周潤(rùn)津 林興棟

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510405

頑固性失眠是指長(zhǎng)期持久的難以入睡，頻繁或持久的覺(jué)醒、早醒，持續(xù)3周以上，且單一藥物治療效果不明顯的睡眠障礙，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。筆者導(dǎo)師林興棟教授善用經(jīng)方辨治失眠癥，效果滿意。現(xiàn)擇其運(yùn)用烏梅丸治療頑固性失眠典型病案如下，并闡釋其證治機(jī)理。

方某，男，54歲。主訴：入睡困難2年余，于2018年8月26日初診?；颊?年前因工作不順等原因開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難，間斷服助眠藥（思諾思），伴夜夢(mèng)多，常于凌晨2～3點(diǎn)醒來(lái)，醒后難入睡，自覺(jué)肢體乏力，咽干口苦，白天精神困倦，注意力難集中，影響工作，遂于我院門(mén)診就診。進(jìn)一步問(wèn)診，知患者平日感頭部脹悶、咽部干癢不適，四肢畏寒（過(guò)肘膝部），腰部酸軟感，納差，大便稀，不成形，1～2次/天，舌黯、苔白偏干，脈弦細(xì)。查體：雙眼結(jié)膜充血，咽部扁桃體Ⅰ度腫大，輕度充血，淋巴濾泡增多。既往史：高尿酸血癥、腰椎間盤(pán)突出。中醫(yī)辨證：厥陰證（上熱下寒）。處方：烏梅、白芍、天冬、首烏藤各30g，鹽牛膝、酒萸肉各20g，川芎、太子參、醋香附、酸棗仁各15g，淡附片（先煎）、桂枝、干姜、黃芩、炙甘草各10g，黃連5g，細(xì)辛（先煎）、肉桂（沖服）各3g。8劑，日1劑，水煎服，服藥期間禁食生冷、油膩之品。同時(shí)囑患者嘗試停用助眠藥，若難以入睡可酌情服用。二診：患者怕冷感較前改善，但入睡困難感仍在，于原方加入北沙參30g以補(bǔ)益肝陰。5劑。三診，訴癥狀緩解明顯，睡眠時(shí)間每日可有5～6小時(shí)，中間仍會(huì)醒來(lái)，醒后可再入睡2個(gè)小時(shí)，大便偏軟，成形，腰部酸軟感仍在，舌脈同上，查體：扁桃體現(xiàn)無(wú)腫大，濾泡較前減少。于原方加補(bǔ)骨脂10g，繼服2周。四診：患者已基本停用安眠藥，每日基本能保證6～7小時(shí)睡眠，時(shí)咽干無(wú)口苦，四肢畏寒感明顯減輕，大便日1次，成形。現(xiàn)遺留腰部酸軟感，囑其針灸推拿門(mén)診治療腰椎間盤(pán)突出癥，加服金匱腎氣丸。2019年1月電話隨訪，患者訴睡眠改善明顯，癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：烏梅丸作為治療厥陰病本證的代表方，基本確定病位在足厥陰肝，屬上熱下寒證；因足厥陰肝經(jīng)主藏血，寄相火，主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，其性體陰用陽(yáng)，若肝陰血不足，則心神失養(yǎng)，故見(jiàn)入睡困難、夜夢(mèng)多等癥。由于病情日久不愈，患者多有焦慮情緒，長(zhǎng)期睡眠不滿足感進(jìn)一步加重焦慮狀態(tài)，若氣郁化火，可見(jiàn)上熱表現(xiàn)。此外，厥陰經(jīng)經(jīng)氣旺于丑時(shí)，故部分患者往往于凌晨2～3點(diǎn)易醒。林師用烏梅丸湯劑溫下清上，并加用首烏藤、酸棗仁寧心安神；香附疏解三焦氣機(jī)；炙甘草調(diào)和諸藥。從而達(dá)到補(bǔ)益陰陽(yáng)、調(diào)和寒熱作用。臨證時(shí)使用烏梅丸可以抓住3點(diǎn)進(jìn)行辨證：①易醒時(shí)間多在凌晨2到3點(diǎn)；②患者平素易上火（如口腔潰瘍、咽痛等），兼見(jiàn)畏寒肢冷；③大便不調(diào)，以便稀多見(jiàn)。