徐廣鑫,莫 睿,沈 會,高奎亮

(1.遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院,遼寧 大連 116013;2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,遼寧 大連 116011;3.山東省青島市市立醫(yī)院,山東 青島 266011）

痤瘡又名粉刺,臨床以年輕女性多見,是一種慢性炎癥性皮膚病,病程較長,易反復發(fā)作,對人們的外觀和心理產(chǎn)生不良影響。痤瘡多發(fā)生在面部、胸背部等皮脂溢出部位,常表現(xiàn)為黑白粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、瘢痕[1]?，F(xiàn)代研究表明,痤瘡的發(fā)生與遺傳因素、皮脂過多分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥及免疫反應等有關[2]。西醫(yī)治療本病用藥針對性強,雖取得一定成效,但其不良反應多,復發(fā)率較高,治愈率低。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為原則,針對不同個體發(fā)揮同病異治的優(yōu)勢,且不良反應小,成為治療本病的特色。

李吉彥是遼寧省首批名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師,遼寧省名中醫(yī),師承于全國名中醫(yī)白長川教授。李吉彥老師從事中醫(yī)臨床工作30多年,博采眾長,對各類疑難雜病積累了豐富的診治經(jīng)驗,尤對痤瘡的診療有獨特的見解和用藥特色,并取得了良好的臨床療效。李吉彥老師認為痤瘡的發(fā)生與肺、肝、脾三臟最為相關,現(xiàn)將其論治痤瘡的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

古今醫(yī)家對痤瘡有較全面的認識,但在中醫(yī)古籍中并沒有痤瘡病名,根據(jù)其臨床癥狀總屬“痤疿”“面皰”“面皶皰”“面皰瘡”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到本病的病機,如“勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤”“汗出見濕,乃生痤痱”。本病為汗出遇風、寒濕聚凝結(jié)而成?！锻饪拼蟪伞し物L酒刺》云:“肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！薄度f病回春》云:“肺風粉刺,上焦火熱也?！闭J為本病為風熱襲肺,喜攝辛辣之品,或平素血熱導致肺經(jīng)內(nèi)生郁熱,從而發(fā)為痤瘡?！锻饪普凇吩?“蓋瘡全賴脾土,調(diào)理必要端詳?！北砻黟畀徟c脾的關系,脾胃為氣血生化之源,脾失健運,氣血不充,衛(wèi)外失司,痰濕凝聚,而發(fā)為痤瘡?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸痛癢瘡,皆屬于心?！笨梢婐畀彽陌l(fā)生與心有關,心主血脈,心血瘀阻,營衛(wèi)不和,痤瘡乃生?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗,亦從不同角度論述了其病因病機。英孝等[3]認為,痤瘡的發(fā)生與濕熱體質(zhì)相關,濕熱郁伏為導致本病的病機關鍵。丁旭等[4]拓展了“郁乃痤”的理論,認為陽郁是痤瘡發(fā)病關鍵;同時,也存在陽氣耗傷的陰證、寒證的情況。羅瑞靜等[5]認為,腎陰不足,脾失運化,脾腎同病是痤瘡的關鍵病機。李小娟教授認為,痤瘡的發(fā)生與濕、熱、瘀、毒等實邪侵襲及五臟功能失調(diào)有密切聯(lián)系[6]?？梢?痤瘡與濕、熱、痰、瘀的積聚及五臟功能失調(diào)有關。李吉彥老師認為痤瘡與肺、肝、脾三臟最為相關,肺氣郁閉、阻滯氣機,肝郁化火、上蒸頭面,肝郁痰瘀、閉塞孔竅,脾虛生濕、痰濕積聚,導致痤瘡發(fā)生。

2 辨證論治

2.1 肺氣郁閉,宜宣肺解表散邪

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“膏粱之人,內(nèi)臟滯熱。痤……皆肺氣內(nèi)郁所為。”《楊氏家藏方》曰:“肺壅氣不升降……面赤生痤,神思不爽?！狈纹淙A在毛,在體合皮,李吉彥老師指出,痤瘡發(fā)生部位即為肌表腠理,故痤瘡的發(fā)生與肺密切相關。肺為嬌臟,當受風、寒、濕邪侵襲,肺的生理功能受影響,肺氣郁閉,腠理開合失常,汗泄不暢,甚至郁而化熱,則發(fā)為痤瘡。肺氣郁閉型痤瘡多以炎性丘疹為主,少有膿包,伴有癢感,色澤較紅。王玉英教授通過“宣肺散邪,宣暢氣機,在肌表給邪以出路”論治痤瘡[7],取得良效。

李吉彥老師認為,邪氣外束,腠理開合失常是肺氣郁閉型痤瘡發(fā)病的關鍵,治以宣肺解表散邪。以外開皮毛,內(nèi)泄肺氣,達到通腠理、解郁結(jié)、利氣滯的目的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到“其在皮者,汗而發(fā)之”,多選用辛散透達的藥物,順勢利導,使外邪隨汗出于肌表。根據(jù)病因辨證施治。第一,若風寒襲肺,以辛溫發(fā)散為主,常用荊芥配伍防風,解表散邪以宣暢氣機。第二,若風熱襲肺,以辛涼透散為要,根據(jù)病勢發(fā)展的不同階段或程度,用藥有所差別。病勢較輕,紅腫熱痛不明顯,予以桑葉配伍菊花辛涼透泄,熱隨汗泄;腫勢明顯,出現(xiàn)丘疹、膿皰或白頭感染癥狀,予以紫蘇梗配伍連翹,或金銀花配伍蒲公英,辛涼透衛(wèi),清熱解毒,共奏透汗散邪之效,通調(diào)肌膚氣機。第三,若有過敏癥狀,以僵蠶配伍蟬蛻,宣散風熱,又可抗過敏、調(diào)節(jié)機體免疫。第四,若肺胃郁熱,熱邪入里,予以黃芩配伍黃連,內(nèi)清透熱邪;熱甚則予以石膏辛寒清透,透熱邪出肌表,并佐以生地黃、澤瀉、決明子、苦杏仁通便導熱而出,苦杏仁尚歸肺經(jīng),宣肺潤腸通便,效果絕佳。李吉彥老師指出,辛散藥物用量不宜過大,以防汗出過多,耗散正氣,對大黃等瀉下峻猛的藥物,應謹慎應用,防寒涼傷脾。

2.2 肝郁化火,宜清肝瀉火解毒

肝主疏泄,調(diào)暢氣機,當郁怒的情緒不能及時疏泄,往往肝氣郁滯,久之郁而化熱,上蒸頭面,若熱入血分,蘊結(jié)肌膚,則發(fā)為痤瘡;或食辛辣刺激油膩之品,則助長熱邪;或為陽熱體質(zhì),陽盛則熱,更誘發(fā)、加重痤瘡。中醫(yī)認為“女子以肝為先天”,肝郁化火型痤瘡患者以年輕女性居多,多伴有工作或家庭方面的壓力,患者表現(xiàn)為性格急躁易怒、失眠多夢、口苦咽干、五心煩熱、善太息、便秘等,皮損多以丘疹、囊腫、結(jié)節(jié)并見,或有瘢痕,遇情志抑郁、月經(jīng)不調(diào)及飲食辛辣刺激時加重。王暉也指出,肝郁氣滯、氣郁化火為本病病機,治以疏肝理氣、清肝瀉火[8],收效頗佳。

李吉彥老師認為,此類患者需以疏肝郁、清肝火為治則,常用丹梔逍遙散。若伴隨樞機不利而致的胸脅苦滿、惡心嘔吐、口苦咽干、脈弦等癥狀,加用小柴胡湯和解少陽、疏肝和胃、泄肝膽之熱;若肝郁化火襲胃,肝胃郁熱,出現(xiàn)脅肋疼痛、嘈雜吞酸、惡心嘔吐等癥狀,加用左金丸清肝火、泄胃熱;若肝郁血虛時,加用四物湯,以生地黃代替熟地黃,以防熟地黃滋膩,又能清熱涼血;若肝郁化火,煉液成痰,痰熱擾神而致失眠,加用竹茹、黃連、首烏藤、合歡皮疏肝郁、祛痰熱、助眠安神。

2.3 肝郁痰瘀,宜疏肝祛痰化瘀

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛之際……上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于顛。其支者,從目系,下頰里,環(huán)唇內(nèi)。其支者復從肝,別貫膈,上注肺?！别畀彴l(fā)生的部位多為肝經(jīng)循行之處。李吉彥老師認為,氣血的運行流動依靠氣機的推動,肝主疏泄,調(diào)暢氣機,惡抑郁。情志愉悅,肝氣條達,周身氣血暢通,五臟得養(yǎng),百病不生;情志抑郁,肝郁氣滯,氣血流通受阻,津液輸布異常,肌膚氣血瘀滯,痰凝積聚,孔竅壅塞,則發(fā)為痤瘡;或肝旺乘土,影響中焦脾胃的運化,進而氣滯濕阻,或痰凝血瘀,相繼為患發(fā)為本病。究其原因,肝郁痰瘀型痤瘡以肝氣郁結(jié)為根本,加之肝郁犯胃、外邪侵襲,久病必瘀,合而為病。此類患者年輕女性居多,痤瘡多呈結(jié)節(jié)狀,患者性情郁怒,面色晦暗,月經(jīng)色暗,有血塊,舌質(zhì)黯。王行寬教授主張“肝主肌腠”的學術觀點[9],認為肝與痤瘡關系最為密切,尤重治肝,臨床療效顯著。

李吉彥老師認為,此類痤瘡需標本同治,疏肝郁,祛痰濕,化瘀血,常用逍遙散或小柴胡湯加減。若痛經(jīng)明顯,月經(jīng)不調(diào),血塊較多,舌黯等瘀血癥狀較重時,加益母草、紅花、艾葉活血化瘀;若舌苔厚膩,大便黏膩不爽,肢體困重等痰濕較重時,加大劑量炒薏苡仁、土茯苓、炒山藥燥濕化痰;痤瘡質(zhì)硬、明顯疼痛者,加丹參、牛膝活血通絡;瘙癢明顯、有過敏癥狀者,加白蒺藜、地膚子祛風止癢。此類型的痤瘡最易留瘢痕,囑患者避免抓撓,溫水洗臉,尤其慎用刺激性護膚品。口服中藥的同時,可用中藥煎劑的上清液自制中藥面膜睡前敷臉,藥渣煮水泡腳,內(nèi)外同治,增強療效。

2.4 脾胃虛弱,宜扶正健脾利濕

《外科證治全書》云:“肌肉不能自病,脾胃病之。”《諸病源候論》云:“脾主肌肉,內(nèi)熱則脾氣溫,脾氣溫則肌肉生熱也;濕熱相搏,故頭面身體皆生瘡。”可見,痤瘡可由脾胃臟腑功能失調(diào)、濕熱相搏所致。李吉彥老師認為,痤瘡的發(fā)生和脾胃直接相關,脾主肌肉,為氣血生化之源,脾胃功能正常,則氣血充足,肌膚濡養(yǎng)光澤。內(nèi)傷飲食或外受邪氣均可導致脾胃損傷,從而導致痤瘡的發(fā)生。首先,脾胃氣虛,衛(wèi)外失司,腠理不固,汗液更易外泄,再遇風寒濕邪,凝聚成痤瘡;其次,脾主運化水濕,過食辛辣刺激、肥甘厚味,損傷脾胃,使體內(nèi)痰濕積聚,蘊結(jié)皮膚,發(fā)為痤瘡;第三,脾胃主升清降濁,脾胃功能受損,通降之力失常,加之氣虛推動無力,腑氣不通,糞便堆積不下,濕毒蘊結(jié)腸腑,積而化熱,胃熱毒邪上蒸,發(fā)為痤瘡;第四,脾胃濕熱所致痤瘡,過用清熱苦寒之藥治療,反而冰伏其邪,痤瘡久治不愈;第五,脾胃虛弱,氣血不充,抗邪力弱,痤瘡不易愈合。此類痤瘡為本虛標實,特點為腫勢較輕,色澤較淺,呈囊腫或結(jié)節(jié)狀,多伴有脾胃功能失調(diào)的臨床表現(xiàn),如乏力納差,氣短懶言,面黃肌瘦,手足不溫,口舌生瘡,便秘或便溏等。

李吉彥老師認為,治療脾胃虛弱型痤瘡應內(nèi)以扶正健脾利濕為主,外以辛散透達為輔。用藥方面,若脾胃氣虛,多以香砂六君子加焦三仙益氣扶正助消化,佐以荊芥、防風或桑葉、菊花;若脾虛濕勝較明顯,頭面油垢較多,多用藿樸夏苓湯加三仁湯,芳香化濕,分消走泄利濕;若伴有口舌生瘡、口臭等脾胃虛火癥狀,在益氣健脾基礎上加用黃芩配黃連,牡丹皮配焦梔子,丹參配當歸,清熱涼血;若熱結(jié)腸胃而致便秘,加用決明子、苦杏仁或大黃等消導之品。

3 驗案舉隅

患者,女,25歲,2017年4月6日初診?；颊呙娌筐畀彴橛邪W痛感7年余。曾外用藥膏無效,既往口服中藥煎劑出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀,遂停用?？淘\:患者心情抑郁,煩躁不安,面部遍布紅斑,玉米粒大小,呈紅腫結(jié)節(jié)狀,有些許白色膿頭,可見瘢痕,伴有明顯癢痛感,痛經(jīng)明顯,有血塊,月經(jīng)后癥狀有所緩解,伴疲乏無力,納差,寐欠寧,便干,大便每2～3 d一行,舌淡黯,苔黃白膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:粉刺;證屬肝郁痰瘀型。治以疏肝瀉火祛痰瘀,兼以宣肺散邪。處方:沙參15 g,牡丹皮10 g,焦梔子10 g,紫蘇梗15 g,連翹15 g,苦杏仁15 g,決明子15 g,干益母草15 g,丹參15 g,牛膝10 g,柴胡10 g,生地黃15 g,澤瀉10 g,荷葉15 g,蒲公英25 g,菊花10 g,桑葉15 g,白蒺藜15 g。7劑,水煎服。服藥后痤瘡明顯消退,色澤變淡,無新起,服藥期間恰逢月經(jīng),血塊較前減少。自訴服藥第2劑起,大便每日1次,遂上方去決明子、柴胡,加土茯苓30 g,繼服1個月,近愈,臉部痘印逐漸消退。

按語:李吉彥老師認為本案患者長期情緒抑郁,加之學習壓力較大,肝疏泄失司,氣血流通不暢,郁結(jié)體內(nèi),一方面痰瘀壅盛,阻滯肌膚腠理,宣泄不通,發(fā)為痤瘡;另一方面,肝郁化火,火熱與糞濁搏結(jié),阻滯腸道,邪無出路,加重痤瘡。此病案的關鍵在于疏肝瀉火祛痰瘀。方中柴胡疏肝郁,調(diào)暢氣機;丹參、牛膝、益母草活血化瘀通絡,不僅祛除體內(nèi)瘀血,尚能軟斑散結(jié),消除面部紅斑及殘留痘印;李吉彥老師常用生地黃、澤瀉、荷葉組合祛除痰濕,淡滲利濕,使?jié)裥皬男”愠?苦杏仁、決明子通導泄熱,使?jié)駸犴槃輳拇蟊愣?李吉彥老師尤重從肺論治痤瘡,擅用宣肺的方式,打開肌膚孔竅,給邪以出路,予桑葉、菊花、紫蘇梗、連翹、蒲公英、白蒺藜辛涼透表,宣肺散邪;牡丹皮、焦梔子涼血活血,以消肝郁之火熱;加少許沙參益氣扶正。全方辨證精確,用藥巧妙,立起沉疴。

4 小結(jié)

痤瘡為臨床中常見病證,西醫(yī)多采用激素、抗生素類藥物治療,周期長,易反復發(fā)作,治愈率低。李吉彥老師總結(jié)30多年的臨床經(jīng)驗,認為痤瘡的治療應辨臟腑,尋病因,辨病機,求治則。患者因勞汗當風,肺氣郁閉;或肝郁化火,上蒸頭面;或肝郁痰瘀,閉塞孔竅;或脾虛生濕,痰濕積聚,導致痤瘡。針對不同的病機采用宣肺解表散邪、清肝瀉火解毒、疏肝祛痰化瘀、扶正健脾利濕等治療方法,療效顯著。同時注意體質(zhì)調(diào)護,避免風寒、風熱侵襲,保持心情舒暢,忌辛辣刺激飲食,忌用刺激性大的化妝品。