王紅愛

(山西省臨汾市人民醫(yī)院,山西 臨汾 041000）

急性缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,AIS）有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。本病發(fā)病后腦組織損傷的程度與缺血時間相關(guān),“時間就是大腦”是再灌注治療的核心理念[1]。因此,研究延誤治療的因素及如何采取有效措施減少延誤治療一直是國內(nèi)外進(jìn)行AIS急救的重要方向[2]。由于造成院前延誤的因素太多,且難以控制,減少患者院內(nèi)延誤時間具有非常重要的意義。護(hù)理人員在AIS各個搶救關(guān)鍵環(huán)節(jié)中均起著非常重要的作用。因此,自2018年1月起臨汾市人民醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)合腦卒中中心多學(xué)科專家人員多次對AIS患者的急救護(hù)理流程分析討論,并優(yōu)化了護(hù)理流程。本文探討了優(yōu)化護(hù)理流程對AIS患者救治指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2018年1月至2018年12月臨汾市人民醫(yī)院收治的197例AIS患者,符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔邮苋芩ɑ蛉∷ㄖ委煛８鶕?jù)是否應(yīng)用優(yōu)化護(hù)理流程分為常規(guī)護(hù)理組90例和優(yōu)化流程組107例。常規(guī)護(hù)理組男62例,女28例;平均年齡(56.14±10.93）歲。優(yōu)化流程組男80例,女27例;平均年齡(58.55±9.27）歲。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05）,具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書。

2 護(hù)理方法

2.1 常規(guī)護(hù)理組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理流程。①患者到達(dá)急診室后,分診護(hù)士初步分診并通知急診醫(yī)師。②急診醫(yī)師判斷是否符合溶栓適應(yīng)證,啟動綠色通道通知腦卒中團(tuán)隊(duì)人員。③急救護(hù)士遵醫(yī)囑開通靜脈通道,完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查,行CT檢查。④符合溶栓或取栓條件,通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。⑤神經(jīng)內(nèi)科、介入室準(zhǔn)備溶栓藥物溶栓或取栓。

2.2 優(yōu)化流程組 實(shí)施優(yōu)化后的護(hù)理流程。①在護(hù)理流程實(shí)施過程中設(shè)置醫(yī)務(wù)人員綠色通道及患者專用電梯,減少等候時間;所有檢查均有專人引導(dǎo);通過電話、微信群、信息化APP 3種信息互通方式,及時與患者家屬溝通;卒中中心相關(guān)溶栓物品、藥品備足且固定位置,專人交接;介入室介入用品固定在操作間,減少出入穿梭多次拿物品,節(jié)約時間。②護(hù)士專業(yè)知識培訓(xùn):對卒中團(tuán)隊(duì)的護(hù)理人員每月培訓(xùn)1次,培訓(xùn)內(nèi)容包括快速分診、救治要求、急救流程及相關(guān)制度職責(zé)、急救操作及并發(fā)癥的預(yù)防和處理等,提高護(hù)理人員操作熟練度,節(jié)約時間。③護(hù)理主導(dǎo)的溝通協(xié)調(diào)會:每月由護(hù)理部門分管副主任組織1次溝通協(xié)調(diào)會,參會人員為卒中團(tuán)隊(duì)各科室專家及護(hù)士長,促進(jìn)科室間、科室人員間的協(xié)調(diào)溝通,發(fā)現(xiàn)問題及時解決,同時增進(jìn)不同科室人員間、醫(yī)護(hù)間配合的默契度,減少等候時間,提高救護(hù)效率。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組診療指標(biāo),包括溶栓方式、入院至溶栓時間(DNT）、癥狀發(fā)作至治療時間(OTT）、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS評分）、入院(7±2）d NIHSS評分、住院費(fèi)用及住院時間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）描述,采用t檢驗(yàn);計(jì)量資料不服從正態(tài)分布時以中位數(shù)(第25百分位數(shù),第75百分位數(shù)）[M(P25,P27）]描述,采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[例(%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 197例患者中,單純急診取栓患者15例,橋接溶栓聯(lián)合取栓20例。干預(yù)后,兩組單純靜脈溶栓例數(shù)及DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。干預(yù)后,兩組DNT、OTT 較干預(yù)前縮短,入院(7±2）d NIHSS評分低于優(yōu)化流程組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。兩組入院時NIHSS評分、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。見表1、見表2。

表1 兩組急性腦卒中患者溶栓方式及入院至溶栓時間達(dá)標(biāo)率比較[例(%）]

4 討論

循證醫(yī)學(xué)證明,AIS患者發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA）溶栓,可以減輕殘疾程度[3]。自2017年我院成立卒中中心以來,一直致力于AIS 院內(nèi)急救流程的再造與優(yōu)化,2018年1月起我院護(hù)理部門組織護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)充分討論及征求卒中中心專家人員的建議,對缺血性腦卒中的急救護(hù)理流程進(jìn)行多次分析討論和優(yōu)化,制定科學(xué)的護(hù)理流程,并于2018年7月1日開始實(shí)施。在實(shí)施中定期培訓(xùn)溝通,發(fā)現(xiàn)問題及時解決,不斷改進(jìn)優(yōu)化流程中的細(xì)節(jié)。

DNT是評價缺血性腦卒中靜脈溶栓院內(nèi)延誤的指標(biāo),體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的多學(xué)科合作能力和組織化管理水平。本研究結(jié)果顯示,DNT 下降至(29.0±19.0）min。但與國際先進(jìn)模式相比,仍有差距,如芬蘭模式將首診地點(diǎn)和靜脈溶栓地點(diǎn)移至CT室,使DNT縮短至20 min;德國柏林卒中研究中心卒中急救移動單元使DNT 縮短為25 min[4]。卒中治療具有時間依賴性,腦組織再灌注的時間對于患者的臨床預(yù)后有決定性作用。隨著時間的延長,患者獲得良好預(yù)后的可能性下降,延遲的再通并不能改善患者的臨床結(jié)局[5]。

急診分診護(hù)士準(zhǔn)確評估患者病情,早期快速識別腦卒中,及早啟動綠色通道非常重要[6]。本研究優(yōu)化后的護(hù)理流程最突出的特點(diǎn)就是急診分診護(hù)士及早啟動卒中綠色通道,同時通知相關(guān)人員及科室,并通知急救護(hù)士開通靜脈通道,抽血化驗(yàn),所有治療平行化,并且有專人引導(dǎo)患者家屬繳費(fèi)辦理相關(guān)手續(xù)、送檢血標(biāo)本、轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行CT 檢查等工作,節(jié)約時間。另外,本研究中介入室備好不同介入用品,并固定在操作間固定位置,避免護(hù)士往返操作間取拿器材,或取錯型號,延誤時間。神經(jīng)內(nèi)外科設(shè)立卒中專用箱,提前備好成套的rt-PA 藥品及相關(guān)物品等,班班交接,接到通知立即進(jìn)入急救狀態(tài),避免了取藥、物品不全等延誤時間的環(huán)節(jié)。對護(hù)理人員定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),尤其是對急診分診護(hù)士進(jìn)行卒中相關(guān)知識的培訓(xùn),減少分診評估等延誤時間。

表2 兩組急性腦卒中患者相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25,P75）]

時間的節(jié)省可以體現(xiàn)在卒中管理的每一個階段,而一系列治療過程涉及多個部門,包括院前急救、急診科的最初評價、化驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、科室的治療等,所以科室間的信息及時互通、溝通協(xié)調(diào)配合等對縮短救治時間有重要的意義。本研究通過護(hù)理時間的節(jié)省可以體現(xiàn)在卒中管理的每一個階段,而一系列治療過程涉及多個部門,包括院前急救、急診科的最初評價、化驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、科室的治療等,所以科室間的信息及時互通、溝通協(xié)調(diào)配合等對縮短救治時間有重要的意義。本研究通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)牽頭進(jìn)行每月1次的溝通分析會,能有效解決環(huán)節(jié)間出現(xiàn)的問題,增進(jìn)科室間配合的默契度,為有效救治患者節(jié)約了時間。美國一項(xiàng)GWTGS研究亦表明“管理出效應(yīng)”,通過不斷優(yōu)化卒中診療流程,加強(qiáng)質(zhì)量控制,亦可以顯著提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于卒中的診療水平,改善患者預(yù)后,為AIS患者帶來更多的獲益[7]。本研究優(yōu)化后DNT 達(dá)標(biāo)率提高到87.9%,高于美國精益模式78.0%,但低于芬蘭赫爾辛基模式的94.0%。

近年來,國內(nèi)對卒中溶栓流程優(yōu)化研究陸續(xù)開展,如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建立的“院內(nèi)卒中應(yīng)急流程”,上海華山醫(yī)院的“華山模式”溶栓治療流程,臺灣大學(xué)附屬醫(yī)院“卒中代碼”快速診療模式[8]。以上研究結(jié)果均表明,科學(xué)有效地建立溶栓流程可以減少院內(nèi)延誤時間,并且實(shí)施有效的國家質(zhì)量控制改進(jìn)舉措,能降低院內(nèi)死亡率和顱內(nèi)出血。本研究通過半年的臨床實(shí)踐,在實(shí)踐中不斷提高改進(jìn)護(hù)理措施,逐步形成科學(xué)規(guī)范的護(hù)理流程,護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)化,DNT≤60 min達(dá)標(biāo)率顯著提升。

綜上所述,優(yōu)化護(hù)理流程后本院AIS 患者靜脈溶栓治療效果顯著提升,縮短了院內(nèi)延誤時間,改善了患者的預(yù)后。