張棟炎，張領(lǐng)麗，付麗娟，袁智宇

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

心悸病是指心中悸動不安，甚則不能自主的一種疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的心律失常，后者是各種原因?qū)е碌男呐K沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常[1]。中醫(yī)學(xué)雖無心律失常病名，但據(jù)其心悸、乏力、胸悶、氣短等癥狀可歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“心下悸”“怔忡”“脈結(jié)代”等范疇。心律失常是心血管疾病領(lǐng)域最常見的疾病之一，在我國發(fā)病率呈連年攀升的態(tài)勢。西醫(yī)學(xué)在心律失常治療中取得了較好效果，但也存在著各種難以避免的局限。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)治療心律失常，在改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量方面取得了滿意效果。

袁海波教授從醫(yī)五十余年，為國務(wù)院有突出貢獻(xiàn)專家、河南省優(yōu)秀專家、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。袁老以臟腑辨證理論為基礎(chǔ)，根據(jù)心與脾胃之間的生理和病理關(guān)系辨治心悸病，依據(jù)脾病及心、心病傷脾的病機變化，立溫脾、補脾、運脾3法，以理中湯、歸脾湯、參苓白術(shù)散3方化裁治療心悸病。筆者有幸跟隨袁老侍診，今錄導(dǎo)師辨治心悸病經(jīng)驗以示同道，為心悸病的治療提供參考。

1 脾病及心，心病傷脾

心為陽臟，主血脈，主機體血液運行；脾為后天之本，氣血生化之源。心氣、心血的生成有賴于脾胃的化生，如清代錢藝《慎五堂治驗錄》中記載：“蓋心為君主而主血，血不能自生也，賴飲食入胃而脾氣散經(jīng)，奉心化赤，血氣周流?！毙闹饕簧碇枤?，脾的運化功能也要依賴心陽的溫煦。清代唐宗?！堆C論·臟腑病機論》曰：“心為火臟，燭照萬物?！笨梢娦呐c脾之間生理功能的正常是相互依賴的。心與脾胃在經(jīng)脈上的聯(lián)系古代醫(yī)家也有論述，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端?！庇衷唬骸捌渲д?，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！薄鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！笨梢娦钠膳K在經(jīng)絡(luò)上也密切相關(guān)。

袁老認(rèn)為：心為君主之官，若非先天稟賦不足或邪毒較重，少有外邪直中心臟，引起心悸病，多由他臟功能失調(diào)或氣血陰陽的損傷，導(dǎo)致心氣、心血的虧損，心神失養(yǎng)，形成驚悸怔忡之證。故心悸病雖然分為虛實兩端，但臨床上虛證多于實證。根據(jù)臟腑五行歸屬，心主火，脾主土，為母子關(guān)系，子盜母氣，則脾病及心；母病及子，則心病傷脾。故心脾在心悸病的發(fā)病機制上也是相互影響的。

脾居中州，化生萬物，脾陽上奉心陽，下濟腎陽，為一身陽氣的重要來源。若稟賦羸弱，或久病虧耗，導(dǎo)致脾胃虛寒，脾陽受損，子盜母氣，則心陽失溫，心氣不足，不能固攝心神，從而引起心悸的發(fā)生。正如唐代孫思邈《備急千金要方》中“陰陽反常，閑氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸”的記載。

脾為后天之本，氣血化生之源，心為五臟六腑之大主，主血脈而藏神，心神的安定，依賴于氣血的濡養(yǎng)。思慮過度，可使脾運失常，氣血化生不足，心血失養(yǎng)，則心神不安。正如李東垣《脾胃論》中提到的“血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩”。長期憂思不解，心氣郁結(jié)，可致陰血暗耗，血脈空虛不能濡養(yǎng)心神，則出現(xiàn)心脾兩虛，氣血不足的心悸病。朱震亨《丹溪心法》也提到的“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛”。

飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，導(dǎo)致脾運困滯，一則化生氣血不足，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸；二則水濕留而成痰濕，阻滯脈道，血運不暢，發(fā)為心悸。

2 治本為要，理脾3法

袁老以臟腑辨證理論為基礎(chǔ)，辨治心悸病，根據(jù)脾病及心、心病傷脾的病機變化，立溫脾、補脾、運脾3法。①溫脾法以脾胃為“后天之本”為依據(jù)，先溫脾陽，脾陽充足則一身之陽氣健旺，心陽得溫，心陽充沛則推動脾陽的生化。清代何夢瑤《醫(yī)碥》曰：“脾之所以能運化水谷者，氣也，氣虛則凝滯不行，得心火以化之，乃健運而不息，是為心火生脾土?！笨梢娦钠⒅栂嗷セ?，溫脾則令心火旺盛，心火充足也可使脾陽健運不息，心脾之陽充足則心神安定，達(dá)到治療心悸的目的。②補脾法以補養(yǎng)心脾血虛為立足點，元代朱震亨《丹溪心法》曰：“驚悸，人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！毖a養(yǎng)心血可使空虛之脈道變得充實，心神得到心血的充分濡養(yǎng)，悸動得平。③運脾法多在心脾氣虛、水濕不化引發(fā)的心悸病中發(fā)揮效果。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也?！鼻宕谱诤！堆C論·怔忡》曰:“凡思慮過度及失血家去血過多，乃有此虛證，否則多挾痰瘀，宜細(xì)辨之。”可見心悸的發(fā)生：一為脾胃所生化之氣血不足，二為水飲滯化、濕困脾運。其根本原因仍在于脾胃健運失常所致，正如《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”因此，脾得健運，停留之水濕得以運化才能化生氣血，心神得養(yǎng)，心悸隨之安定。

理脾3法用于治療心悸病，以健運脾胃為根本，脾胃之氣充足，氣血化生有源。脾胃健運則氣機升降有序，五臟六腑功能正常。臟腑功能協(xié)調(diào)有序，氣血充足，心神得以濡養(yǎng)，則心悸病可安定。

3 代表方劑

溫脾法以理中湯為代表方，該方出自漢代張仲景的《傷寒論》，是溫中散寒的代表方，臨床可以用來治療陽虛型心悸病。方中干姜為君，用之溫散中焦之寒；黨參為臣，培補中焦之氣；佐以白術(shù)，用之健脾燥濕之效；炙甘草為使，調(diào)和諸藥。本方以甘溫補氣之品，從補后天之本中，培補五臟，令五臟之主安定，達(dá)到溫脾陽而助心陽之功[2]。方中干姜與黨參入脾胃，一溫一補，使脾之陽氣充沛，精氣化生充分，精充氣足，則一身之陽旺盛，心陽隨之得溫。

補脾法以歸脾湯為代表方，該方出自宋代嚴(yán)用和的《濟生方》，本方有益氣補血，健脾養(yǎng)心的功效。方中黃芪、龍眼肉為君，健脾補血養(yǎng)心；人參、白術(shù)、當(dāng)歸益氣健脾養(yǎng)血為臣；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香安神定志為佐；炙甘草調(diào)和諸藥，益氣健脾為使，加入姜棗調(diào)和脾胃。臨床研究[3]顯示：歸脾湯聯(lián)合西藥治療心律失常，療效明顯優(yōu)于單用西藥。方中健脾益氣之品令脾氣充足，生化有源，達(dá)到補氣生血的目的，使心脈得到氣血的濡養(yǎng)，心神安定。

運脾法以參苓白術(shù)散為代表方，該方出自宋代的《太平惠民和劑局方》，本方有益氣健脾，和胃滲濕功效。本方以四君子湯健脾益氣為基礎(chǔ)，加入山藥、白扁豆加強補氣健脾之功效；薏苡仁、蓮子、砂仁醒脾助運，滲濕止瀉；蓮子尚能養(yǎng)心安神；桔梗宣提肺氣，祛痰，臨床可用于痰濕內(nèi)阻型心律失常[4]。在臨床運用中，脾胃健運，機體虧虛之氣得充，心氣充沛，阻滯脈絡(luò)的水濕痰濁之邪得化，脈道通利，心神充足安定。以上3方均從調(diào)理脾胃出發(fā)，治療脾胃陽虛、心脾之氣血不足、脾虛水濕不運引起的心悸病，取得令人滿意的效果。若中焦虛寒者所誘發(fā)之心悸病常用理中湯；若氣血生化乏源心神失養(yǎng)所致心悸病，可選用歸脾湯治療；若脾胃虛弱，痰濕不化者，可用參苓白術(shù)散加減治療。

4 病案舉例

患者，女，47歲，2018年1月3日初診。主訴：發(fā)作性心慌、氣短2年，再發(fā)1周。2年前，患者減肥節(jié)食后始發(fā)本病。癥見：心慌，氣短，胸悶，腰酸，腰痛，畏寒怕冷，胃隱痛,多夢眠差。患者平素喜食肥甘，面色暗黃，神態(tài)倦怠，舌質(zhì)暗紫，舌體適中，舌苔薄白，脈象右沉細(xì)、左細(xì)弦無力、頻結(jié)。既往有頻發(fā)房性早搏病史，行射頻消融術(shù)后1年。西醫(yī)診斷：陣發(fā)心動過速 。中醫(yī)診斷：心悸病，證屬心脾兩虛弱，陽虛血瘀。治宜溫陽健脾，養(yǎng)心活血，給予歸脾湯加減，處方：黨參15 g，生黃芪20 g，云茯苓18 g，白術(shù)20 g，麥冬15 g，炒棗仁20 g，合歡皮18 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，柏子仁16 g，桂圓肉20 g，山萸肉16 g，紫石英20 g，徐長卿15 g，烏藥16 g，丹參20 g，炒枳殼16 g，仙鶴草20 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，1 d 1劑，水煎服，早、晚飯后溫服。二診：服上藥7劑，心慌氣短減輕，胸悶好轉(zhuǎn)，腰酸、腰痛減輕，胃脘痛明顯改善，仍有畏寒怕冷，睡眠改善，多夢減少，大便黏滯不暢。舌紫暗好轉(zhuǎn)，苔薄白，右脈沉細(xì)好轉(zhuǎn)，左脈細(xì)弦無力好轉(zhuǎn)，結(jié)消。上方繼服7劑，用法同前。三診：服上方14劑，心慌氣短明顯減輕，胸悶明顯好轉(zhuǎn)，腰酸、腰痛明顯減輕，胃脘痛基本消失，睡眠恢復(fù)正常，大便黏滯不暢改善，畏寒怕冷稍改善，偶有泛酸。舌紫暗明顯好轉(zhuǎn)，苔薄白，右脈沉細(xì)明顯好轉(zhuǎn)，左脈細(xì)弦無力明顯好轉(zhuǎn)。

按 患者因節(jié)食饑餓致脾胃虛弱，化生氣血不足，心血失養(yǎng)，脈行不續(xù)，心神失于濡養(yǎng)，則發(fā)為氣短、心慌、胸悶、胸痛等癥狀；心神濡養(yǎng)不足，心中悸動不安，則可見眠差，入睡難等癥狀；脾氣無以化生，胃失所養(yǎng)，胃絡(luò)瘀滯，發(fā)為胃脘痛。氣虛陽弱，失于溫煦，則見畏寒怕冷。面色暗黃，舌質(zhì)暗紫，脈細(xì)、弦、結(jié)等均為脾胃運化失常，血脈不暢，氣血運行不利的所致。

根據(jù)患者的發(fā)病機制，運用溫陽健脾、養(yǎng)心活血之法，方中云茯苓、白術(shù)、炙甘草具有健運脾胃、利濕安神之效；黨參、黃芪補益心肺，健脾助運，促血運行；烏藥、紫石英溫陽散寒，行氣通脈；丹參、炒枳殼寬胸理氣活血；麥冬養(yǎng)陰生津；合歡皮、生龍牡舒心解郁，安神定悸，改善眠差、心慌等癥狀；炒棗仁、柏子仁、龍眼肉養(yǎng)血安神，益陰止汗。服藥14劑，患者脾胃之氣已復(fù)，氣血生化充盈，心神安定，瘀血得除，氣機升降有序，脈絡(luò)通達(dá)，故諸癥好轉(zhuǎn)，繼服上方鞏固療效。

5 小 結(jié)

心悸病在發(fā)生發(fā)展過程中與脾胃有著密切聯(lián)系，正如唐代孫思邈《備急千金要方》中提到的“心勞病者，補脾以益之，脾王則感于心矣”，脾胃運化功能虛弱，氣機升降障礙，易產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濕等病理現(xiàn)象。運用溫脾、補脾、運脾的治法，使脾胃運化有度，氣血生化有源，氣血充足，心脈得以濡養(yǎng)，心悸得定，心神得安，同時臨證加用行氣、化瘀、燥濕、化痰類藥物，加快病理產(chǎn)物消失，病情得到恢復(fù)?？傊?，在治療心悸病中以心與脾胃密切的相關(guān)性為基礎(chǔ)，運用溫脾、補脾、運脾的治法，臨床可取得滿意效果。