1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市南開(kāi)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102

中醫(yī)治療耳痛或單從少陽(yáng)治，或單從少陰治，但從臨床實(shí)際上看，耳痛多有少陽(yáng)實(shí)證兼少陰虛證，筆者結(jié)合一則典型病案闡述耳痛的治療，并分析其病因病機(jī)、辨證原理。先從少陽(yáng)經(jīng)脈之部位及少陽(yáng)病發(fā)病之病因、病理表現(xiàn)綜合分析耳痛用小柴胡湯治療，著重從患者耳痛病因分析為何少陽(yáng)樞機(jī)不利、從患者癥狀分析何為少陽(yáng)樞機(jī)不利，最后要使耳痛痊愈，不離補(bǔ)腎法，故后續(xù)應(yīng)使用附子湯。

1 病例情況

患者程某某，女，23歲，2018年12月6日初診，主訴左耳疼痛一年余，患者自述2017年8月8日因右鎖骨中斷骨折保守治療痊愈后出現(xiàn)左耳略微不適癥狀，未予重視，后11月因獻(xiàn)血400 mL左耳疼痛加重，空痛感，常以手捂耳，坐立躺難安，睡眠欠安，易驚易醒，醒后伴有恐懼感難以入睡。近日患者因疲勞復(fù)受風(fēng)寒左耳疼痛加重且持續(xù)，聽(tīng)略大聲音后痛甚，心煩甚，休息不得緩解，無(wú)頭暈惡心，無(wú)口苦，平素飲食不規(guī)律，有暴飲暴食習(xí)慣，入睡困難，大便暢，舌淡紫，脈弦細(xì)。診：耳痛病，少陽(yáng)證。予小柴胡湯原古方加梔子：醋柴胡 80 g，黃芩 30 g，黨參 30 g，清水半夏 30 g，炙甘草 30 g，生梔子 10 g，生姜(切片)30 g，大棗(擘)12枚。7付，溫服200 mL，日3服。囑戴帽避風(fēng)寒、避噪音，保持心情暢快。

2018年12月13日二診：患者自訴服第一付藥后左耳廓發(fā)熱，耳內(nèi)部仍有不適感，空感。繼服6付后左耳不適漸緩解，伴太陽(yáng)穴脹感，現(xiàn)偶有左耳不適，心煩亦略好轉(zhuǎn)，較畏寒，納可，睡眠較淺，易醒，醒后難以入睡。舌淡紫，脈細(xì)。診：耳痛病，腎陽(yáng)虛證。予附子湯加減：炙附子(炮，去皮)15 g，茯苓30 g，黨參 20 g，麩炒白術(shù) 30 g，杭白芍 30 g，桂枝 20 g，干姜 10 g，生梔子 10 g，山茱萸 30 g。溫服200 mL，日3服。7日后隨診，患者耳痛痊愈。

2 討論

耳痛分虛實(shí)，虛從少陰辨，實(shí)從少陽(yáng)辨。肝膽邪氣實(shí)可致不通則痛，腎臟精氣虛可導(dǎo)致不容則痛[1]。清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中有言：“官竅者，神氣之門(mén)戶也。清陽(yáng)上升，則七竅空靈；濁陰上逆，則五官窒塞。清升濁降，一定之位。”正常應(yīng)為清升濁降形成“上虛下實(shí)”的狀態(tài)；若清氣不升反下陷，濁陰不降反逆升，則呈現(xiàn)出一種“下虛而上實(shí)”的狀態(tài)。王志剛主任認(rèn)為該患者屬于虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)，其為少陽(yáng)實(shí)證兼見(jiàn)少陰不足。

2.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利

2.1.1 少陽(yáng)經(jīng)循行部位 少陽(yáng)經(jīng)分手足，《靈樞·經(jīng)脈》曰: “三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……而交出足少陽(yáng)之后，入缺盆……其支者，從膻中上出缺盆，上項(xiàng)系耳后，直上出耳上角……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……是主氣所生病者，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛”。 “膽足少陽(yáng)之脈, 起于目銳毗, 上抵頭角, 下耳后……入缺盆；其支者, 從耳后入耳中, 出走耳前，至目銳眥后……合缺盆，以下胸中，貫膈絡(luò)肝屬膽………是主骨所生病者，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀俠癭，汗出振寒?！北纠颊叱髟V耳痛外，原有鎖骨中斷骨折，百日骨折處愈合后仍偶感疼痛，符合《內(nèi)徑》原文少陽(yáng)膽經(jīng)主骨所生病，缺盆中腫痛。并且該患者右側(cè)肩背部及右側(cè)上肢制動(dòng)兩三余，其少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不利可見(jiàn)。少陽(yáng)經(jīng)“下耳后”“入耳中”“出走耳前”，其有少陽(yáng)經(jīng)循行不利故耳痛。

2.1.2 少陽(yáng)發(fā)病時(shí)間 患者就診時(shí)間為大雪前一天，即到冬三月閉藏、去寒就溫之時(shí)，此時(shí)易受風(fēng)寒之邪，其少陽(yáng)經(jīng)氣不利尤為嚴(yán)重?！秱摗酚醒裕骸吧訇?yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩。”

2.1.3 少陽(yáng)病表現(xiàn) 從發(fā)病部位與時(shí)間解釋了為何少陽(yáng)樞機(jī)不利，然何為少陽(yáng)樞機(jī)，又何為少陽(yáng)樞機(jī)不利？少陽(yáng)之樞機(jī)作用體現(xiàn)于全身，除外少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行可提現(xiàn)其貫通人身左右，貫徹上下作用外，少陽(yáng)因陽(yáng)氣強(qiáng)弱居于太陽(yáng)表與陽(yáng)明里之間，故其可連通表里內(nèi)外如門(mén)軸之轉(zhuǎn)樞。所謂樞機(jī)不利，黃元御認(rèn)為是少陽(yáng)升降不利，手少陽(yáng)三焦經(jīng)之氣清宜升，足少陽(yáng)膽經(jīng)之氣為濁宜降，膽屬甲木，甲木逆升故耳痛?！端氖バ脑础ざ「础吩疲骸凹啄局唤担啄旧蠜_，聽(tīng)宮脹塞，相火郁遏，經(jīng)氣雍迫，是以疼痛而熱腫，凡頭耳之腫痛，皆甲木之邪也。”

另少陽(yáng)樞機(jī)不利分少陽(yáng)太過(guò)與不及，少陽(yáng)不及可表現(xiàn)為《傷寒論》原文描述的“默默不欲飲食”，即是臨床上的納少、納呆、納差、厭食等。反之少陽(yáng)太過(guò)可表現(xiàn)為納增、暴食等，細(xì)問(wèn)患者平素飲食不規(guī)律，納少和暴飲暴食交替反復(fù)。臨床上部分病人的脾胃不和實(shí)際為少陽(yáng)樞機(jī)不利導(dǎo)致，而少陽(yáng)樞機(jī)不利可進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃不和。己土升胃土降，中氣乃和，脾胃升降樞紐和少陽(yáng)升降樞紐相輔相成相互影響，前者是后者的物質(zhì)基礎(chǔ)，后者可助前者正常運(yùn)化[2]。

患者心煩甚亦為少陽(yáng)經(jīng)氣不利的表現(xiàn)之一。反之，心煩等情志不遂不僅導(dǎo)致患者飲食不規(guī)律，出現(xiàn)暴飲暴食，也可進(jìn)一步成郁化熱，循少陽(yáng)經(jīng)上擾，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，不通故耳痛[3]。圣人有言：“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不避悉具”。據(jù)此，本例患者雖未見(jiàn)明顯口苦咽干目眩，但用小柴胡湯治耳痛可去十之八九。

2.1.4 小柴胡湯治療耳病的現(xiàn)代依據(jù) 此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，小柴胡湯具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的功效，柴胡所含的皂苷有一定的消炎作用，并可抑制炎癥部位肉芽生長(zhǎng)[4]。

另有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯有改善內(nèi)耳血供的功效。供應(yīng)內(nèi)耳的血管迷路動(dòng)脈多是小腦前后動(dòng)脈，也有小部分起源于基底動(dòng)脈。黃曉玲等[5]研究結(jié)果顯示小柴胡湯治療后循環(huán)系統(tǒng)(由基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈組成)缺血顯著有效(P<0.05)。曹秋梅等[6]研究結(jié)果顯示小柴胡湯能調(diào)節(jié)椎- 基底動(dòng)脈血流速度，改善腦灌注。其中柴胡用量獨(dú)重，能松弛血管平滑肌，而黃芩能擴(kuò)張血管，兩者配合進(jìn)一步增加大腦血流量，改善耳部微循環(huán)。

2.2 少陰不足 本病患者亦有少陰不足，癥見(jiàn)左耳空痛、失眠、恐懼，畏寒等。第一，《素問(wèn)·耳論》有言：“腎開(kāi)竅于耳，故治耳者，以腎為主……此腎為耳竅之主……又有耳痛、耳鳴、耳癢、耳膿、耳瘡，亦當(dāng)從少陰正竅，分寒熱虛實(shí)而治之者多，不可專作火與外邪治?！惫蚀死颊咧床划?dāng)全以少陽(yáng)實(shí)火辨，需以補(bǔ)腎收尾方可獲取痊愈。第二，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有言：“有臟為腎……在志為恐。” 腎中精氣充足則五臟六腑功能強(qiáng)健，膽氣十足；腎中精氣不足則五臟六腑功能低下，膽怯易恐。第三，且本例患者睡淺易醒，復(fù)獻(xiàn)血耗氣耗血傷陽(yáng)，清·鄭壽全《醫(yī)法圓通》曰: “ 不臥一證 ……因內(nèi)傷而致者, 由素秉陽(yáng)衰, 有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心, 心氣即不得不降, 故不臥” 。第四，本例患者先前用大劑量柴胡，柴胡動(dòng)用腎中真陽(yáng)以梳理少陽(yáng)膽木之氣，此動(dòng)劫少陰為權(quán)宜暫且之法，后仍需用附子湯加減溫補(bǔ)腎陽(yáng)。第五，臨床上脈象、舌苔易變化，但舌本質(zhì)方可見(jiàn)一人體質(zhì)盛衰，此病人舌本象見(jiàn)淡紫，證明耳病之前素有陽(yáng)虛寒結(jié)在。

4 小結(jié)

腎開(kāi)竅于耳，但少陽(yáng)經(jīng)亦從耳過(guò)，此病例易受患者耳部空痛等癥狀混淆而單獨(dú)用補(bǔ)腎法治療，忽略其少陽(yáng)樞機(jī)亦存在不利而導(dǎo)致耳痛。這則醫(yī)案采用循經(jīng)辨證從少陽(yáng)治療耳痛最后以補(bǔ)少陰收尾，為臨床治耳痛提供病例參考。且本例患者用藥精簡(jiǎn)，味數(shù)小，藥量大，藥簡(jiǎn)而力專亦可參考。