上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院(上海，200438)

陳伯平，主任醫(yī)師，畢業(yè)于原上海中醫(yī)學(xué)院。從事基層中醫(yī)臨床工作四十余載，對(duì)各類腎臟病的中醫(yī)診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，入選上海市基層名老中醫(yī)專家傳承研究工作室建設(shè)項(xiàng)目。筆者有幸在陳伯平上海市基層名老中醫(yī)工作室跟師學(xué)習(xí)，對(duì)陳主任在糖尿病腎病的中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)方面頗有感悟，現(xiàn)將其治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)分享如下。

糖尿病腎病的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病[1- 2](Diabetic Nephropathy，DN)是指由糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)所致的慢性腎病(CKD)，是DM日久致腎小球彌漫性硬化的微血管并發(fā)癥，調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中有20%～40%合并糖尿病腎病，是糖尿病患者腎衰竭的主要原因。早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加(微量白蛋白尿)，逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。糖尿病腎病[2]通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)增高或腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)下降、同時(shí)排除其他CKD而做出的臨床診斷。診斷主要依賴于尿白蛋白和eGFR水平，西醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)以降糖和降壓為基礎(chǔ)的綜合治療，規(guī)律隨訪和適時(shí)轉(zhuǎn)診可改善糖尿病腎病預(yù)后。王海鷹[3]觀察538名2型DM患者發(fā)現(xiàn)尿白蛋白/肌酐比值與高血壓，肥胖等因素相關(guān)，強(qiáng)調(diào)改善生活方式控制血壓、體重和血糖，從而防止糖尿病病情的進(jìn)展，這與中醫(yī)的治未病理論不謀而合。

根據(jù)糖尿病腎病的癥狀和病機(jī)，在中醫(yī)學(xué)屬消渴病和腎病范疇。歷代醫(yī)家散在記載了有類似癥狀的病名，如“水腫”、“尿濁”、“消腎”、“脹滿”、“關(guān)格”等，明確指出消渴病日久可損傷腎氣，轉(zhuǎn)變?yōu)樗[等，但這些病名均難以確定其病位、病機(jī)。近年來(lái)呂仁和[4]、趙進(jìn)喜[5]、任愛(ài)華[6]等認(rèn)為DN的中醫(yī)病名為“消渴腎病”更恰當(dāng)，能較完備地命名糖尿病腎病，也說(shuō)明了近年來(lái)中醫(yī)臨床對(duì)糖尿病腎病的重視。葉景華[7]、何立群[8]、朱章志[9]多認(rèn)同糖尿病腎病與脾、腎關(guān)系密切，治療普遍以補(bǔ)腎活血，健脾祛濕為主。

陳伯平對(duì)糖尿病腎病的診治經(jīng)驗(yàn)

陳伯平主任對(duì)于糖尿病腎病的中醫(yī)診治有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為當(dāng)分期論治，在調(diào)脾腎之外，尤需注重從肝論治。早期治療糖尿病腎病以祛風(fēng)解毒、滋陰養(yǎng)肝為先，中期當(dāng)以疏肝健脾祛濕為主，晚期可以扶正祛邪兼顧，肝、脾、腎同治，疏肝活血通絡(luò)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

陳伯平認(rèn)為治療糖尿病腎病，首先要明確其病因、病機(jī)。病因主要有以下四方面：(1)稟賦不足，先天稟賦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病與遺傳因素有關(guān)；(2)飲食不節(jié)，《素問(wèn)·奇病論篇》有論：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”；(3)起居失常，生活不規(guī)律、熬夜均能引起肝、脾、腎功能失調(diào)，引發(fā)消渴；(4)情志失暢，現(xiàn)代人生活中的負(fù)能量、工作壓力增大等均可導(dǎo)致肝失疏泄、肝郁發(fā)怒，《靈樞·五變》說(shuō)：“怒則氣上逆，胸中畜積，血?dú)饽媪鳌D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！笨梢?jiàn)“肥美之所發(fā)”和“怒則氣上逆”是糖尿病的重要病因。其病機(jī)主要表現(xiàn)為瘀阻肝絡(luò)，脾虛濕停，耗氣傷腎。他從長(zhǎng)年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者的濕濁瘀毒早期影響肝絡(luò)，隨著病情的發(fā)展，繼而累及脾、腎。故陳主任治療糖尿病腎病以清肝補(bǔ)腎健脾為主，祛風(fēng)除濕化瘀為輔，而且針對(duì)糖尿病腎病不同時(shí)期的特點(diǎn)采取不同的治法。早期以風(fēng)熱之邪侵犯肝絡(luò)為主，常表現(xiàn)為口干、咽痛、小便泡沫多、頭暈、目眩、舌紅、苔薄黃、脈弦等風(fēng)熱肝郁之證候，故當(dāng)祛風(fēng)解毒、滋陰養(yǎng)肝為先，方用自擬疏風(fēng)解毒湯；中期以肝郁脾虛濕阻為要，表現(xiàn)出口干、納呆、乏力、脅肋脹滿、眼糊、舌胖大、苔白膩，脈弦滑等肝脾不和證候，故應(yīng)疏肝健脾、祛濕補(bǔ)腎為主，方用柴胡疏肝散和杞菊地黃丸加減；晚期則正虛邪戀，肝脾腎虧虛，出現(xiàn)頭暈、目眩、腰酸、乏力、口干、水腫、舌苔白膩，脈細(xì)弦等肝、脾、腎俱虛的證候，則需肝、脾、腎同治，方用杞菊地黃丸和水陸二仙丹加減。整個(gè)治療過(guò)程中注重祛邪與扶正并舉。祛邪以疏肝祛風(fēng)清熱為主，喜用黃連、蟬蛻、山梔等藥。扶正重健脾補(bǔ)肝益腎，以平補(bǔ)為期，善用山藥、制首烏、枸杞等藥。三期治療中常使用丹參、制大黃、川芎等活血通絡(luò)藥貫穿始終。

典型病例

案例一：患者朱某，女，63歲。2018年1月29日初診。

主訴：糖尿病3年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1周。

現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)血糖升高，診斷為“2 型糖尿病”，未曾服藥，靠飲食控制。近一月感冒后出現(xiàn)小便泡沫增多，不能消退，伴頭暈、目眩，咽痛，納呆，乏力，關(guān)節(jié)酸痛，要求用中藥治療。舌紅，苔薄黃，脈弦。測(cè)空腹血糖：7.8mmol/L，尿蛋白尿+，隨意尿微量白蛋白定量135mg/L，尿白細(xì)胞(++)。辨證屬風(fēng)熱外襲，肝郁脾虛。治以疏風(fēng)清熱，柔肝養(yǎng)陰。處方：黃連6g，一枝黃花20g，蠶繭殼10g，蟬蛻10g，山梔10g，瞿麥30g，鹿銜草20g，鳳尾草30g，敗醬草30g，白芍15g，枸杞12g，生地15g，玄參15g，玉竹10g，五味子10g，山藥20，女貞子12g，佛手10g。囑患者水煎溫服，一日二次，連續(xù)服用7天。

二診(2018年2月5日)：咽痛好轉(zhuǎn)，時(shí)腰酸。舌紅苔薄黃略膩，脈弦。隨意尿微量白蛋白定量30mg/L，尿白細(xì)胞(-)，原方去鳳尾草、加山茱萸10g。繼續(xù)疏風(fēng)解毒、利濕補(bǔ)腎，續(xù)服7天。

三診(2018年2月12日)：咽痛、腰酸均好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)基本正常。加地錦草30g繼續(xù)守方治療。

按語(yǔ)：陳主任認(rèn)為風(fēng)能鼓蕩，能起沉疴?！杜R證指南醫(yī)案》[7]也曾指出，“風(fēng)能流動(dòng)鼓蕩，其用屬陽(yáng)”，在外“鼓蕩五氣而傷人”，在內(nèi)“激揚(yáng)臟腑之風(fēng)而損身”，故“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”。肝臟在五行屬木，五氣屬風(fēng)，具有風(fēng)木之功，正如《素問(wèn)·水熱穴論》云：“春者，木始治，肝氣乃生”。故對(duì)于早期的糖尿病腎病患者，陳主任以清肝疏風(fēng)為主。黃連、一枝黃花歸肝、肺經(jīng)，能清熱解毒、疏散風(fēng)熱；蟬蛻善散肝經(jīng)風(fēng)熱；蠶繭殼息風(fēng)止痙；鹿銜草能祛風(fēng)除濕；敗醬草歸肝、胃、大腸經(jīng)，能清熱解毒；白芍、枸杞、生地、玄參、玉竹、五味子、山藥滋陰柔肝；佛手疏理肝氣。二診、三診時(shí)患者出現(xiàn)腰酸，繼守方加山茱萸、地錦草解毒利濕補(bǔ)腎，風(fēng)熱濕毒得解則邪去正安。

案例二：患者徐某，女，76歲。2018年2月12日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，反復(fù)水腫半年加重一周。

現(xiàn)病史：患者7年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)口渴、多飲等癥狀，多次檢查血糖升高，診斷為“2 型糖尿病”，曾服用二甲雙胍、拜糖平等藥物控制，期間未定期監(jiān)測(cè)血糖，飲食控制不佳。近半年口干、口渴癥狀加重，伴有反復(fù)雙下肢水腫，腰酸乏力，來(lái)我院內(nèi)分泌科就診，查空腹血糖：9.3mmol/L，尿素氮9.4mmol/L，肌酐106.8umol/L，尿酸388.9umol/L，隨意尿微量白蛋白150mg/L，加瑞格列奈片控制血糖。目前自覺(jué)頭暈?zāi)垦＃岱α?，口干，大便干結(jié)，尿少色黃。舌紅苔白膩，脈細(xì)弦。體格檢查：神清，面色萎黃，面頰潮紅，形體偏瘦，全身皮膚粘膜無(wú)黃染和瘀點(diǎn)瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大。兩肺呼吸音粗，無(wú)胸膜摩擦音。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心律齊，86次/分，雙下肢凹陷性中度浮腫。辨證屬脾虛濕阻，肝郁腎虛，治擬：健脾利濕，清肝益腎，祛瘀解毒。處方：金蟬花10g，牛蒡子30g，紫蘇10g，半夏10g，黃連6g，生地15g，山茱萸10g，制大黃15g， 車前子30g，金櫻子30g，芡實(shí)30g，蓮須10g，丹參30g，六月雪30g，川斷12g，杜仲12g，佛手10g。14帖。

二診(2018年3月5日)：水腫好轉(zhuǎn)，仍腰酸乏力，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。原方去車前子，加枸杞子15g?；颊咚[好轉(zhuǎn)，中病即止，故去車前子，繼以枸杞補(bǔ)腎養(yǎng)肝。

三診(2018年3月19日)：腰酸乏力略好轉(zhuǎn)，夜寐差，隨意尿微量白蛋白仍150mg/L，加生黃芪30g、米仁根30g健脾利濕。

按語(yǔ)：本案例為糖尿病腎病日久，肝脾腎俱虛，風(fēng)熱濕毒瘀阻。故陳主任治療此案例以清肝補(bǔ)腎健脾為主、祛濕化瘀為輔，基本方以地黃、山藥、山茱萸、川斷、杜仲補(bǔ)腎養(yǎng)陰；黃芪、米仁根健脾利濕；六月雪、黃連、金蟬花、牛蒡子等清熱疏肝；制大黃、 丹參、 車前子等活血利水。值得一提的是，陳主任善用金櫻子、芡實(shí)即水陸二仙丹。此方出自宋代《洪氏集驗(yàn)方》，水陸指兩藥生長(zhǎng)環(huán)境，芡實(shí)生長(zhǎng)在水中，金櫻子長(zhǎng)于山上，一在水而一在陸，仙謂本方之功效神奇。金櫻子味酸、澀，性平；歸腎、膀胱、大腸經(jīng)；能“固精秘氣，治夢(mèng)泄遺精，泄痢便數(shù)”(《本草備要》)。芡實(shí)味甘、澀，性平；歸脾、腎經(jīng)；能“止渴益腎，治小便失禁，遺精，白濁，帶下”(《本草綱目》)。二者相合，酸以收之，甘以緩之，酸甘化陰，養(yǎng)陰收澀，有益腎滋陰，收斂固攝之功。故用此方能起到調(diào)和肝脾腎之用。

糖尿病腎病是由于糖尿病患者肝絡(luò)不和，氣虛血瘀，風(fēng)熱毒邪，日久及脾, 濕濁內(nèi)停，耗傷腎陰而發(fā)病。所以陳伯平主任認(rèn)為臨證時(shí)當(dāng)視病情進(jìn)展的不同階段，病邪侵入的不同臟腑，患者本身的不同體質(zhì)來(lái)靈活地遣方用藥，除了重視健脾補(bǔ)腎，尤其注重從肝論治糖尿病腎病。