余小強(qiáng)　楊凡　張明　郭章雄　楊春明

[摘要]目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)在老年性急性闌尾炎（AA）延遲手術(shù)及急診手術(shù)中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2017年6月～2018年5月我院收治的103例老年性AA患者的臨床資料，跟據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將其分為對(duì)照組（50例）和觀察組（53例）。將病程>72 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）治療的患者作為對(duì)照組，將病程≤72 h行LA手術(shù)治療的患者作為觀察組。比較兩組的臨床指標(biāo)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年性AA患者發(fā)病≤72 h接受手術(shù)治療能縮短手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間，減少術(shù)中出血量和住院費(fèi)用，降低并發(fā)癥總發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]老年性急性闌尾炎;延遲手術(shù);急診手術(shù);手術(shù)時(shí)機(jī);并發(fā)癥;中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率

[中圖分類號(hào)] R656.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（b）-0048-03

Application of different surgical time in delayed surgery and emergency surgery of senile acute appendicitis

YU Xiao-qiang? ?YANG Fan? ?ZHANG Ming? ?GUO Zhang-xiong? ?YANG Chun-ming

Department of General Surgery， Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China

[Abstract] Objective To explore the application of different surgical time in delayed surgery and emergency surgery of senile acute appendicitis （AA）. Methods The clinical data of 103 elderly AA patients admitted to our hospital from June 2017 to May 2018 were analyzed retrospectively， they were divided into control group （50 cases） and observation group （53 cases） according to the time of operation. The patients who had laparoscopic appendectomy （LA） for more than 72 hours were selected as the control group， and the patients who had LA for less than or equal to 72 hours as the observation group. The clinical indexes， conversion rate to laparotomy and the total incidence of complications were compared between the two groups. Results The operation time， exhaust time， hospitalization time and antibiotic use time of the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding and hospitalization cost were less than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the conversion to open rate between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 5.66%， lower than that in the control group （20.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The elderly patients with AA less than or equal to 72 hours can shorten the operation time， exhaust time， hospitalization time and antibiotic use time， reduce intraoperative bleeding and hospitalization cost， and reduce the total incidence of complications.

[Key words] Senile acute appendicitis; Delayed surgery; Emergency surgery; Surgical time; Complications; Conversion to open rate

急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）作為常見(jiàn)急腹癥，治療不及時(shí)將誘發(fā)闌尾穿孔、壞疽，危及患者的生命安全。AA治療以手術(shù)為主，能快速緩解患者的病情，但基于老年患者心肺功能較差、對(duì)手術(shù)耐受性一般等特點(diǎn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）憑借無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸取代了開(kāi)腹手術(shù)，為AA治療的優(yōu)選方案[1]。研究顯示[2]，手術(shù)時(shí)機(jī)是影響患者預(yù)后的重要因素，病程≤72 h為實(shí)施闌尾炎手術(shù)的最佳時(shí)期，隨著AA病程的延長(zhǎng)將增加手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)有研究顯示[3]，病程>72 h者也可實(shí)施闌尾炎手術(shù)治療，且并不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后良好，目前針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選取卻無(wú)確定定論。本研究旨在探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)在老年性AA延遲手術(shù)及急診手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年6月～2018年5月我院收治的103例老年性AA患者的臨床資料，跟據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將其分為對(duì)照組（50例）和觀察組（53例）。對(duì)照組中，男28例，女22例;年齡60～82歲，平均（69.85±2.71）歲;發(fā)熱患者10例。觀察組中，男30例，女23例;年齡60～83歲，平均（69.89±2.70）歲;發(fā)熱患者12例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床癥狀、腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及B超檢查確診[4];②無(wú)精神疾病，認(rèn)知、理解功能正常者;③可耐受LA治療者;④臨床資料較為完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性闌尾炎者;②凝血功能異常者;③肝、腎功能損傷嚴(yán)重者;④患有嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.3方法

所有患者入院明確診斷后實(shí)施補(bǔ)液及抗生素治療，并行LA治療，氣管插管全身麻醉，依據(jù)常規(guī)三孔法操作，觀察孔（10 mm）取于臍上緣，維持氣腹壓力12 mmHg，將主操作孔（10 mm）建于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，輔助操作孔（5 mm）取于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，對(duì)腹腔探查后，分離粘連，依據(jù)患者實(shí)際情況將結(jié)腸溝、右下腹、盆腔膿液吸凈，將患者體位調(diào)整至左傾15°～30°，頭低腳高位，將闌尾提起，對(duì)闌尾系膜分離至根部，雙重結(jié)扎闌尾根部，并燒灼闌尾殘端黏膜，向標(biāo)本袋置入闌尾，并經(jīng)主操作孔取出，腹腔沖洗、引流管放置與否依據(jù)患者術(shù)中情況判定。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床指標(biāo)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥總發(fā)生率。①臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及抗生素使用時(shí)間。②并發(fā)癥包括糞瘺、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

AA發(fā)病急促且病情變化快，屬于發(fā)生在闌尾的急性炎癥[5]。開(kāi)放闌尾切除術(shù)為AA治療中的傳統(tǒng)術(shù)式，雖可達(dá)到治療目的，但開(kāi)放闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[6]。近年，微創(chuàng)技術(shù)取得了快速發(fā)展并逐漸普及，LA作為微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代開(kāi)放闌尾切除術(shù)，成為AA治療中的首選術(shù)式，尤其是針對(duì)術(shù)前診斷不明確或肥胖患者，采取LA治療效果確切[7-8]。

臨床研究顯示，少數(shù)LA患者缺乏典型的癥狀，早期診斷中誤診、漏診率較高，易導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，同時(shí)由于老年患者身體機(jī)能退化、免疫能力及對(duì)疼痛反應(yīng)的能力降低，同時(shí)合并多種并發(fā)癥，易增加誤診的概率，多數(shù)患者待腹痛難忍或病情加重時(shí)才到院內(nèi)就診[9]。隨著病情的進(jìn)展，患者可見(jiàn)闌尾穿孔、化膿或形成膿腫，導(dǎo)致術(shù)中對(duì)闌尾分離的難度及腹腔清潔的難度增加，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，提高了糞瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還將損傷患者的身心健康，因此，選取適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要影響[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示與延遲手術(shù)比較，AA明確診斷后接受急診手術(shù)治療可降低手術(shù)難度，減少出血量及住院費(fèi)用，縮短手術(shù)耗時(shí)及抗生素使用時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件。陳宇航等[12]研究顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)AA患者的治療效果具有重要影響，發(fā)病時(shí)間<72 h接受手術(shù)治療有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)，與本研究結(jié)果一致。分析原因可能為急診手術(shù)患者病程短，腹腔內(nèi)膿液不明顯，闌尾未化膿或存在少量化膿現(xiàn)象，往往僅需接受紗布蘸拭干凈，可避免實(shí)施腹腔沖洗、留置引流管，延遲手術(shù)患者病程，?？梢?jiàn)局部化膿，盆腔、結(jié)腸溝膿液量較多，待吸凈后需改變患者的體位，并沖洗、留置引流管[12-13]。近年，臨床上針對(duì)AA手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇頗有爭(zhēng)議，隨著抗生素的應(yīng)用，甚至有研究提出AA患者無(wú)需實(shí)施急診手術(shù)治療，可在接受大劑量抗生素治療改善或控制病情后，實(shí)施擇期治療，甚至免除手術(shù)治療[14-15]。同時(shí)受到醫(yī)務(wù)人員觀念及急診人員配置緊張等情況的影響，夜間特別是凌晨接診AA患者后，常選擇保守輸液治療，盡可能延遲至白天再行手術(shù)治療，利于節(jié)約夜間醫(yī)療成本，同時(shí)AA患者存在畏懼手術(shù)的現(xiàn)象，計(jì)劃性延遲手術(shù)有利于滿足其心理需求，但也將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。