上海市北站醫(yī)院(上海，200070)

肺痿之名首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，是指肺葉枯萎不榮或痿弱無(wú)用，臨床以咳吐濁唾涎沫為癥狀，為肺臟的慢性虛損性疾患。西醫(yī)之“肺不張”，多屬中醫(yī)“肺痿”范疇，系由多種原因引起的肺組織萎陷或無(wú)氣，以致失去呼吸功能的病癥，為多種慢性肺系疾病后期發(fā)展而成。中醫(yī)認(rèn)為，肺痿病位主要在肺，與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)。唐·王燾《外臺(tái)秘要·肺痿門》提出炙甘草湯以治肺痿涎唾多。唐·孫思邈《千金要方·肺痿門》將肺痿分為熱在上焦和肺中虛冷，發(fā)病機(jī)理主要為熱在上焦，肺燥津傷；或肺氣虛寒，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎，治療上提出虛熱肺痿用麥門冬湯，虛寒肺痿用生姜甘草湯。現(xiàn)代臨床治療上，中醫(yī)證治需注意補(bǔ)氣、化痰及補(bǔ)陰等藥物搭配，藥性以溫、平為主，治療肺本臟，兼顧脾、胃調(diào)治[1]。治療方劑多用清金化痰湯[2，3]、麥門冬湯[4，5]。

陳熠辨治肺痿經(jīng)驗(yàn)

陳熠主任醫(yī)師是陳熠全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，祝氏內(nèi)科流派傳人，幼承庭訓(xùn)，師從名家，行醫(yī)數(shù)十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。陳師認(rèn)為，肺痿的形成由多種原因?qū)е路稳~枯萎，以虛熱為基本病機(jī)，往往因虛熱煎熬，常內(nèi)生痰濁或痰熱而表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之癥。治療上主張以清肺解郁法治療肺痿，即以清肺化痰，滋養(yǎng)肺陰為主，兼用調(diào)神解郁法。陳師認(rèn)為，疾病發(fā)生的關(guān)鍵在于“神不使”。神不僅是廣義上的人體生命活動(dòng)的體現(xiàn)，也是指狹義上心所主的神志，更是指人體內(nèi)各種抗病、防病和保持健康的能力的總稱[6]。神使則“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體表現(xiàn)為健康、良好的狀態(tài)；神不使則抵抗疾病的能力減弱，“邪之所湊，其氣必虛”?；颊咭颉吧癫皇埂保瑱C(jī)體抵抗力下降，氣機(jī)失調(diào)，難以祛毒，致臟腑功能失常，疾病叢生。故中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于通過(guò)藥物的配伍，調(diào)神解郁，發(fā)揮人體的自我修復(fù)功能，祛毒抗病，恢復(fù)健康。所以陳師在治肺痿時(shí)，在清肺化痰、滋陰養(yǎng)肺的同時(shí)，并用調(diào)神解郁法貫穿始終。

筆者有幸侍診師側(cè)，觀陳師用清肺解郁之法治療肺痿取得較好療效。

醫(yī)案舉隅

張某某，女，1950年出生。2018年2月1日以“咳嗽、咯痰近10天”為主訴就診。

既往史：患者因右肺癌于2014年9月9日在上海市胸科醫(yī)院行右肺下葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理提示：右肺下葉腺癌。術(shù)后未行放、化療，長(zhǎng)期于陳熠老師處中藥調(diào)治。

現(xiàn)病史：2018年1月下旬患者因感受風(fēng)寒，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、伴咽痛等癥狀，于1月24日至上海市胸科醫(yī)院行胸部CT檢查示：右肺術(shù)后改變，縱膈小淋巴結(jié)影；雙側(cè)胸膜輕度增厚，兩肺慢性炎癥，右肺野新發(fā)小片影。當(dāng)時(shí)西醫(yī)予西藥(具體藥物名稱不詳)治療后患者熱退。2月1日于陳師處就診，患者不發(fā)熱，仍有咳嗽、咳痰，痰色黃白相間，痰量較多，偶有噯氣，口干，胃納可，夜寐安，大便日行2～3次，質(zhì)可，舌紅少津，苔黃膩，脈細(xì)浮。陳師據(jù)脈癥診為咳嗽病，證屬肺虛衛(wèi)表不固，痰熱壅肺。治以益氣固表，止咳化痰。方擬：炙黃芪12g，白術(shù)9g，防風(fēng)6g，瓜蔞皮9g，象貝母9g，蘇子9g，苦杏仁(后下)9g，制川樸6g，炙甘草4.5g，制半夏9g，白茯苓12g，辛夷9g，牛蒡子6g，金銀花9g，連翹9g，魚腥草30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g。7帖。

2月8日復(fù)診?？人?、咳痰較前略好轉(zhuǎn)，繼予原方14帖治療，后隨證加減。4月25日患者于上海市胸科醫(yī)院例行復(fù)查胸部CT示：右肺術(shù)后改變，兩肺慢性炎癥，左肺舌段新發(fā)節(jié)段性不張實(shí)變，請(qǐng)抗炎后復(fù)查；縱膈小淋巴結(jié)影；雙側(cè)胸膜增厚，前片所示右肺野小片影區(qū)吸收。

5月10日患者就診。癥見咳嗽，咽中不爽，有痰不易咯出，胸悶氣短，無(wú)胸痛，手術(shù)刀口處少許不適、牽拉感，胃納可，二便尚調(diào)，夜寐安。舌紅苔薄，脈細(xì)促。陳師診為肺痿(肺不張)，證屬痰熱阻肺，肺失宣降，肺葉不張。治擬清肺止咳，調(diào)神解郁。方擬：瓜蔞皮9g，象貝母9g，蘇子9g，苦杏仁(后下)9g，制川樸6g，炙甘草4.5g，魚腥草30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，柴胡6g，赤芍6g，忍冬藤30g，連翹9g，白茯苓12g，白術(shù)9g，當(dāng)歸9g，桔梗6g，牛蒡子6g，制香附9g，夏枯草12g，玄參9g。14帖。

5月24日復(fù)診?；颊咧T癥緩解，續(xù)守原方治療。6月7日至10月11日，患者每?jī)芍軓?fù)診一次，期間時(shí)有咳嗽、咳痰，胸悶氣促，咽中痰多，咳痰不暢，痰色微黃或白，偶有外感，鼻熱涕多，口干咽痛，胃納可，大便日行2～3次，質(zhì)軟尚成形，夜寐安，舌淡苔薄，脈細(xì)。予原方合異功散(黨參12g，白術(shù)9g，白茯苓12g，陳皮4.5g，炙甘草4.5g)或玉屏風(fēng)散(炙黃芪12g，白術(shù)9g，防風(fēng)6g)隨證加減治療。10月16日患者于上海市胸科醫(yī)院復(fù)查胸部CT示：右肺術(shù)后改變，縱膈小淋巴結(jié)影；雙側(cè)胸膜輕度增厚，兩肺慢性炎癥，前片所示左肺舌段節(jié)段性不張實(shí)變基本復(fù)張。

討 論

該患者為肺癌術(shù)后，本屬正氣不足，肺系受損，復(fù)而感受外邪，氣機(jī)阻滯，上逆為咳；氣機(jī)不利，水飲內(nèi)停于肺，積液成痰；風(fēng)寒郁里化熱，故見痰色黃白相間；肺熱煎灼津液，則痰粘、不易咯出；舌紅、苔黃膩等均為肺熱壅盛、痰濁內(nèi)阻之相。外感早期，證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上需標(biāo)本兼治，以玉屏風(fēng)散益氣固表治本，銀翹散配伍半夏、蘇子、杏仁等疏風(fēng)清熱、化痰止咳治標(biāo)。

患者外感后期，疾病遷延發(fā)展，以致出現(xiàn)局部肺痿不張。治療上以瓜蔞皮、象貝母清熱化痰、利氣寬胸，厚樸、蘇子、苦杏仁下氣消痰、止咳平喘，桔梗、牛蒡子宣肺利咽、祛痰散結(jié)，魚腥草清熱解毒、抗菌消炎，忍冬藤、連翹清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，夏枯草、玄參清熱解毒、瀉火滋陰，諸藥配伍共奏清肺通絡(luò)、祛痰止咳之功。

陳師在清肺治療的同時(shí)，藥選柴胡疏肝解郁，赤芍涼血行瘀，當(dāng)歸活血化瘀，白術(shù)健脾燥濕，白茯苓健脾利水，香附疏肝解郁，炙甘草補(bǔ)脾和胃，取逍遙散方意，疏肝解郁、健脾養(yǎng)血、理氣寬中。

在清肺解郁治療的半年間 ，陳師交替配伍異功散或玉屏風(fēng)散，予黨參健脾益肺，白術(shù)健脾燥濕，白茯苓健脾利水，陳皮理氣健脾，炙甘草補(bǔ)脾和胃，炙黃芪益氣補(bǔ)中，防風(fēng)祛風(fēng)解表，從氣從血治療，或益氣補(bǔ)中、健脾理氣，或益氣固衛(wèi)、祛風(fēng)解表。

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。肺痿之咳吐痰涎，均與脾胃關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痿論篇》曰：“肺者，臟之長(zhǎng)也，為心之蓋也。有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰：五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也?！撗灾勿粽擢?dú)取陽(yáng)明，……陽(yáng)明者，五臟六腑之海?！边@段話不僅闡明了肺痿的發(fā)病機(jī)理，同時(shí)指出了治療重點(diǎn)在于“陽(yáng)明”。陳師所選諸藥中，黨參入脾、肺經(jīng)，炙黃芪入肺、脾經(jīng)，赤芍入肝、脾經(jīng)，當(dāng)歸入脾經(jīng)，白茯苓入脾、肺經(jīng)，白術(shù)入脾、胃經(jīng)，陳皮入肺、脾經(jīng)，炙甘草入脾、肺、胃經(jīng)，香附入肝、脾經(jīng)，諸藥均入胃經(jīng)、脾經(jīng)等多氣多血之經(jīng)脈，選藥亦體現(xiàn)“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”之法。

本例患者疾病之根本為肺癌術(shù)后，治療上仍需鞏固肺癌治療成果，選取夏枯草清熱解毒、消腫散結(jié)，牛蒡子疏散風(fēng)熱、解毒消腫，浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰，配合半枝蓮、白花蛇舌草等抗癌中草藥防止癌癥復(fù)發(fā)，保障患者的生活質(zhì)量。

陳師以此基本方治療6個(gè)月，不僅穩(wěn)定保障肺癌術(shù)后治療成果，而且明顯改善患者胸悶氣促等癥狀，通過(guò)影像學(xué)檢查證明治愈了肺部感染引起的肺痿。全方諸藥配伍為陳師清肺解郁法之體現(xiàn)。

肺癌術(shù)后，由于感染引起的局部肺組織不張，失去呼吸功能，造成患者胸悶、氣促，咳吐痰濁，較之一般肺痿更為棘手。然而，通過(guò)中醫(yī)藥的調(diào)治，清肺解郁，祛毒抗病，發(fā)揮機(jī)體自我修復(fù)功能，不僅控制病情、改善癥狀，還能使肺部組織不張實(shí)變復(fù)張，治愈肺痿，此實(shí)屬不易。