1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院,四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610072

《傅青主女科》成書于清康熙年間，全書將婦產(chǎn)科疾病分門專述，上下兩卷。其中種子門列屬上卷共十條，有6條從腎論治，分別為身瘦不孕、胸滿不思食不孕、下腹冰冷不孕、胸滿少食不孕、骨蒸夜熱不孕、便澀腹脹足浮腫不孕。有4條從脾論治，分別為胸滿不思食不孕、胸滿少食不孕、少腹急迫不孕、肥胖不孕?，F(xiàn)將傅氏種子重視脾腎的觀點介紹如下，以期為臨證處方提供思路。

1 腎為先天之本，種子首重腎

腎為先天之本，一身元陰元陽之根本，藏精，主生殖，主宰天癸的生長盛衰。腎藏精，精化血，血海滿盈，月經(jīng)應時而下，則經(jīng)調而子嗣。胞胎系于腎，“腎水足而胎安，腎水虧而胎動”。傅氏尊參《素問·上古天真論》: “女子二七而天癸至，任脈通，沖脈盛，月事以時下，故有子”，提出“經(jīng)水出諸于腎”，“經(jīng)本于腎”的《女科》基本觀點。在傅氏《女科·種子》十篇中，從腎臟論治有六篇，除嫉妒不孕一條，余九證皆與腎有關聯(lián)[1]，由此可見傅氏種子尤其強調補腎。

1.1 填腎精，益肝血，養(yǎng)精種胎 腎藏精，主生殖，為先天之本，腎精化生腎氣，促使天癸的成熟泌至，主宰著人體的生長、發(fā)育與生殖?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》[2]有云：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，一交男子，即臥病終朝。人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎？……以腎為肝之母，母既泄精，不能分潤以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動以鑠精，則腎愈虛矣?！薄ｊ愋迗@有云“氣以載胎，血以養(yǎng)胎”。精藏于腎，血涵于肝，精血同源。隋巢元方《諸病源候論》說：“腎藏精，精者血之所成也”。且腎為肝之母，母精既泄，不能潤養(yǎng)其子，則木燥水涸，進一步鑠竭其精，不能有子。故而傅氏用熟地以涵腎水，當歸、白芍滋養(yǎng)肝血，山萸肉助熟地滋養(yǎng)肝腎而填精血，精血充沛，肝腎得養(yǎng)，沖任得調，則攝精成孕[3]。

1.2 補腎氣，騰脾氣，并提固胎 腎氣旺盛，任通充盛，五臟六腑諸經(jīng)之精血灌注于內(nèi)乘隙而出，經(jīng)水按時而至，潮止有時，故而腎氣為月經(jīng)的先決條件；而月經(jīng)是受孕的關鍵因素，男精壯，女經(jīng)調，氤氳得候，陰陽相合，故能有子?！度f氏女科》中云: “胎動不安，脾胃虛弱，不能管束其胎，氣血素衰，不能滋養(yǎng)其胎”?！澳I屬水為萬物之本，脾屬土為萬物之母”，母體先天腎氣以系胞胎，后天脾氣以養(yǎng)胞胎。腎虛不固，脾虛不養(yǎng)，則孕難成?！陡登嘀髋啤しN子·胸滿不思食不孕》說到：“婦人有飲食少思，胸膈滿悶，終日倦怠思睡，一經(jīng)房事，呻吟不已。人以為脾胃之氣虛也，誰知是腎氣不足乎？”。上述諸證雖為脾胃氣虛不運之象，然脾胃之氣，生于兩腎之內(nèi)。無腎中之水氣，則胃氣不能騰，無腎中之火氣，則脾氣不能化。真水上濟，胃體得潤；真火上煦，脾陽得溫，脾氣升騰胃氣緩降，胸滿自消，納食精進，氣運如常，脾陽不復下陷，朗日當空，萬象生機，胎孕可成。治療上應大補腎氣，以助脾胃之氣復運。故而傅氏用熟地、巴戟天平補腎中陰陽，而非桂、附之品峻補腎火，并佐山萸肉、枸杞酸甘化陰，資助精液，黃芪、人參、白術大補中焦脾胃之氣，脾胃健而生精自易，并佐柴胡以疏肝解郁。如是則腎中水火自足而脾氣升騰，胞宮得暖，毓麟可待。

1.3 溫腎陽，暖心脾，溫胞育胎 《圣濟總錄》有云：“婦人所以無子者，由沖任不足，腎氣虛寒故也”。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“女子風寒在子宮，絕孕十年無子”。心為君火在上，腎為相火在下，胞宮居中，受天地陽氣溫煦，觸發(fā)氤氳樂育之氣。《景岳全書》云: “君火以明，相火以位…其在于人，則上為君火，故主于心。下為相火，故出于腎。主于心者，為神明之主，故曰君火以明。出于腎者，為發(fā)生之根，故曰相火以位?！薄８凳先∠蟊阮?，以寒冰之地、重陰之淵比喻胞胎失于心腎溫煦而成寒極之勢，認為“心腎二火之衰微”是“宮寒不孕”證的病機所在，蓋胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎，胞胎之寒涼乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補心腎二火而后可。方用溫胞飲?！?。心屬陽為離火在上，腎屬陰為坎水在下，然陰陽互根互用，陰中有陽，陽中有陰，心中之陰水引心火下降以溫腎水，腎中之陽火攜腎水上泛以制心火太過，如是陰陽平衡，五臟陰陽調和。若心腎二火衰微，胞胎定然積寒如冰，沖任不固，受施無權，經(jīng)水不調，精氣亦無以施化，自難攝精受孕。故而傅氏用溫胞飲，充心腎之氣，騰心腎之火；用白術山藥健脾以化源；人參大補元氣，巴戟天、補骨脂、附子溫腎暖宮；肉桂溫補命門而益心陽；杜仲、菟絲子、芡實補腎益精。全方重在溫補心腎，補益脾氣，養(yǎng)精益氣，火旺陽回，胞胎可成。

1.4 滋腎陰，除蒸熱，化髓成胎 《傅青主女科·種子·骨蒸夜熱不孕》有云：“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者，通于心也，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者，陰也。是陰之中有陽，陽之中有陰，所以通于變化，或生男或生女，俱從此出?！?，然必陰陽協(xié)和，不偏不倚，若腎水虧乏，不能制火，骨髓蒸熱，不能濡潤胞宮，難以攝精成孕。所以傅氏稍補其腎，以肅其火，益其水，使易種子。倡用滋補腎陰之法，壯水之主，以制陽光，選清骨滋腎湯治療。方中麥冬、元參、沙參、石斛、五味子養(yǎng)陰增液，地骨皮、丹皮清虛熱，腎中水足，燥熱自消，化隋成胎。

2 脾為后天之本，種子需健脾

《醫(yī)宗必讀》有云：“先天之本在腎，腎應北方之水，水為天一之源，后天之本在脾，脾應中宮之土，土為萬物之母”。脾為后天之本，氣血生化之源，氣體升降之樞，濡養(yǎng)臟腑百脈。《慎齋遺書》言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣”，又有言“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。五行中，脾屬土，土位居中，運化水谷精微，化生萬物，灌溉四方，腎中精氣亦依賴于脾胃的充養(yǎng)以育胎。傅青主先生有云：“凡病起于氣血之衰，脾胃之虛……”，倡導脾胃氣血充盛，陰陽和調在調經(jīng)種子中起到至關重要的作用，縱覽《種子篇》，傅氏尤善應用補氣健脾藥，且補益氣血之品多于補益精血之品，可見傅山先生重視益氣健脾，和調陰陽的思想。

2.1 益氣健脾，調氣血陰陽 益氣健脾以育胎，《名醫(yī)雜著·醫(yī)論》中提出“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者和營，濁者和胃，陰陽得化，是謂之”。脾運化水谷精微功能如常，則機體消化吸收功能方能健全，才可化生氣、血、精、津、液，潤養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸。傅氏《調經(jīng)篇》中有云：“婦人以血為用，若脾氣虛弱，則血感不足”，可見脾氣在婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)中占有重要地位。然則“脾胃之氣，雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內(nèi)”，正如南宋許叔微在《普濟本事方·二神丸條》中說道：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下火無力，維終日米不熟，其何能化?！?。故見婦人飲食少思，胸膈滿悶，終日倦怠思睡，一經(jīng)房事，呻吟不已，多由腎氣衰微，脾陽下陷所致，故傅氏認為治病當求本，應補腎兼顧補脾胃，使陽氣不下陷，土旺精生以種子。

溫陽健脾以運化，張景岳有云：“人得天地之氣以有生，而有生之氣即陽氣也”，傅氏調經(jīng)種子強調陽氣的作用，尤重溫煦脾陽。脾臟性喜溫燥而惡寒濕，《脾胃論》亦云：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”。脾陽虛損，則運化功能失司，所謂運化，一言水谷，二言水液，水谷不化則胸膈滿脹，水濕不化則身體肥胖，痰涎內(nèi)生，濕性重濁趨下，凝滯胞宮，不能受種。正如傅氏胸滿少食不孕、肥胖不孕中所論述，治宜大補脾氣，振奮中焦脾陽，則寒濕自除；此外，脾胃失生化之權，責之于心腎之火衰，必四經(jīng)并治，則一身皆無寒冷之虞，濕濁陰翳全無，育麟有望。

2.2 寬利帶脈，補脾利腰臍 《難經(jīng)·二十八難》指出：“帶脈者，起于季脅，回身一周”。沖為血海，任主胞宮，督脈總司一身之陽，沖任督三脈，皆絡帶脈。帶脈連于小腹氣街，承接先后天。唐容川有云：“帶脈出于腎中，以周行脾位，由先天交于后天脾者”，說明帶脈得益于后天脾胃的充養(yǎng)。脾胃之氣血不足，腰臍循環(huán)之氣不利，則帶脈拘急，不能固胎，故當大補脾胃之氣血，白術、人參補脾氣利腰臍，巴戟天、補骨脂、杜仲、熟地溫通沖任督三脈，五味子、芍藥兼顧脾腎，使肝木不伐脾土，腎精上濟脾精，如此氣足血充，經(jīng)脈調暢，自不難孕育。

《傅青主女科·種子》十篇，方證詳實，辨證精益，用藥精準?！杜啤分兄匾曄群筇炱⒛I在婦科治療中的作用，一直是貫穿全書的宗旨，然上文的論述只是冰山一角，若窺其全貌，應從不同角度研究其種子思想，并可以拓寬其臨床治療不孕癥的思路。