鄭玉玲, 陳麗

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

1 引言

婦科腫瘤是嚴重危害婦女健康的疾病.我國采取一些措施,如廣泛開展普查普治,雖然起到一些成效,但未能從根本上遏制婦科腫瘤的發(fā)病率和年輕化趨勢.子宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌占據婦科惡性腫瘤的前三位.目前西醫(yī)治療婦科腫瘤仍是以手術、放療和化療為主.雖然這些治療方法療效確切,但其不良反應可嚴重影響患者生活質量.減輕婦科腫瘤治療后的不良反應,提高患者生存質量和延長生存期,是腫瘤工作者亟需研究和探索的問題.近幾年,筆者在臨證中采用溫腎化氣,助陽利水的治法,選用濟生腎氣丸加減治療婦科腫瘤手術或放療后引起下肢水腫,收到較好的療效.

2 病例簡介

2.1 例1

患者王某,女,46歲,農民.2016年6月確診為宮頸癌,病理提示宮頸鱗癌,局限于宮頸.遂于某省級醫(yī)院手術切除.術后化療6周期,放療20次.放療結束后3個月出現會陰部和下肢水腫,以右側下肢為重.服用呋塞米片利尿未能改善水腫情況.2017年7月25日初診.患者自述腰部酸沉,會陰部水腫,下肢腫脹以右下肢為重,并逐漸加重.晨起四肢關節(jié)腫脹疼痛,眠差,多夢.查體可見前陰部皮膚顏色晦暗,局部腫脹;下肢水腫,尤其是右下肢腫甚,明顯較左下肢為重,為非凹陷性水腫.舌質淡胖,苔白,脈沉細.

中醫(yī)診斷:水腫病,腎陽不足,水濕內停證;西醫(yī)診斷:宮頸癌綜合治療后(Ⅰ期).因手術傷及經絡,加之放療,邪毒入侵傷腎,致腎氣不足,陽不化氣,濕聚水停,故見下肢水腫;寒水聚于局部,故見關節(jié)腫脹;有形之邪停滯,不通則痛,見局部疼痛;舌質淡胖,苔白,脈沉細為陽氣不足,寒水停聚之征.

處方用濟生腎氣丸加減,方藥組成:附子6 g,桂枝6 g,熟地黃15 g,淮山藥30 g,山萸肉15 g,丹皮3 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,川牛膝15 g,車前子12 g,黃芪12 g,雞血藤30 g,地龍9 g,夏枯草15 g,木瓜15 g,浙貝母30 g.7劑,每日一劑,頭煎二煎共取中藥汁400毫升,分兩次服藥,每次服200毫升.上午10點服藥,下午4點服藥.

2017年8月1日二診:上方服用7劑,自覺下肢腫脹感明顯減輕,走路感到輕快.四肢腫脹也有緩解,患者情緒得到改善.效不更方,繼服上方30劑,方法同前.2017年9月5日三診:上方已經服用37劑.自述會陰部和下肢腫明脹顯減輕,右下肢腿圍縮小.查體可見會陰部和下肢腫脹明顯減輕,皮膚顏色由紫暗轉為淡紅.舌質淡紅,苔白,脈沉.仍采用濟生腎氣丸為主加減,具體方藥如下:上方加當歸15 g,繼服30劑,煎服法同上.

按語:患者化療傷及腎陽,腎主水,腎陽虛弱,氣化失常,水液代謝失調,留于局部,發(fā)為水腫.陽主煦之,腎陽乃全身陽氣之根,陽氣不足,無以溫煦,故見下肢不溫,顏色紫暗.辨證為腎陽不足,水寒內聚,治以溫陽助腎,化氣行水,即"益火之源,以消陰翳".方中附子,桂枝,山萸肉溫補腎陽,熟地滋補腎陰,乃陰中求陽,茯苓、澤瀉、車前子利水,牛膝引藥下行.加用黃芪補氣利水,地龍通經利水,加用木瓜增強通經活絡作用,以助利水藥物.連續(xù)服用1月余,水腫明顯改善,加用當歸活血通利.丹皮和山萸肉相配,山萸肉酸溫,入肝腎經,丹皮入肝經,制約山萸肉的溫性.夏枯草、浙貝母化痰散結,針對腫瘤起治療作用.地龍、雞血藤通絡活血,輔助起到溫陽利水之功.

2.2 例2

李某,女,57歲,農民.2015年5月因陰道出血行宮腔鏡檢查,病理提示為子宮內膜癌,侵犯至肌層,淋巴結1/12,即行手術治療,術后病理確診子宮內膜癌,術后化療2次,放療26次.放療后2個月逐漸出現會陰部和下肢水腫,KPS評分為40分.2017年8月15日初診時患者由家屬扶入門診,自述會陰部腫脹,雙下肢水腫,雙下肢關節(jié)屈伸不利,睡眠較差,飲食尚可,二便正常.查體:會陰部腫脹,雙下肢凹陷性水腫,舌質淡白,舌苔稍厚,脈象沉細.

中醫(yī)診斷:水腫病,脾腎陽虛證;西醫(yī)診斷:子宮內膜癌綜合治療后(Ⅲ期).因手術、放療傷及脾腎,陽不化氣,無以運化水濕,水濕壅盛,故見下肢水腫,舌質淡白,苔厚,脈沉細均為水濕內停之像.

方用濟生腎氣丸加減:制附子6 g,桂枝9 g,熟地黃15 g,山藥30 g,酒萸肉10 g,牡丹皮6 g,澤瀉15 g,茯苓15 g,川牛膝10 g,鹽車前子15 g,雞血藤15,海風藤10 g,絡石藤10 g.15劑,每日一劑,頭煎二煎共取中藥汁400毫升,分兩次服藥,每次服200毫升.

2017年8月29日二診:上方服用14劑后,患者自述陰部和雙下肢水腫明顯改善,關節(jié)屈伸不利也有好轉.不用他人攙扶,自行走路,精神明顯好轉.上方加黃芪15 g,當歸30 g.30劑,煎服法同上.2017年10月3日三診:上方服用45劑后,自覺下肢水腫進一步減輕,走路輕快很多,KPS評分上升至70分.精神飲食如常.

按語:這兩例患者均為手術放化療后損傷腎中陽氣,氣的推動力、溫煦力下降,故見水液停于局部,局部皮膚不溫,應用濟生腎氣丸溫陽化氣,利水通絡,加用通經活絡藥物應用效果滿意.

3 討論

婦科腫瘤術后、放療后出現下肢水腫主要是由于手術清掃盆腔淋巴結及放療損傷導致的淋巴回流障礙,尤其是腹股溝、盆腔淋巴結清掃術后,下肢淋巴水腫的發(fā)生機率較多.手術與放療結合導致肢體淋巴水腫的發(fā)生較單純手術或單純放療更為普遍,且水腫出現早,現代醫(yī)學缺乏療效確切的治療手段及藥物.

中醫(yī)把其歸屬于"水腫"范疇.這類患者水腫的特點主要是腰以下腫甚.腰部以下,屬腎所主,胞宮所系.手術損及胞宮,毀及經絡,加之放療毒邪相加傷及腎臟.致腎虛主水的功能受到影響,水液氣化運行失常,水濕壅聚出現腰以下腫,尤其是會陰部和下肢腫甚.濟生腎氣丸出自宋.嚴用和《濟生方》,是在金匱腎氣丸的基礎上,加牛膝、車前子而成.該方主要用于治療腎虛引起的水腫,腰膝酸重,小便不利等癥.全方在金匱腎氣丸基礎上,除保留了溫腎助陽作用外,加用牛膝,車前子,增加利水功效,尤其是牛膝可引水下行,專治下焦及下肢水腫.張景岳對此方有精辟的論述:"地黃、山藥、丹皮,以養(yǎng)陰中之真水;山茱肉、肉桂、附子化陰中之陽氣;茯苓、澤瀉、車前子、牛膝以利陰中之滯.能使氣化于精,即所以治肺也;補火生土,即所以治脾也;壯水利竅,即所以治腎也.水腫乃肺脾腎三臟之病.此方所以治其本."《珍珠囊》也記載:"熟地黃補腎,屬腎經,非熟地黃不能除,乃通腎要藥."凡真陰不足,均可用之.附子性大熱,具有回陽救逆,補火助陽,散寒止痛之功.《湯液本草》記載:"附子,入手少陽三焦經、命門之劑……為陽中之陽,故行而不止."《丹溪心法》記載:"附子之性走而不守,但取其健悍走下之性,以行地黃之滯,可致遠爾".附子、地黃二藥為君,共補腎中陽氣,以利水濕,目的在于"益火之源,以消陰翳".桂枝甘、辛,長于溫經通脈,助陽化氣,增加附子、地黃化氣行水之功.山藥性平,平補肺脾腎,山茱萸補益肝腎,二者滋補腎中之陰;方中澤瀉、茯苓利水滲濕,牡丹皮清瀉肝火,與溫補腎陽藥物相配伍,意在補中寓瀉,使補而不膩.川牛膝、車前子意在加強下焦利水之功.濟生腎氣丸在現代醫(yī)學中應用不僅局限于癌癥所致各類水腫,其應用范圍不斷擴大.田利軍等[1]運用濟生腎氣丸加減治療特發(fā)性水腫,結果50例病例中,痊愈31例,有效16例,無效3例,總有效率94%.王尊狀[2]在臨床應用中運用濟生腎氣丸加減治療脾腎陽虛,水濕內停型更年期水腫,隨訪1年未再復發(fā).張超等[3]在臨床通過應用濟生腎氣丸和真武湯加減治療脾腎陽虛型慢性腎衰,提示比單純應用西藥在提高CRF,降低24 h蛋白尿中均有明顯優(yōu)勢.

現代藥理學研究均證實濟生腎氣丸的組成藥物中大多具有抗腫瘤、抗炎、利尿及調節(jié)免疫的作用.唐梅等[4]對附子的化學成分研究結果顯示附子具有鎮(zhèn)痛抗炎、抗腫瘤和免疫調節(jié)作用.鄧曉紅等[5]通過文獻研究發(fā)現附子通過影響β腎上腺素能受體發(fā)揮其抗腫瘤、抗炎等作用.梁璐[6]通過分析桂枝藥理作用,指出其主要用于利水及通絡.王芳等[7]研究車前子具有抗腫瘤、免疫調節(jié)作用,并通過利尿具有降壓效果.刁鐵成[8]通過分析茯苓的藥理得出茯苓具有免疫調節(jié),利尿抗腫瘤作用.邢增智等[9]對澤瀉的研究顯示其具有利尿、抗腫瘤作用.

傳統(tǒng)中醫(yī)及現代藥理學研究均證實濟生腎氣丸針對腎陽虛所致下肢水腫具有良好的臨床效果.筆者運用濟生腎氣丸針對婦科腫瘤患者經手術或放化療后致下肢水腫進行治療在臨床上取得滿意療效,建議在今后的臨床實踐中,以中醫(yī)辨證理論為指導,根據具體情況加減應用.