許建秦 焦振廉 郭 姣

陜西省中醫(yī)藥研究院(西安，710003)

《儒門事親》，金代張從正撰，金元時(shí)期攻下派代表性著作，以暢論“汗下吐賅盡治病詮”為主，內(nèi)容豐富，觀點(diǎn)獨(dú)特，論說新穎，名類矜奇，臨證以汗、下、吐為法，為當(dāng)時(shí)醫(yī)書中較為特殊之一種。其書關(guān)于濕熱的論述不多，但上承前代，下啟元明，有所創(chuàng)見，對(duì)后世濕熱病機(jī)證候及診治有一定影響，于現(xiàn)今臨床研究亦有一定參考價(jià)值。茲略述如下，以饗讀者。

“痹病濕熱為源，風(fēng)寒為兼”病機(jī)

《素問·痹論》述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”[1]，以風(fēng)、寒、濕三氣論，即今“風(fēng)寒濕痹”。又述“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝陽(yáng)遭陰，故為痹熱”[1]，即今“熱痹”。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也”[1]，濕邪在痹證病機(jī)中的作用被確認(rèn)。《儒門事親》提出“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”[2]22，“濕熱”與“風(fēng)寒”是引發(fā)痹癥的共同原因，而以“濕熱”為主，是其創(chuàng)見。至于“奈何治此者不問經(jīng)絡(luò)，不分臟腑，不辨表里，便作寒濕腳氣”[2]22，則系對(duì)一味拘泥“風(fēng)寒濕痹”者的批評(píng)。

“小兒傷乳濕化，濕熱相兼”病機(jī)

對(duì)兒科疾病，《儒門事親》提出“夫乳者，血從金化而大寒，小兒食之，肌肉充實(shí)，然其體為水，故傷乳過多，反從濕化，濕熱相兼，吐痢之病作矣”[2]31。緣乳汁“其體為水”，所以“傷乳過多，反從濕化”，進(jìn)而“濕熱相兼”，以致“吐痢之病作”。因“濕”緣于“乳，而“乳”不能不“濕”，于是提出“逐濕為之方者，故余嘗以牽牛、大黃、木通三味末之為丸，以治小兒諸病，皆效，蓋食乳小兒多濕熱相兼故也”[2]31。

“小兒掬水弄鈴，以散諸熱”治法

《顱囟經(jīng)》提出“凡孩子三歲已下，呼為純陽(yáng)”[3]?！度彘T事親》尊前人之說，認(rèn)為小兒多內(nèi)熱，稱“俚諺曰兒哭即兒歌，不哭不僂，此言雖鄙，切中其病，世俗豈知號(hào)哭者乃小兒所以泄氣之熱也”[2]31。《儒門事親》卷一載金哀宗正大三年(1226年)“群兒皆病泄瀉”[2]32，而“醫(yī)者不達(dá)濕熱之理，以溫燥行之，故皆死”[2]32，溫燥之品顯然無功。張從正向友人陳敬之授“養(yǎng)子之法”，即炎暑之時(shí)以盆盛水，置“雜戲之物”于中，“當(dāng)炎暑之時(shí)，令坐其旁，掬水弄鈴，以散諸熱”[2]31，應(yīng)基于小兒純陽(yáng)多熱的思考。其后以溫燥行之者皆死，而“唯陳敬之不與藥，用余之言，病兒獨(dú)存”[2]32?！度彘T事親》尚奇異，立法用藥多與常規(guī)不同，“掬水弄鈴，以散諸熱”應(yīng)屬此類，但其去“濕熱”的指向是明確的。

“濕熱生蟲”病機(jī)

《素問·咳論》述“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲出”[1]，《靈樞·五癃津液別》述“中熱則胃中消谷，消谷則蟲上下作”[4]，《諸病源候論》卷十八有“九蟲病諸候”，論伏蟲、蛔蟲、白蟲、肉蟲、肺蟲、胃蟲、弱蟲、赤蟲、蟯蟲。又有“三蟲候”，論長(zhǎng)蟲、赤蟲、蟯蟲。又有蛔蟲候、寸白蟲候、蟯蟲候，各論其蟲。其書關(guān)于蟲病病因病機(jī)，多主“腑臟虛弱而動(dòng)，或因食甘肥而動(dòng)”[5]，也提及了飲白酒、以桑枝貫牛肉炙食、食生栗等因素。在今天，過食甘肥以及過量飲酒和炙烤肉食，都被認(rèn)為是釀成濕熱的因素。《備急千金要方》述伏蟲、蛔蟲、白蟲、肉蟲、肺蟲、胃蟲、弱蟲、赤蟲、蟯蟲九蟲，載治小兒蛔蟲方用“楝木削上蒼皮，以水煮取汁，飲之”[6]，治寸白蟲方用“東行石榴根一把，水一升煮取三合，分服”[6]等，但關(guān)于蟲疾的發(fā)病及病機(jī)的論述則尚屬籠統(tǒng)?！度彘T事親》認(rèn)為“木火屬春夏，濕土屬季夏，水從土化，故多蟲……熱則蟲生，寒則不生，理故然也”[2]61，于是提出“巢氏之衍九蟲三詳矣，然蟲之變不可勝窮，要之皆以濕熱為主”[2]59，明確提出“濕熱”是導(dǎo)致蟲疾的主要病因。

“濕熱黃疸”病機(jī)

《素問·六元正紀(jì)大論》述“四之氣，溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為胕腫”[1]，屬外感濕熱而致黃疸?！鹅`樞》屢言濕氣、清濕、寒濕、氣濕等，但未見“濕熱”二字。關(guān)于黃疸，《靈樞》中見于“是主脾所生病者”[4]，也見于“是主腎所生病者”[4]，后者所列屬熱者尤多，加之脾主土而腎主水，其與“濕熱”的關(guān)聯(lián)隱約可見?！秱摗放c“濕”相關(guān)的表達(dá)有風(fēng)濕相搏、寒濕在里，《金匱要略》則有濕傷于下、濕流關(guān)節(jié)、寒濕相得、濕痹、濕家、風(fēng)濕相搏、濕氣、風(fēng)濕、頭中寒濕等，但二書皆不見“濕熱”二字。在以兩部《千金》為代表的唐代醫(yī)書中，《備急千金要方》中濕熱僅僅兩見，其一述“若暑月久坐久立濕地者，則濕熱之氣蒸人經(jīng)絡(luò)，病發(fā)必?zé)幔闹嵬礋灐盵6]，類似外感濕熱熏蒸的病機(jī)，未涉及黃疸。其二述“凡女子十四已上則有月事，月事來日，得風(fēng)冷濕熱四時(shí)之病相協(xié)者，皆自說之”[6]，未涉及濕熱病機(jī)的描述。《千金翼方》中“濕熱”二字僅見于卷二十四的濕熱瘡篇，該篇載方34首，其中有關(guān)濕熱的4首。于此可知當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)“濕熱”關(guān)注較少。濕熱與黃疸的關(guān)系在宋代逐漸受到重視?！妒?jì)總錄》卷六十提出“此由酒食過度，脾胃有熱，復(fù)為風(fēng)濕所搏，瘀結(jié)不散，熱氣郁蒸，故發(fā)是疾”[7]，“酒食過度，脾胃有熱”病屬內(nèi)傷，而“風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸”因于外感，則“濕熱”之外感與內(nèi)傷尚屬交結(jié)。其書又提出“若面色微黃，身體或青赤黑色皆見者，與純熱之證不同，當(dāng)于濕家求之”[7]，“與純熱之證不同”，則可知黃疸“濕熱交結(jié)”的病機(jī)開始受到關(guān)注?！度彘T事親》則明確指出“蓋脾疸之證，濕熱與宿谷相搏故也，俗謂之金勞黃”[2]92，以黃連散“治黃疸，大小便秘澀壅熱”[2]172，并強(qiáng)調(diào)“治水腫不利小便，非其法也，故《內(nèi)經(jīng)》云濕氣在上，以苦吐之，濕氣在下，以苦瀉之”[2]172，是對(duì)內(nèi)傷“濕熱黃疸”病機(jī)和治法的較早表述。

現(xiàn)代研究表明，“金元時(shí)期的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，使黃疸的治法變得更為豐富”[8]，“南宋金元時(shí)代是‘濕熱’病機(jī)及證候研究有所拓展并廣泛用于指導(dǎo)臨床的時(shí)期”[9]。

關(guān)于“濕熱門”篇

《儒門事親》卷十一有“濕熱門”一篇，但文中并無“濕熱”二字，所論以霍亂為主。開篇稱“凡吐嘔而瀉，病名曰何也？《內(nèi)經(jīng)·熱論》云此乃轉(zhuǎn)筋霍亂之證也。何氣使然？此乃邪氣在于中焦，使陰陽(yáng)二氣不能升降，其證心痛而吐，吐則先腹痛而瀉，心腹俱痛則吐瀉并作，使致?lián)]霍之間自然撩亂”[2]125，發(fā)端于《靈樞·經(jīng)脈》“厥氣上逆則霍亂，實(shí)則腸中切痛”[4]語及《靈樞·五亂》“亂于腸胃，則為霍亂”[4]語?！度彘T事親》卷一有“霍亂吐瀉死生如反掌說”，稱“風(fēng)者風(fēng)木也，內(nèi)應(yīng)足厥陰肝木；濕者雨化也，內(nèi)應(yīng)于足太陰脾土；暍者火熱也，內(nèi)應(yīng)于手少陰心火。此風(fēng)、濕、暍三氣之所生也”[2]29，可知霍亂的病機(jī)關(guān)鍵為“風(fēng)、濕、熱”三邪交結(jié)為患。清代薛生白《濕熱病篇》稱“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中”[10]，進(jìn)一步肯定霍亂的病機(jī)關(guān)鍵為“濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧”。

在“濕熱門”中，《儒門事親》將“大人小兒暴注水瀉不止”歸于“火運(yùn)太過之病也，火主暴速故也”[2]125，文中無“濕熱”二字，病機(jī)則屬濕熱無疑。至明代王綸《明醫(yī)雜著》，則明言“若夏秋之間，濕熱大行，暴注水瀉，加黃連、蒼術(shù)、澤瀉各一錢，升麻、木通各五分”[11]。

關(guān)于“濕熱”治法

前述“濕熱門”中提出濕熱治法“宜分陰陽(yáng)，利水道，乃為治法之妙也”[2]125，所列方藥有甘露飲子。按甘露飲子《儒門事親》唯此一見，且無組成用法。明末秦景明《癥因脈治》卷三提出“濕火三消之癥”[12]，以濕熱傷肺為上消癥，濕熱傷胃為中消癥，濕熱傷于小腸膀胱為下消癥，“濕熱”成為消渴病三消全程的核心病機(jī)，其用于治療濕熱傷肺之上消癥的清肺飲，即是甘露飲子。

關(guān)于濕熱，《儒門事親》提出“逐濕”法?！度彘T事親》卷一述“然有逐濕為之方者，故余嘗以牽牛、大黃、木通三味末之為丸，以治小兒諸病，皆效，蓋食乳小兒多濕熱相兼故也”[2]31，“牽牛、大黃、木通三味末之為丸”，即《儒門事親》卷十二所載牛黃通膈丸，“逐濕”即以攻逐之劑祛濕邪，因而《儒門事親》說“蓋乳食便屬水，甚則成濕，以治濕法治之，用燥熱之藥非也”[2]132。與濕熱有關(guān)的方藥尚有導(dǎo)水丸，屬下劑，用大黃、黃芩、滑石、黑牽牛四味，另注云“加甘遂一兩，去濕熱腰痛，泄水濕腫滿，久雨則加”[2]134。《儒門事親》卷十三所載《劉河間先生三消論》中有人參白術(shù)湯，為消渴病胃膈癉熱、風(fēng)熱燥郁而設(shè)，方中“或停積而濕熱內(nèi)甚，不能傳化者，變水腫腹脹也”[2]149為病證表述，方末“或濕熱內(nèi)甚自利者，去大黃、芒硝”[2]150為方藥用法，應(yīng)是消渴病濕熱病機(jī)的較早表達(dá)。人參白術(shù)湯下有人參散，雖以人參名方，就其組成的石膏、寒水石、滑石、甘草、人參五藥而言，應(yīng)以清熱祛濕為主，所治則除身熱頭痛等外，尚有“濕熱瀉痢”[2]150一條。

關(guān)于“濕熱”病例

《儒門事親》卷六、七、八分別為“十形三療”之一、二、三，所載為經(jīng)治醫(yī)案。“十形”依次為風(fēng)形、暑形、火形、濕形、燥形、寒形、內(nèi)傷形、外傷形、內(nèi)積形、外積形，凡139條，每條少則一案，多則數(shù)案，屬“濕形”的自第68條至第88條，凡31案，其中明確為濕熱致病的有“趙君玉病發(fā)遍身黃”案，趙君玉受學(xué)于張從正，遂“取三花神祐丸八十粒服之，不動(dòng)”[2]92。按三花神祐丸出《宣明論方》卷八，“治中滿腹脹，喘嗽淋閉，一切水濕腫滿，濕熱腸垢沉積……并男子?jì)D人傷寒濕熱”[13]，“濕熱”原在主治范疇之中。方屬峻劑而“不動(dòng)”，可見病重藥輕，究其原由為濕熱壅盛，于是改用舟車丸、浚川散作劑，結(jié)果“大下一斗，糞多結(jié)者，一夕黃退”[2]93。此為“下劑”?！皾裥巍庇州d“一男子作贅，偶病疸”[2]92案，張從正用涌劑及下法治愈，其病則“脾疸之證，濕熱與宿谷相搏故也”[2]92?？芍度彘T事親》主汗下吐三法，多用峻劑，于濕熱亦不例外。

關(guān)于“濕熱”方藥

《儒門事親》所載專用于濕熱的方藥不多，有些屬于“兼治”，即所治病證眾多，濕熱屬其一種。卷一述“傷乳過多，反從濕化，濕熱相兼，吐痢之病作矣……劉河間先生以通圣、涼膈、神芎、益元治之”[2]31，“通圣”即防風(fēng)通圣散，“涼膈”即涼膈散，“神芎”即神芎丸，“益元”即益元散。卷六有治“安喜趙君玉為省掾日，病發(fā)遍身黃”案，先“取三花神祐丸八十粒服之，不動(dòng)，君玉乃悟曰：予之濕熱盛矣，此藥尚不動(dòng)。以舟車丸、浚川散作劑，大下一斗，糞多結(jié)者，一夕黃退”[2]92- 93，所涉有三花神祐丸、舟車丸、浚川散。卷十二有導(dǎo)水丸，用大黃、黃芩、滑石、黑牽牛四味，“加甘遂一兩，去濕熱腰痛，泄水濕腫滿”[2]134。卷十二有牛黃通膈丸，用黑牽牛、大黃、木通三味，用法見卷一“過愛小兒反害小兒說九”，稱“然有逐濕為之方者，故余嘗以牽牛、大黃、木通三味末之為丸，以治小兒諸病，皆效，蓋食乳小兒多濕熱相兼故也”[2]31，則其方用于濕熱證候無疑。卷十三有人參白術(shù)湯，用人參、白術(shù)、澤瀉、茯苓、藿香、滑石等十八味，主治較廣，其中有“或停積而濕熱內(nèi)甚，不能傳化者”[2]149一條，并述及“或濕熱內(nèi)甚自利者，去大黃、芒硝”[2]150。卷十三有人參散，用石膏、寒水石、滑石、甘草、人參五味，主治亦廣，其中有“或濕熱瀉痢”[2]150一條。綜合而言，《儒門事親》中與“濕熱”有關(guān)的方藥多從汗下吐法入手，雖與現(xiàn)今清熱祛濕之法大不相同，但仍有可為臨床借鑒者。

關(guān)于“消渴”與“濕熱”

關(guān)于消渴，《儒門事親》認(rèn)為“《素問》有消癉、消中、消渴、風(fēng)消、膈消、肺消之說，消之證不同，歸之火則一也”[2]58，由此提出“三消之說當(dāng)從火斷”[2]58，并強(qiáng)調(diào)“五行之中，惟火能焚物，六氣之中，惟火能消物……不得其平，則燔灼臟腑而津液竭焉”[2]58的病機(jī)觀點(diǎn)?！度彘T事親》將消渴分為“消癉者眾消之總名，消中者善饑之通稱，消渴者善飲之同謂”[2]58的同時(shí)，還提出了“腸胃燥熱怫郁使之然也”[2]147的實(shí)熱證候和“消渴數(shù)飲而小便多者，止是三焦燥熱怫郁而氣衰也”[2]147的虛實(shí)夾雜證候，未見濕熱與消渴關(guān)聯(lián)的表述。但需要注意的是，《儒門事親》卷十三有“因肥甘石藥而渴”[2]147一條?！胺矢省迸c“石藥”原本不同，前者指膏粱厚味，后者則指鐘乳石等，魏晉以至唐以下多有服食以冀延年者。若僅以“肥甘”論，《素問·奇病論》已有“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”[1]的論述，《抱樸子·微旨》亦稱“知飲食過度之畜疾病，而不能節(jié)肥甘于其口也”[14]?！胺矢省奔础案拭蓝喾省?，“甘美”則引動(dòng)食欲而不能節(jié)制，“多肥”則滋膩難化而阻滯氣機(jī)，氣有余便是火，于是釀生濕熱，乃至“其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。

近年來有關(guān)濕熱證、濕熱體質(zhì)與“消渴”的關(guān)系論述較多。中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》提出消渴病因有“飲食不節(jié)，積熱傷津，嗜食醇酒厚味、辛辣刺激食物，過食肥甘”等[15]，新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》則將“長(zhǎng)期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥”列為消渴病因[16]，“肥甘厚味”更由于滋膩難化、醞釀生熱而成為糖尿病濕熱病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。李娟等認(rèn)為“消渴病濕熱證多因外受濕熱之邪，內(nèi)因飲食情志等損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，外濕與內(nèi)濕相結(jié)，氤氳不化，濕郁化熱，濕熱交阻，彌漫三焦，其病纏綿”[17]，主要強(qiáng)調(diào)濕熱與消渴發(fā)病的關(guān)聯(lián)。韋蘭香等提出“濕熱體質(zhì)在很大程度上影響著某些疾病的易患性和疾病演變的傾向性，如糖尿病、高脂血癥、高血壓病，同時(shí)濕熱體質(zhì)也決定著疾病的證候類型——濕熱證”[18]，則指出包括糖尿病、高脂血癥、高血壓病在內(nèi)的一些慢性疾病的易患性及演變傾向性與濕熱體質(zhì)有關(guān)。據(jù)此，《儒門事親》提出“因肥甘石藥而渴”，雖未能具體闡述，卻與現(xiàn)代消渴病濕熱病機(jī)的有一脈相承的關(guān)聯(lián)。

結(jié) 語

《儒門事親》暢論“汗下吐賅盡治病詮”，關(guān)于濕熱的論述不多，但上承前代，下啟元明，有所創(chuàng)見。在病因方面提出痹病有“濕熱為源，風(fēng)寒為兼”病機(jī)，小兒傷乳有“傷乳濕化，濕熱相兼”病機(jī)，蟲病則“蟲之變不可勝窮，要之皆以濕熱為主”，黃疸則“蓋脾疸之證，濕熱與宿谷相搏故也”。關(guān)于濕熱的治療，《儒門事親》提出“逐濕”之法，強(qiáng)調(diào)濕熱“宜分陰陽(yáng)，利水道，乃為治法之妙也”。為消渴病胃膈癉熱而設(shè)的人參白術(shù)湯用于“停積而濕熱內(nèi)甚”和“濕熱內(nèi)甚自利”，可為消渴病濕熱病機(jī)的較早表達(dá)。在“三消之說當(dāng)從火斷”的前提下，其消渴“因肥甘石藥而渴”的觀點(diǎn)與現(xiàn)代消渴病濕熱病機(jī)有一脈相承的關(guān)聯(lián),對(duì)后世消渴濕熱病機(jī)理論的成熟有一定啟發(fā)作用。