張 翀，楊化冰，王 平

(湖北中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，武漢 430065)

邱幸凡教授是國家中醫(yī)藥管理局第三批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床與教學工作40余載，在理論上提出絡(luò)脈理論、臟虛絡(luò)痹理論，在臟虛絡(luò)痹理論指導下擅用山藥-水蛭藥對治療糖尿病?，F(xiàn)將邱幸凡運用該藥對治療糖尿病的傳承源起、病機分析、應(yīng)用原則等進行整理，并參以其他醫(yī)籍、現(xiàn)代研究之論，以明其義，以括其要，以廣其言。

1 山藥-水蛭藥對治療糖尿病傳承源起

邱幸凡運用山藥-水蛭藥對治療糖尿病的思路源起于岳美中。邱幸凡在青年時期酷愛研讀名家醫(yī)案，在《岳美中醫(yī)案集》中讀到“生水蛭生山藥末治瘀血成積證”一案，岳美中認為“山藥能養(yǎng)正補氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補而不滯，攻而無傷，攻補兼施法”[1]。書中記載用該藥對治療一不孕女子，其人小腹有一鴨卵大癥塊，服用山藥水蛭末半月余，癥塊消失，次年生女。

岳美中運用山藥、水蛭治療癥瘕的思路則傳承自張錫純。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中倡用山藥末煮湯，加紅蔗糖調(diào)味，送服水蛭末六分，治療瘀血所致的閉經(jīng)、癥瘕，并且破除了前人“水蛭見水復(fù)能化生嚙人臟腑”的謬說。岳美中曾親自實驗證明張錫純所言屬實。前賢對山藥、水蛭的論述，讓邱幸凡對該藥對有了深刻的理解，為他日后在臨床上放膽使用山藥-水蛭藥對以及蟲類通絡(luò)藥奠定了基礎(chǔ)。同時邱幸凡進一步擴展了山藥-水蛭藥對應(yīng)用范圍，將該藥對應(yīng)用于糖尿病的治療時也取得了良好療效。

2 糖尿病基本病機分析

2006年邱幸凡提出臟虛絡(luò)痹理論，認為慢性病、老年病的基本病機是五臟虛衰為本、絡(luò)脈痹阻為標，臟虛有氣血陰陽之分和體用性之別；絡(luò)痹有氣絡(luò)血絡(luò)、體絡(luò)臟絡(luò)之別和絡(luò)實致絡(luò)痹、絡(luò)虛致絡(luò)痹之異[2]。在該理論的指導下，他提出糖尿病的基本病機是脾氣陰兩虛為本，脾絡(luò)瘀阻為標。

2.1 脾氣陰兩虛是糖尿病病機之本

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，對于消渴的病機認識，最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！彪m然歷代醫(yī)家對于糖尿病病位的論述各有不同，但不外乎以脾、肺、腎三臟居多。邱幸凡認為諸臟當中以脾為最，脾氣陰兩虛是糖尿病病機之本。張延群、于青云等[3-4]對大量糖尿病患者進行調(diào)研，認為在諸多的病機病理學說中，脾虛是糖尿病的主要病理表現(xiàn)。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也提出“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而及上下。[5]43”認為消渴屬脾虛氣化失司，陰液虧虛，故而創(chuàng)制了益氣養(yǎng)陰的玉液湯。祝諶予通過多年臨床觀察，“發(fā)現(xiàn)糖尿病患者絕大多數(shù)都有較明顯的乏力癥狀，他認為該病基本病理變化是氣陰兩傷”[6]。

2.2脾絡(luò)瘀阻是糖尿病病機之標

邱幸凡認為脾氣陰兩虛，久病不復(fù)，漸致血行艱澀，正所謂“久病入絡(luò)”“久虛入絡(luò)”，瘀滯既成，痹阻絡(luò)脈，則脾絡(luò)瘀阻首先形成。

《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”絡(luò)是對經(jīng)而言，有“網(wǎng)”的意思，它從經(jīng)脈別出后愈分愈多、越分越細，網(wǎng)絡(luò)全身，無處不到[2、7]。絡(luò)脈由經(jīng)脈別出，其氣源于經(jīng)脈，因此具有經(jīng)絡(luò)所共同擁有的通行氣血、溝通表里等生理功能。但是由于絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細小、分布廣泛，因此還具有保證經(jīng)氣環(huán)流、滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛(wèi)等獨特的生理功能。邱幸凡認為絡(luò)脈在人體氣血津液的輸布環(huán)流中起樞紐和橋梁作用，孫絡(luò)作為絡(luò)脈中最小的分支尤為重要。就糖尿病而言，脾氣陰兩虛、推動無力，則脾中孫絡(luò)血運首先發(fā)生病變，形成脾絡(luò)瘀阻之象?！鹅`樞·百病始生》說：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫絡(luò)，或著絡(luò)脈”，描述了內(nèi)臟虛損、邪氣內(nèi)侵、久著絡(luò)脈，引起絡(luò)息成積的病理過程。吳以嶺也認為，各種致病因素損傷孫絡(luò)時易滯易瘀，易入難出，易積成形，導致孫絡(luò)所在臟器組織病變[8]。

脾絡(luò)瘀滯一旦形成，則絡(luò)中陳者當去而不去，新者當生而不生，血愈虛而愈瘀，愈瘀而愈虛，由臟絡(luò)累及到體絡(luò)，由脾絡(luò)影響到其他臟腑絡(luò)脈，如脾絡(luò)壅滯閉塞不通，脾失健運則精微無以化生；轉(zhuǎn)輸失職則上不能輸津達肺，中不能為胃行其津液，下不能充養(yǎng)腎精，故而出現(xiàn)在上煩渴如焚，在中胃熱消谷，在下水津外流等證侯，從而導致糖尿病的發(fā)生[9]。在五行相乘、相侮、母子相及的作用下，最終形成多臟受累，全身絡(luò)脈發(fā)生病變，這與現(xiàn)代醫(yī)學認為的糖尿病是以血管病變?yōu)楹诵牡恼J識是一致的。

通過以上論述可以發(fā)現(xiàn)糖尿病的病變過程中，脾氣陰兩虛是糖尿病病機之本，脾絡(luò)瘀阻是糖尿病病機之標，二者交互為患，互為因果，形成惡性循環(huán)。

3 山藥-水蛭藥對治療糖尿病的機理

山藥味甘、性平微澀，《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為上品，謂其“治傷中，補虛羸，除寒熱邪氣，補中益氣力，長肌肉”[10]53。張錫純對山藥極為推崇，認為其“脾腎雙補，在上能清，在下能固，利小便而止大便”[5]9，并且“能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀”[5]9，具有滋而不膩、補而能消的特點。山藥健脾滋陰的作用恰合消渴脾氣陰兩虛的基本病機。陶弘景在《輔行訣》中列舉出25味藥物，他認為“此二十五味，為諸藥之精，多療五臟六腑內(nèi)損諸病，學者當深契焉”[11]，山藥就是這25味之一。山藥之奧義，陶弘景雖未在《輔行訣》中明言，不過在黃元御的《長沙藥解》中可窺見一斑：“是以虛勞之證非一，無不成于乙木之不謐，始于辛金之失斂，究之總緣于土敗。蓋坎中之陽，諸陽之根，坎陽走泄，久而癸水寒增，己土濕旺，脾不能升而胃不能降，此木陷金逆所由來也。法當溫燥中脘，左達乙木，而右斂辛金。薯蕷之性，善入肺胃而斂精神，輔以調(diào)養(yǎng)土木之品，實虛勞百病之良藥”[12]。在中土五行學說中，山藥通過斡旋中土之氣，而實現(xiàn)收降肝之疏泄太過，斂藏肺之肅降不及，實乃有牽一發(fā)而動全身之功。正如黃元御所贊嘆：“行收藏之政，寶澀精神，以秘陽根，是謂圣人。[12]”

水蛭味咸、性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》中曰：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道。[10]322”張錫純對于水蛭逐瘀功效贊譽有加：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也。[5]183”邱幸凡認為水蛭為血肉有情之品，逐瘀之功與三棱、莪術(shù)草木之品有所不同，水蛭在逐瘀的基礎(chǔ)上還有搜剔絡(luò)邪的作用。邱幸凡在既往絡(luò)病研究中提出“絡(luò)以通為用”的治療總則，對于以脾絡(luò)瘀阻為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的糖尿病來說，水蛭搜剔絡(luò)瘀的作用則尤為重要。

山藥、水蛭相須為用，一補一攻，相得益彰，既能益脾氣、滋脾陰又能通絡(luò)逐瘀，體現(xiàn)了岳美中所言“山藥能養(yǎng)正補氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補而不滯，攻而無傷，攻補兼施法。[1]”除此之外，山藥-水蛭藥對的配伍還有一層更為深刻的含義。山藥味甘、水蛭味咸，《內(nèi)經(jīng)》言：“天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數(shù)?！薄遁o行訣》中對五味變化做了簡要介紹，如“咸甘除燥”指咸味和甘味合化具有除燥的作用，此處除燥乃滋陰之意，如龜板味咸、熟地味甘，滋陰代表方劑大補陰丸、虎潛丸中皆有龜板、熟地，由此可見，山藥、水蛭的配伍還蘊含有五味合化、咸甘除燥的深刻內(nèi)涵。該藥對的適用范圍不應(yīng)僅局限于癥瘕的治療，對于氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻的糖尿病以及其他有同樣病機的疾病都可運用。

4 山藥-水蛭藥對應(yīng)用原則

邱幸凡臨床應(yīng)用山藥-水蛭藥對治療糖尿病時在劑型、劑量、炮制方法、適應(yīng)癥等方面都有一定的原則。

邱幸凡臨床習用山藥、水蛭研末，讓病人開水沖服，每次9 g，早晚各1次。他認為山藥、水蛭皆宜生用，這是因為張錫純提出“山藥不可炒用，以其含蛋白質(zhì)甚多，炒之則其蛋白質(zhì)焦枯，服之無效”[5]237，水蛭“原得水之精氣而生，炙之則傷水之精氣，故用之無效”[5]184?，F(xiàn)代藥理學認為，水蛭主要成分為水蛭素和組織胺樣物質(zhì)，水蛭素可解除毛細血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，但炙后水蛭素裂解破壞就會喪失此功效。臨床研究也表明，生水蛭在治療腦出血中療效明顯優(yōu)于炙水蛭[13]。邱幸凡在治療糖尿病的過程中，通常根據(jù)患者證侯處以湯劑的同時，輔以山藥、水蛭末沖服，雖然這樣會導致病人服藥繁瑣，但他認為不宜為了方便而將該藥對入湯劑同煎。前人有云：“湯者蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”[14]。糖尿病的形成都是體質(zhì)偏頗相當長時間后而發(fā)病，故非旦夕之湯劑所能蕩滌，而“散劑既有抑制湯劑之急，一觸即發(fā)的緩釋作用，又有先于丸劑之遲，一觸待發(fā)的便捷效果”[15]。同時現(xiàn)代藥理學也證實水蛭素遇熱或乙醇都會裂解，所以研末沖服是該藥對最適宜的服用方式。

山藥、水蛭在劑量上通常是6∶1的比例，體現(xiàn)其扶正為本、逐瘀通絡(luò)為標的治療思路。不過臨床根據(jù)患者病程長短、體質(zhì)強弱等不同因素，兩藥的配伍比例可靈活變通，如久病、體壯、舌下絡(luò)脈迂曲怒張者可用到2∶1；而新病、體弱、舌下絡(luò)脈迂曲不甚者用6∶1或5∶1即可。水蛭每日總用量原則上不超過6 g。

張錫純使用山藥-水蛭藥對時強調(diào)“脈不虛弱”為辨證要點，但是邱幸凡認為使用該藥對的辨證重點為是否有血瘀之象，如舌紫暗、口唇有瘀斑瘀點、舌下絡(luò)脈迂曲、脈澀或結(jié)代等，對于脈虛弱者輔以補氣益血湯劑為前提時，依然可以使用。

5 結(jié)語

張錫純、岳美中主要運用山藥-水蛭藥對治療癥瘕，邱幸凡通過臨床實踐擴展了該藥對應(yīng)用范圍，將其運用于糖尿病的治療時取得了良好的療效。這種實踐中的拓展是基于他對糖尿病病機的理解，以及對山藥-水蛭藥對配伍機理的深刻認識，并且他還在實踐過程中總結(jié)了該藥對使用時在劑型、劑量、炮制方法、適應(yīng)癥等方面的基本原則，邱幸凡的這些經(jīng)驗累積為糖尿病的論治提供了借鑒和思路。