diào)節(jié)氧張力和血管生成，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進(jìn)多種生長因子釋放，加速創(chuàng)面愈合、減輕疼痛[9]。

統(tǒng)觀近十幾年文獻(xiàn)，中醫(yī)外科對VLU的治療，以局部外用膏劑、散劑、熏洗劑為主，內(nèi)治及其他療法為輔，在長期的臨床實踐中，通過對VLU的辨證施治，各地的中醫(yī)學(xué)者積累了豐富的治療經(jīng)驗，明顯縮短了潰瘍的愈合時間，提高了潰瘍的愈合率[10～12]，然而在其治療上仍存在諸多問題值得我們?nèi)ミM(jìn)一步思索和探討：VLU遷延反復(fù)難愈，治療時必須加強(qiáng)對原發(fā)病的處理，必要時應(yīng)結(jié)合西醫(yī)的治療手段；缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化及示范化的治療方案。

根據(jù)瘡瘍的辨證特點，中醫(yī)“祛腐”“蠶食清創(chuàng)術(shù)”是不同階段采取的清除腐肉的操作，中藥的溻漬、熏洗療法是減毒、控毒的有效措施。冰石長皮膏、紫歸長皮膏分別適用于祛腐、生肌階段，半個世紀(jì)以來，運(yùn)用長皮膏治愈了各種急慢性創(chuàng)面逾數(shù)萬例，尤其對各種潰瘍?nèi)缣悄虿∽?、VLU、壓瘡等有較好的療效。大量臨床實踐和研究[13～17]表明，長皮膏能縮短創(chuàng)面愈合時間，提高創(chuàng)面愈合率。聯(lián)合用熏洗、濕敷、綁縛等中醫(yī)外治法，對VLU具有明顯促愈療效，并且未發(fā)現(xiàn)安全性隱患。集合這些中醫(yī)外治的有效手段及藥物應(yīng)用于VLU，其臨床意義重大。形成的系統(tǒng)臨床外治方案，科學(xué)性及可操作性較強(qiáng)，適宜推廣，為下肢靜脈性潰瘍診療指南的制定提供了臨床依據(jù)。