閆麗麗，劉香紅

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析科，北京 101500)

麻黃附子細辛湯源自《傷寒論》，總方溫少陰之經，發(fā)太陽之汗，具有雙解之意，故可助陽解表，扶正祛邪。雖用藥僅3味卻配伍精當，功專效宏。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快及空調等現(xiàn)代產品的應用，臨證發(fā)現(xiàn)大多患者屬于陽氣虧虛于內，外寒乘虛而入致病，而麻黃附子細辛湯溫振陽氣之功專，應用范圍越來越廣泛，目前內外婦兒五官科的多種病證均有報道，遠遠超出原方的適應癥。

1 原文認識

《傷寒論》原文：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！弊闵訇帪槟I，手少陰為心，三陰病以正虛為主，少陰為病屬于正虛；少陰和太陽互為表里，從太陽角度來說，太陽病反見少陰脈，“脈反沉”[1]；從少陰角度來說，以發(fā)熱為反。結合太陽與少陰病篇，此證為太陽病受邪、發(fā)熱，若陽氣積極、氣血充足，脈應浮，此為太陽病；但現(xiàn)在見少陰脈沉，沉主里，反映少陰陽氣不足而虛寒。證為太陽表證，脈為少陰之脈。可以理解為太陽在表風寒之邪不解，而少陰里陽已虛，為太陽少陰兩感為病。其基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表里同病。

2 治法理解

因為太陽少陰兩感為病，故張仲景提出兼顧之治法，溫少陰之熱，發(fā)太陽之汗，具有兩解之意。從方劑組成看，麻黃宣發(fā)陽氣，治太陽之表證；附子溫少陰之里；細辛專走少陰者，既和附子散少陰里寒又助麻黃散表寒，三者合用補散兼施，溫經散寒。

3 辨證要點及辨證方向

辨證要點：無汗、惡寒感明顯、發(fā)熱或不發(fā)熱；精神萎靡、倦怠感明顯，但欲寐、手足冷；舌質淡，苔白潤，脈沉弱或沉細或沉遲(脈微細)。辨證方向：辨寒熱?！秱摗吩疲骸盁o熱惡寒者，發(fā)于陰也。”患者一般有不同程度的惡寒；辨汗，無汗是主要指征之一；辨舌脈，舌質多偏淡，舌苔白膩者多見陽虛夾濕所致；從少陰腎經走行辨證，少陰脈走行部位病癥如三叉神經痛、咽喉痛、哮喘、腰椎間盤突出、陽痿等病癥，辨寒客于少陰之虛者可考慮使用。

麻黃附子細辛湯證多由素體少陰心腎陽虛、寒邪外束肌表所致，立方之初為少陰病兼太陽之外感病。近代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學異病同治的學術思想，應用本方多有發(fā)揮，但也緊緊圍繞陽虛寒郁這個基本病機。臨床常用麻黃附子細辛湯原方、加減方，與它方合用治療疾病療效顯著，故以臨床揣摩試用獲得奇效，現(xiàn)舉驗案如下。

4 典型病案

4.1 帶狀皰疹

案1：某女，62歲，有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，因服用免疫抑制劑出現(xiàn)腰部帶狀皰疹連及整個腰圍，劇痛難忍，局部潰爛，應用各種止痛藥物及治療方法都不緩解，欲放棄治療，經人介紹就診。癥見串腰火丹，疼痛劇烈，痛苦表情，皮膚潰爛，口干口苦不欲飲，背寒如冰，怕冷明顯，舌淡暗體胖大，苔水滑，脈沉細。方選麻黃附子細辛湯合小柴胡湯加半枝蓮：附子30 g，細辛6 g，麻黃8 g，姜半夏15 g，柴胡20 g，生姜30 g，黃芩12 g，大棗20 g，炙甘草6 g，半枝蓮15 g。1周后二診疼痛明顯緩解，調方至附子80 g、細辛10 g、麻黃12 g，2周后疼痛基本緩解。一直隨診3個月，背寒、怕冷等其余癥狀亦明顯緩解。

按語：現(xiàn)代醫(yī)學認為，帶狀皰疹是由皰疹病毒感染引起的一種急性皰疹樣皮膚病，可發(fā)生于任何部位，以腰腹部最為常見[2]。其多發(fā)于久病體虛之人或老年人，抵抗力下降，尤其是本案患者服用免疫抑制劑之后正氣不足者。中醫(yī)又稱之為“纏腰火丹”，多由濕熱內蘊、郁結化火化毒、阻滯氣機、流竄經脈而發(fā)。但本案患者皰疹伴背寒如冰，平素怕冷明顯，舌淡體胖大、苔水滑、脈沉細等一派脾腎陽虛之象，發(fā)病部位雖多樣卻在肌表，考慮脾腎陽虛，寒濕蘊表，故以麻黃附子細辛湯溫陽解表。而患者出現(xiàn)口苦口干，考慮太陽病不解而轉入少陽，故合小柴胡湯。另外，本案中附子與姜半夏同用，用藥半月余未出現(xiàn)明顯毒副作用。附子與半夏是中藥配伍禁忌，但臨床二者配伍應用古來有之[3]。附子、半夏相伍，最早見于《金匱要略》，其所列附子粳米湯乃張仲景為治療寒邪內阻、陰寒濕濁上犯證而設。實驗研究[4]表明，炮制與久煎能降低二者的毒性，原因是主要毒性物質雙酯型二萜生物堿炮制與久煎后水解，而兩藥生品配伍會促使雙酯型二萜生物堿濃度增加。急性毒性實驗[5]表明，姜半夏、制附子的混合煎劑比制附子單煎劑的強心降壓作用要弱。因此，附子半夏配伍使用時除強調適應證外，應注意確認兩藥的炮制情況，并先煎附子以減毒。臨床運用中發(fā)現(xiàn)，只要抓住適當病機，煎煮方法得當，附子與半夏配伍能大大提高療效且安全度較高。

4.2 頑固性便秘

案2：邢某，男，65歲，糖尿病腎病，規(guī)律血液透析，每周3次。長期便秘4～5 d一行且質干，平素怕冷，四肢不溫，倦怠乏力，多寐，腹痛隱隱，舌淡體胖大有齒痕，苔白潤，脈沉細。方選麻黃附子細辛湯加生白術、干姜、當歸、厚樸：附子30 g，麻黃6 g，細辛6 g，生白術60 g，干姜30 g，當歸20 g，厚樸15 g。1周后二診：大便2 d一行，乏力明顯好轉，用藥調整加量至附子60 g，麻黃6 g，細辛10 g。繼續(xù)溫腎健脾2個月后，大便基本1～2 d一行，質不干，腹痛緩解，怕冷減輕。

按語：便秘是血液透析患者的常見并發(fā)癥，長時間便秘不僅影響患者生活質量，還會誘發(fā)血壓異常、心功能紊亂等并發(fā)癥。而有研究[6]認為，血液透析治療慢性腎臟病5期患者中證證候特征為脾腎陽虛，而本案患者慢性病史，長期血液透析存在便秘，伴四肢不溫、背寒怕冷、舌淡胖大有齒痕等脾腎陽虛之象，考慮腎病日久，腎陽虛衰而致脾陽虛衰，脾不散津導致腸道失于浸潤，表現(xiàn)為大便干結。而背寒怕冷、乏力、欲寐均為麻黃附子細辛湯辨證要點，故以麻黃附子細辛湯合干姜溫少陰之陽，散寒止痛，且干姜可中和附子之毒性；加用白術、厚樸、茯苓等健脾化濕，當歸滋陰補血潤腸，獲效后逐漸增加溫陽之力，直至排便正常。

4.3 腰椎間盤突出癥

案3：某女，56歲，腰椎間盤突出病史3年，反復腰痛，每因陰雨天氣或受涼后復發(fā)，伴雙下肢發(fā)涼，周身怕冷，舌暗苔白，脈沉細，辨證屬少陰中病、寒濕凝滯不通，當以溫陽散寒、除濕通絡。方選麻黃附子細辛湯和四藤一仙湯加減：附子(先煎)15 g，麻黃6 g，細辛5 g，雞血藤30 g，絡石藤15 g，鉤藤15 g，海風藤20 g，威靈仙20 g，生姜10 g，7劑水煎服。1周后二診時腰痛明顯緩解，可自由活動，根據(jù)效不更方原則，上方中附子加量至30 g，細辛調至10 g，共用藥14劑患者腰痛基本緩解，活動如常。

按語：腰為腎之府，本案腰痛遇冷加重，伴雙下肢發(fā)涼，平素怕冷；舌暗苔白，脈沉細，辨證屬少陰中病、腎陽虧虛、不能衛(wèi)外，每遇外感或寒濕復發(fā)，外寒乘虛而入，而致寒濕凝滯、不通則痛。麻黃附子細辛湯中麻黃辛溫解表，溫散郁于表的寒邪，附子、細辛溫少陰之陽，且麻黃解表散寒止痛，附子助陽鎮(zhèn)痛，細辛溫經散寒止痛，三藥合用溫陽止痛。祝諶予的四藤一仙方藥性平和，可作為風寒濕痹疼痛的基本方，全方可疏通經絡、養(yǎng)血活血、解痙止痛，配合附子、細辛等溫陽之品，對四肢冷痛、遇寒加重之痹癥療效尤佳。

4.4 水腫(糖尿病腎病水腫)

案4：王某，男，56歲，糖尿病腎病20余年，近2年來反復水腫加重1周，周身可凹性水腫，納呆，全身無力，腰痛，怕冷以背部為甚，舌淡苔薄白，脈沉。方選麻黃附子細辛湯合五苓散加坤草、水蛭等：附子30 g，麻黃8 g，細辛8 g，茯苓30 g，白芍20 g，生姜30 g，生白術60 g，益母草30 g，燙水蛭10 g，服用1周水腫消失。

按語：中醫(yī)認為糖尿病的發(fā)生與肺、脾、腎功能失調有密切關系。本例糖尿病久治不愈發(fā)生腎臟病變，是由于腎陽虛衰，蒸化無力，水濕凝聚不化，引起全身浮腫，用麻附辛等溫陽助陽之品，鼓動陽氣，化氣行水，正所謂“陽氣下照，陰霾四散”，水腫得消，加用五苓散既發(fā)汗又利小便，使外竅利而下竅通，可利水行濕消腫，坤草、水蛭可活血利水，總方以溫陽利水效果明顯，服用1周后水腫基本消退，體質量下降3kg。

附子、細辛乃大辛大熱之品，有人拘泥于有毒而不敢用或用量較小，往往不能獲效或獲效甚微。經方用藥附子多為1枚。據(jù)考證，生附子1枚多20～30 g左右，制附子的用量可適當增加。筆者臨床多用30 g以上，最大用量到80 g。對于細辛的用量，漢代的一兩合現(xiàn)代的15.625 g，張仲景原方細辛劑量少則二兩，多則三兩，分別合今之30～45 g左右，經驗用藥至10 g左右。同時附子煎法很重要，一定要先煎30～60 min，可加適量生姜或干姜來緩和毒性。