關(guān)徐濤 胡翔燕 詹向紅

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，河南 鄭州 450000；2山東體育學(xué)院；3河南中醫(yī)藥大學(xué))

老年癡呆以阿爾茨海默病(AD)最常見。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于正常衰老和癡呆的一種認(rèn)知功能輕度損傷的過渡狀態(tài)，表現(xiàn)為認(rèn)知領(lǐng)域損害，主要包括記憶障礙、定向障礙、語言功能障礙、視空間功能障礙、人格異常、情感障礙及不同程度的認(rèn)知功能降低，包括計(jì)算力、判斷力、想象力、創(chuàng)造力、思維能力、綜合分析解決問題的能力，或伴感覺和行為異常，而嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙最后可導(dǎo)致患者日常生活能力、社會(huì)交往能力和工作能力下降，甚至進(jìn)展為癡呆〔1〕。相關(guān)研究表明MCI患者前5年每年AD的轉(zhuǎn)化率為5%～15%，所以對(duì)于MCI的診斷及干預(yù)有助于AD的早期診治〔2〕。因此，識(shí)別MCI并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，對(duì)于AD的早期診斷具有十分重要的意義。

中醫(yī)學(xué)中并無MCI這一病名，但其癥狀與中醫(yī)學(xué)所載“健忘”、“喜忘”、“呆證”相似。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中也均單列有“健忘”、“癡呆”等節(jié)〔3〕，故MCI的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證治療可從中加以借鑒，值得深入研究。

1 腎與MCI

腎精不足，髓海失充。腎精不足所致健忘主要強(qiáng)調(diào)腎之精氣不足是腦老化的主要原因。早在《素問·上古天真論》中分別以七七、八八明確指出了人之生、長(zhǎng)、壯、老、已都與腎中精氣息息相關(guān)，均受其調(diào)節(jié)。虞傳說：“腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭”〔4〕。精是構(gòu)成人體生命的基本物質(zhì)，也是構(gòu)成生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。而腎中精氣并不是一成不變的，而是一個(gè)由弱漸強(qiáng)并逐漸衰退的過程。所以腎中精氣的盛衰決定著衰老的速度與人體的壽夭否泰。由于腎為先天之本，涉及面相對(duì)較廣，與人體的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖、骨、齒、發(fā)均有密切關(guān)系。腦又與腎關(guān)系密切，《靈樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生”〔5〕。而腦髓又以先天之精作為主要的物質(zhì)基礎(chǔ)，并依賴后天之精的滋潤(rùn)和濡養(yǎng)。后世醫(yī)家則認(rèn)為：“髓海是由腎中陰陽二氣醞釀所成。腎精化髓，髓充養(yǎng)腦，腦藏智，故精生智”〔6〕。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為髓海，以神為用，主管人體的智能，只有腦髓充實(shí)，才能俸養(yǎng)腦神，從而發(fā)揮其正常的生理功能，髓海不足則致健忘癡呆?！鹅`樞·海論》云：“人有髓海，有血海，有氣?！薄?〕。又云：“胃者水谷之海；沖脈者，為十二經(jīng)之海；膻中者，為氣之海；腦為髓之海，胃主受納水谷，稱水谷之海；沖脈上循脊里與十二經(jīng)脈會(huì)聚而貫通全身，為十二經(jīng)脈之海，又稱血海；膻中位于上焦，積聚宗氣，稱為氣海；腦為髓聚，故稱為髓?！薄?〕。人體的正常生命活動(dòng)與四海功能正常協(xié)調(diào)密不可分，若四海功能偏勝偏衰，必然出現(xiàn)各種病變，而《內(nèi)經(jīng)》又對(duì)髓海的重要性做了如下描述：《素問·五臟生成篇》：“諸髓者，皆屬于腦”〔4〕。與此同時(shí)也對(duì)髓海不足的病理也做了相關(guān)描述，《靈樞·海論》“腦為髓?！韬２蛔?，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛眩暈，目無所見，懈怠安臥”〔5〕。 腦又有主記憶的生理功能，如《春秋緯元命苞》云：“腦之為合在也，人精在腦”?！稜栄拧め屧挕吩疲骸霸?，存也，察也。精，明也，神也”〔7〕。所以人之精明在腦并存記憶功能。《本草備要》云：“吾鄉(xiāng)金正希先生嘗語余曰：‘人之記憶，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也。凡人外見一物，必有一形影留于腦中’”〔8〕。故《醫(yī)林改錯(cuò)》 有“靈機(jī)記性在腦”〔9〕。所以，后世由此提出腦病的重要治法“髓海宜有余，忌不足，填髓益腦”，在此必須提及督脈為腎藏精生髓通于腦的重要通道，故調(diào)補(bǔ)督脈也是腦病的主要治法之一，這正是許多醫(yī)家從督脈和腎辨治腦病的理論基礎(chǔ)〔10〕。所以腎精充足，髓海得以濡養(yǎng)，則能視，能聽，能言，精神精力充沛，神志清楚，思維敏捷，否則將出現(xiàn)靈機(jī)記性減退以至喪失。

2 心與MCI

心藏神。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神分為廣義之神，狹義之神。廣義之神為生命活動(dòng)的總體反映，而狹義之神包括一切思維、思慮、意識(shí)活動(dòng)，故《淮南子·俶真訓(xùn)》曰：“神者，智之淵也，淵清則智明矣；智者心之府也，智公則心平矣”〔11〕。所以認(rèn)知功能應(yīng)當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)狹義之神的范疇?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”〔4〕?！鹅`樞·本臟》謂：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病薄?〕?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是為五臟所藏”〔4〕。以上經(jīng)文均說明神與五臟相關(guān)，但均統(tǒng)攝于心，故有心藏神之說。而智能活動(dòng)又屬于神志范疇，所以智能分屬五臟，神志、智能正常需要五臟功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，故每一臟功能異常均可影響到心神，而五臟各有所主，所以也會(huì)出現(xiàn)不同的神志變化。《靈樞·本神》論：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”〔5〕。本段經(jīng)文中詳細(xì)闡述了心可以主管感知、記憶、思維等神志活動(dòng)，而心藏之神又可有“意、志、思、慮、智”5 個(gè)階段，分別描述了學(xué)習(xí)、記憶階段和貯存、再認(rèn)階段，非常形象地說明了學(xué)習(xí)記憶的生理過程。此為承前述“心藏神”之功能，進(jìn)一步明確了心主記憶的觀點(diǎn)〔12〕。心藏神的生理作用是人的精神意識(shí)思維活動(dòng)正常即精神振奮、神志清晰。而心又可以主宰協(xié)調(diào)全身各臟腑、形體、經(jīng)絡(luò)、官竅使其相互協(xié)調(diào)。故心為“生之本”、“神之變”、“五臟六腑之大主”。在病理上，《內(nèi)經(jīng)》中亦明確指出健忘與心有關(guān)，如《靈樞·大惑論》謂：“黃帝曰：人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛。虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也”〔5〕。故心藏神功能障礙則可出現(xiàn)精神、意志、思慮障礙，臨床上多表現(xiàn)為健忘、反應(yīng)遲鈍，甚則神昏譫語。正如《素問經(jīng)注節(jié)解·外篇·卷之五·至真要大論》：“心藏神，神不足則善忘善悲也”〔13〕。《壽世保元·卷五》：“神不寧而健忘”〔14〕。神志活動(dòng)的產(chǎn)生由腦及心，而心通過掌管五神而達(dá)于外。心之神與腦神相通，倘若心神失守，五神障礙，即可出現(xiàn)健忘等思維意識(shí)障礙〔15〕。

3 脾胃與MCI

脾胃為氣血生化之源。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中說“人之所有者，血與氣耳”〔4〕。而氣血又是維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)。氣血均由水谷精微所化生，其根本則在于脾胃的運(yùn)化功能。脾主運(yùn)，胃主納，納運(yùn)協(xié)調(diào)可以共同維持水谷的消化、吸收、輸布。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中說“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”〔5〕?！鹅`樞·五味》中亦說“谷始入于胃，其精微者先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道”〔5〕。以上經(jīng)文說明水谷精微是化生氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)脾主升清，胃主降濁。氣機(jī)的升降出入又是生命活動(dòng)的基本形式，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“清陽為天，濁陰為地”〔4〕。陽氣輕清，陰氣重濁，故陽氣主升，陰氣主降。陽氣發(fā)散主出，陰氣內(nèi)守為入。在人體則“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”〔4〕。其中脾胃的升降是人體氣機(jī)之樞。脾升胃降，共同完成飲食的收納、運(yùn)化使得氣血得以化生、布散”。故氣血清陽之氣升于腦，腦得氣血之養(yǎng)而神機(jī)自用。若脾虛運(yùn)化無力，則化源不足，脾氣虧虛，清陽之氣無力上展，則可出現(xiàn)清竅失靈。血虧心無所奉則腦失濡養(yǎng)，出現(xiàn)健忘之癥。

4 肺與MCI

4.1肺主氣 《素問·五臟生成篇》記載“諸氣者，皆屬于肺”〔4〕。所以現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論也其稱為“肺主氣”，其中肺主氣包括呼吸之氣與一身之氣。而氣是在人體的生理病理中占有極其重要的作用。肺氣旺則一身之氣皆旺。一旦肺氣不足一身之氣皆衰。正如《素問·舉痛論》說“百病生于氣也”〔4〕。呼吸之氣主要體現(xiàn)呼濁吸清，從而完成氣體交換，保證人體正常的生命活動(dòng)，也保證氧氣能夠供給于腦。一旦肺的呼吸功能減退，氣體交換出現(xiàn)障礙，則清氣吸入不足，氣生化無源導(dǎo)致氣虛；另一方面濁氣無法排出，濁氣留于體內(nèi)，并隨氣機(jī)上行于腦。出現(xiàn)記憶力減退，注意力分散，表情淡漠甚則出現(xiàn)健忘、癡呆等癥。肺主一身之氣主要體現(xiàn)在宗氣的生成及調(diào)節(jié)全身氣機(jī)方面，宗氣是自然界吸入之清氣與水谷之氣相合而成，具有貫心脈，行氣血，司呼吸，滋先天等作用，而肺的呼吸作用也對(duì)全身的氣機(jī)起著調(diào)節(jié)作用，所以肺主一身之氣正常宗氣充足，氣機(jī)才能得以暢通。然后宗氣又可行氣血，司呼吸。所以肺氣受損宗氣不足，則行氣血功能障礙，又可變生“痰濁”、“瘀血”，痰濁瘀血為病理產(chǎn)物阻遏清竅，導(dǎo)致健忘發(fā)生。《靈樞·大惑論》曰“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不時(shí)以上，故善忘也”〔5〕。其中善忘與“腦不滿”均是MCI的主要表現(xiàn)。這里的上氣應(yīng)當(dāng)就為宗氣，而宗氣不足，無法完成其貫心脈的生理作用，無力托舉氣血上傳與腦，腦無所養(yǎng)則可出現(xiàn)善忘之癥，以及思維遲鈍、神疲乏力等癥。

4.2肺主行水 肺為水之上源，主通調(diào)水道。肺的宣發(fā)肅降功能可以對(duì)體內(nèi)水液的運(yùn)行、輸步、排泄起著治理和調(diào)節(jié)作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”〔4〕。此段經(jīng)文將人體水液的輸布、運(yùn)行和排泄過程講地十分清楚。肺的宣發(fā)是指水液向上布散，成為汗、涕滋潤(rùn)汗孔以及鼻竅。肺的肅降將水液下行腎與膀胱，再通過氣化作用，生成尿液及大便當(dāng)中的津液排出體外，一旦肺氣虧虛導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常，則可導(dǎo)致痰濁產(chǎn)生，痰濁阻礙氣機(jī)則可出現(xiàn)清陽不升、濁陰不降的情況，導(dǎo)致痰蒙神竅。肺與大腸相表里，肺氣充足，肅降得力，大腸氣化有力，魄門開閉正常。一旦肺氣不足肅降無力則可出現(xiàn)魄門啟動(dòng)失常或造成津液不達(dá)的表現(xiàn)，造成便秘的發(fā)生?！端貑枴の迮K別論》“水谷不得久藏”〔4〕。說明食物消化吸收后所得之食物殘?jiān)仨毤皶r(shí)排出體外，否則糟粕之邪久留于胃腸則可出現(xiàn)濁毒之邪上擾清竅，導(dǎo)致神機(jī)失用之癥。

5 肝與MCI

5.1肝主疏泄與MCI 《內(nèi)經(jīng)》中最早提出“木郁”一詞?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下”〔4〕。但未提及肝氣郁。但是《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)肝氣郁的癥狀及肝氣郁結(jié)乘脾之證也做了明確描述，《素問·玉機(jī)真藏論》云：“不及則令人胸痛引背，下則兩脅胠滿”?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q木不及……民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄”〔4〕。而后世醫(yī)家對(duì)肝郁等證少做描述，直至著名醫(yī)家朱丹溪在《格致余論》中將肝之疏泄功能明確提出后又綜合《內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)論述創(chuàng)立了“六郁學(xué)說”其中以情志不調(diào)所導(dǎo)致的“氣郁”為六郁之首。后世醫(yī)家中孫一奎在其所著《赤水玄朱·郁證門》中首先提出“肝郁”一詞，同時(shí)提出五臟本氣自郁之證。在《景岳全書》中，張景岳單立郁證一章對(duì)肝氣郁的病因病機(jī)做了詳細(xì)描述，其中又提出肝郁脾虛之證：“郁怒者，或?yàn)榫氲?，或?yàn)槭成伲艘阅居艨送?，損在脾矣”〔16〕。林珮琴《類證治裁》中將“肝氣郁”作為一個(gè)獨(dú)立的篇章指出：“木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆”〔17〕。程杏軒所著《醫(yī)述》中指出，肝氣郁與所致疾病之間可相互影響，也就是因病可致郁，因郁也可致病。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中也探討了許多肝氣郁所致病證。李冠仙《知醫(yī)必辨》從逍遙丸的角度也闡述了肝氣郁結(jié)證：“病者肝氣郁結(jié)，或?yàn)槿怂?，有氣不能發(fā)泄，投以逍遙自然獲效。其人并無所制，而善于動(dòng)怒，豈有病不加甚耶？”〔18〕。當(dāng)代名醫(yī)秦伯未論述了肝失疏泄有作用太強(qiáng)和作用不及兩個(gè)方面，他在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出：“肝氣逆與肝郁相反，肝氣逆證是作用太強(qiáng)，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結(jié)是作用不及，疏泄無能，故其性消沉”〔19〕。而后全國(guó)名老中醫(yī)張珍玉先生將肝失疏泄分為太過和不及兩方面，疏泄太過名為肝氣逆，其以氣病為主，而氣又屬陽，易升易動(dòng)且易逆亂為患，臨床上以“脹”為主要表現(xiàn)；而肝之疏泄不及，名為肝氣郁，而郁之病位在血，病在陰分血分故其病主靜，故凡郁結(jié)為患，臨床表現(xiàn)總以“悶”為特征，于婦人多見。張老還指出肝氣逆與肝氣郁有陰陽之不同，切勿混淆。然兩者還可相互轉(zhuǎn)化，肝郁日久化熱可導(dǎo)致肝逆之證。在治療上張老也用疏通之法，疏其正道，猶如大禹治水〔20〕。綜上所述，對(duì)于肝氣郁證，古人早就對(duì)其有詳細(xì)的論述，到了當(dāng)代又將肝氣逆與肝氣郁證區(qū)分開來，也使得肝氣郁的理論得到了進(jìn)一步的豐富和發(fā)展?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰瓣枤庹撸笈瓌t形氣絕，而血苑于上，使人薄厥。肝為剛臟，為將軍之官，急躁易怒，病則易傷氣機(jī)，郁而化火，傷及五臟。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，肝主疏泄，在志為怒，怒傷肝，長(zhǎng)期或劇烈的憤怒情緒會(huì)阻礙肝疏泄氣機(jī)的功能，使氣機(jī)逆亂。頭為諸陽之會(huì)，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆匯聚于腦，方有神明之用，若氣機(jī)逆亂，則氣血不能正常輸布于腦，腦失濡養(yǎng)則腦老化加速。 肝氣郁結(jié)導(dǎo)致清陽不升濁陰不降，氣滯血瘀，阻塞絡(luò)脈，津液推動(dòng)無力化為痰飲水濕，痰瘀互結(jié)于腦發(fā)為呆證；肝失疏泄又可導(dǎo)致其余四臟生理功能下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)生成與運(yùn)行障礙，使得腦老化進(jìn)程加劇。

5.2肝藏血與MCI 肝所藏之血是全身血液的重要組成部分。血液由后天之本脾胃所化生，在心肺的氣化作用下生成，對(duì)人體起著十分重要的作用。所以張介賓在《景岳全書》中就指出“人之始生。本乎精血之源。人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”〔16〕。充分說明了血的重要性，《素問·五臟生成篇》說：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”〔4〕。推而廣之，腦、面、目、耳、腸、 膚均需要得到血的濡養(yǎng)才能保證其正常的生理功能。上文已經(jīng)論述血的運(yùn)行依靠肝之疏泄功能，所以一旦肝調(diào)節(jié)血量功能減退則將導(dǎo)致臟腑及腦的血供和濡養(yǎng)障礙，致使腦老化發(fā)生。另外，肝腎乙癸同源，精血互化，所以肝血不足必定導(dǎo)致腎精虧虛，而腎又與腦關(guān)系密切，腎精不足則可導(dǎo)致腦髓虛衰，因此肝血虧虛又可通過腎精不足導(dǎo)致健忘的發(fā)生。

綜上所說，脾腎兩臟需要發(fā)揮其正常生理功能，均離不開氣的升降出入，需要肝的疏泄功能，即使脾腎的功能正常，肝之疏泄失司，腎精和氣血都無法正常的化生和輸布，導(dǎo)致精氣血虛少，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為健忘，所以王玉芳就認(rèn)識(shí)到“肝氣條達(dá)，臟腑協(xié)調(diào)，可延緩衰老，而從肝與五臟關(guān)系上也可以簡(jiǎn)單概括為木敷心和，血運(yùn)暢達(dá)，神魂安寧；肝升肺降則治節(jié)有權(quán)；木疏土，納運(yùn)如常；肝腎同源，疏泄腎精，藏瀉有度”〔21〕。只有肝的疏泄功能正常，五臟之氣機(jī)正常，五臟之氣血陰陽才能上傳營(yíng)養(yǎng)腦竅，防止腦老化的發(fā)生。本課題突破了以往中醫(yī)學(xué)以健脾補(bǔ)腎延緩腦老化的傳統(tǒng)觀念，提出了從肝論治健忘的新思路，這不僅對(duì)于預(yù)防早衰具有重要的意義和價(jià)值，而且對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中肝主疏泄以及七情內(nèi)傷理論賦予了新的認(rèn)識(shí)。