浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(杭州，310006)

《傅青主女科》(以下簡稱《女科》)是由清代醫(yī)家傅青主編撰的婦科名著，根據(jù)婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的自身特點獨創(chuàng)，論證求因，用藥純和，無一峻品，屢見奇效。合景岳溫陽、丹溪滋陰之說。

何謂水火既濟

水火者，陰陽之征兆也。水為陰，火為陽，水潤下而寒，火炎上而熱。水火可泛指腎陰腎陽、心腎、坎離、氣血、營衛(wèi)、任督等。“既濟”則出自《周易》，原義為“渡河”，此處引申為有益、救助，可以理解為陰陽始終處于一個動態(tài)的平衡狀態(tài)，并非一成不變，陰消陽長，陰長陽消，以此來維持一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境?！秲?nèi)經(jīng)知要·陰陽》謂：“炎上者，欲其下降。潤下者，欲其上升，謂之水火交而成既濟?！盵1]火性炎上，故宜使其下，水性就下，故宜使其上，水上火下，謂之交，交則既濟，不交則未既。

水火既濟的治法是指通過調(diào)整陰陽、交通心腎、調(diào)補腎陰腎陽、瀉實補虛等方法，達到水火交融，相交互助，陰陽平衡。

水火既濟之法及適應(yīng)病癥

水火既濟治療方法可分為直接法和間接法，直接法為治水、治火，間接法為調(diào)節(jié)水火之樞。因此，水火既濟法可以治療水病、火病、水火俱病。

1.水病

所謂水病，即表現(xiàn)為“水多”的病癥，如白帶下、肥胖痰涎、妊娠浮腫、經(jīng)前腹瀉。水少火熱，如月經(jīng)先期量少、瘦怯不孕。

“白帶下”是因為脾虛，不能將榮血化為經(jīng)水，反而變成白滑之物。治宜補脾疏肝，方用完帶湯?！胺逝植辉小闭咛迪焉醵?，因氣虛致濕，不能化精，反而化涎。用補中益氣湯合二陳湯治痰涎肥胖。旨在健脾胃，以助脾升胃降，水濕下行，痰涎上化?！叭焉锔∧[”因脾肺氣虛，飲食難消，精微不化，致氣血下陷，不能升舉，而濕邪乘機入虛處。脾主肉，肺主皮毛，濕邪積聚成浮腫，故治以補肺脾，不必祛濕，而濕自去。方用加減補中益氣湯，重用茯苓一兩，雖曰滲濕，仍健脾清肺?！敖?jīng)前泄水”因素體脾虛，經(jīng)水將行，易受濕氣，所以導(dǎo)致月經(jīng)將來之際先腹瀉。治療不在治其水，而在先補其氣。方用健固湯。婦人一生憂思勞累，幾經(jīng)胎產(chǎn)，大多體虛，故見濕，不應(yīng)只知用藿香、佩蘭、蒼術(shù)化濕，薏苡仁、澤瀉、車前子利水消腫，還需辨證用白術(shù)、茯苓、黨參等健脾運化水濕。

又如月經(jīng)提前量少，水少以致虛火，治療上不必泄火，只專補水，水足而火自消。方用兩地湯，壯水之主，以制陽光。婦人瘦怯不孕，血虛火旺，治以養(yǎng)精種玉湯，熟地、當歸、白芍、山萸四味，補血填精，血旺則火消。

2.火病

火病，有位置之殊，如肝火、胃火；有虛實之分，如實火、虛火。氣有余便是火，火不足致虛寒。

火旺 如胃、肝、骨髓、任脈、沖脈火旺。用黃連、知母、梔子、石膏、大黃、青蒿、花粉等清胃火；丹皮、梔子、郁金、黃芩瀉肝火；地骨皮、生地、桑葉、石斛、黃柏、車前子等清腎火。

胃火旺，癥見面赤口渴、喜冷飲、消谷善饑、汗出，煩躁發(fā)狂，可影響帶脈、胞胎。若伴帶下色黑，腥臭，方用利火湯，若伴腰腹疼痛，胎欲墮，方用息焚安胎湯。同樣是胃火旺，帶下病清熱兼利濕，妊娠病清熱滋陰，且忌用王不留行、劉寄奴、車前子，以防滑胎。滋陰用生地，非熟地，因其性滋膩，恐斂留火邪。

肝火旺，月經(jīng)來前小腹疼痛數(shù)日，月經(jīng)顏色紫黑?！捌渥虾谡撸饍蓱?zhàn)之象也；成塊者，火煎成形之狀也?！盵2]18方用宣郁通經(jīng)湯，清肝火的同時務(wù)必用柴胡、香附解肝郁，白芍、當歸養(yǎng)肝血。

腎主骨，與任脈、沖脈相通相濟。解腎火，即解骨、任脈、沖脈之熱。骨髓熱，癥見婦人有骨蒸夜熱，遍體火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，難于生子。方用清骨滋腎湯。任脈濕熱致黃帶下。易黃湯中山藥、芡實專補任脈之虛兼能利水，白果引藥入任脈。沖脈太熱，致血海沸熱，交感時君相火動，以熱招熱，血海泛濫，月經(jīng)隨交感而至。方用清海丸。

火衰 如脾胃、胞胎、膀胱虛寒，可致腹?jié)M少食不孕、妊娠吐瀉腹痛、下部冰冷不孕、便澀腹脹足浮腫不孕等。脾胃和胞胎皆與心腎關(guān)系密切，膀胱與腎互為表里?！捌⒅冈谀I之命門，胃之母原在心之包絡(luò)。欲溫脾胃，必須補二經(jīng)之火?！盵2]27“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心下系于腎?！盵2]36可用巴戟、覆盆子、肉桂、附子溫腎，人參補心火。故暖心腎火，即可溫補脾胃、散胞胎之寒、利膀胱之氣。

3.水火俱病

水火俱旺 見經(jīng)水先期量多，火太旺則血熱，水太旺則血多。《女科》用清經(jīng)散，丹皮、地骨皮、青蒿、黃柏，清火寧血，而非泄水。

水火俱衰 “正產(chǎn)血暈不語”，氣血兩脫，急用銀針刺其眉心，得血出則語，再人參湯或歸芪飲直救氣血。“正產(chǎn)氣虛血暈”篇中提到，血有形之物，難以速生，氣乃無形之物，易于迅發(fā)，故補氣生血，易于補血生血。

水火既濟之樞

1.上下之樞

(1)肝為木，水生木，木生火，木接連水火。肝在體為筋，系膜屬肝。胞胎之系，上通心而下通腎。如果心腎不交，則胞胎之血兩無所歸，可致經(jīng)前便血?！案文四I之子，心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間。”[2]22又如大怒之后，忽然腹痛，胎墮之后，腹痛未止。因胞胎交通于心腎，大怒致肝血直沖胞胎，斷絕了心腎之路，故胎隕。因心腎仍未接，故仍腹痛。治宜引肝血歸肝經(jīng)。上述可見，肝氣、肝血均可影響心腎相交，故疏肝養(yǎng)肝，可接通水火。臨床上若患者寐差心煩，口舌生瘡，腰膝酸冷，證屬心腎不交者，除了降心火、滋腎陰，還可加用當歸、白芍養(yǎng)肝血，柴胡、陳皮疏肝氣，以交通心腎。

(2)脾胃居中,斡旋陰陽。胃為陽土，脾為陰土。脾升胃降，交通上下。傅氏治“胸滿少食不孕”言：“脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內(nèi)。無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化……但補腎而不兼補脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上?！盵2]25可見補脾胃能上提腎氣，方用“并提湯”命名。

(3)肺主一身之氣。主宣發(fā)肅降，主皮毛。傅氏常用桑葉、葛根、羌活、白芷、荷葉、薄荷、紫蘇、防風(fēng)、蔥白等解表藥，治療經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾。如治療“氣阻滯于上下之間”[2]49而難產(chǎn)，用陳皮、蘇梗、柴胡、蔥白，調(diào)暢上下氣機。

(4)眉心，“上通于腦，下通于舌，而其系則連于心，刺其眉心，則腦與舌俱通，而心之清氣上升，則瘀血自然下降矣”[2]54。此法為《女科》中少見的針刺手法。眉心，印堂穴，是人體腧穴之一，屬經(jīng)外奇穴，在前額部，兩眉頭間連線與前正中線之交點處，明目通鼻，疏風(fēng)散熱，寧心安神。

2.前后之樞

任脈行于前腹主陰，督脈行于后背主陽，“腰臍”是前后之樞紐，“補任督而仍補腰臍者，蓋以任督連于腰臍也”[2]61。傅氏用白術(shù)“利腰臍”，源于《名醫(yī)別錄》，其曰“白術(shù)利腰臍之血”，首用于治婦科疾患[3]。在《女科》十一門中，除“難產(chǎn)”門，余十門都有運用白術(shù)，完胞飲治療“產(chǎn)后手傷胞胎淋漓不止”，更用白術(shù)十兩，大部分方劑中白術(shù)用量為五錢至二兩，并多為君藥。

用水火既濟法的注意點

1.求病因，重辨證

《女科》中未描述舌象和脈象，但講述病因病機的推演。如調(diào)經(jīng)篇月經(jīng)先期量多，是腎水火太旺；月經(jīng)先期量少，是腎火旺，腎陰虧。非皆以為血熱。月經(jīng)后期量少，血寒不足，月經(jīng)后期量多，血寒有余。經(jīng)前腹痛，月經(jīng)呈紫黑塊，是熱極之象，非寒凝血瘀，因為水火交戰(zhàn)呈紫黑，火煎熬水成塊。月經(jīng)先后無定期，是因為肝郁，肝氣時開時閉，決定腎氣或去或留，月經(jīng)是否如期至。在遣方用藥前，應(yīng)先保證辨證無誤，對癥用藥，藥到病除。

2.慎用藥

傅氏善用風(fēng)藥，風(fēng)藥性辛散，量宜輕，取其輕浮之性，升舉陽氣，引陽氣上升，中病即止，久用必傷正氣。比如升麻一般用3～6g，量過多必耗胃陰，在“正產(chǎn)腸下”方用補氣升腸引，升麻一分(約0.375g)，引氣而升，少則氣升，多則血升。妊娠時用肉桂、附子量謹少，以錢計，用以引火。分娩時若氣血兩脫，忌用附子，因其性走而不守，不能專注胞胎。兼顧脾胃，如清骨滋腎湯用以清骨髓之熱，用宜甘涼清熱，選麥冬、石斛，清火忌苦寒直折之品。

3.抓時機

治“血崩昏暗”[2]7，若鼻息若無力者，用黃酒沖貫眾炭末三錢，待氣接神清，再用固本止崩湯。治“交骨不開難產(chǎn)”[2]47，強調(diào)必須候子臨門，才可用柞木枝開關(guān)解骨。治“氣逆難產(chǎn)”，叮囑萬勿過早用力，“腹若大痛，方叫穩(wěn)婆來”。

另外，按時作息，規(guī)律飲食，方能水火既濟。子午寅酉和呼氣閉氣是水火既濟的生理時間，子為重陰，午為重陽。重陰之后，初陽始生，重陽之后，初陰漸生。陰陽互生互用，故子午乃陰陽交接之時。平旦寅時，營衛(wèi)相會于手太陰肺經(jīng)，營行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外。日入酉時，衛(wèi)氣始行于陰分，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎[4]。“心腎之相交每在呼氣外出之時也。蓋當呼氣外出之時，其心必然下降，其腎必然上升，此際之一升一降而心腎交矣。”[5]《素問·刺法論·篇第七十二》云：“所有自來腎有久痛者，可以寅時面向南，凈神不亂思，閉氣不息七遍，以引頸咽氣順之，如咽甚硬物，如此七遍后，餌舌下津令無數(shù)?！盵6]說明吐納、調(diào)息能起既濟之功。

傅氏在《女科》中巧妙運用水火既濟之法，治療帶下、血崩、月經(jīng)病、不孕、難產(chǎn)、小產(chǎn)等婦科疾病，其學(xué)術(shù)思想開拓了臨床診治婦科疾病的思路，值得深入研究。