魏瑩瑩 王志玲 鄒皋城 周恩亮 柯根杰 顧永昊

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是嚴(yán)重的致盲性眼病之一，由于視網(wǎng)膜和玻璃體的退行性變性，液化的玻璃體通過視網(wǎng)膜退行性變性形成的萎縮性裂孔或被玻璃體牽拉撕裂形成的馬蹄形裂孔流入并積存于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間[1]。RRD臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，發(fā)展快，一旦發(fā)生，患眼視力迅速下降，若未經(jīng)及時(shí)有效的治療，致盲率接近100%。封閉裂孔是視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的關(guān)鍵原則[2]，既往報(bào)道和臨床實(shí)踐表明，良好的術(shù)前體位控制能夠促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液吸收，減少視網(wǎng)膜脫離范圍，達(dá)到促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位、降低手術(shù)難度、提高治愈率的目的[3]，但相關(guān)研究報(bào)道較少。我們對(duì)連續(xù)收住我院眼科的RRD患者術(shù)前雙眼遮蓋并保持裂孔低位12 h，觀察其效果及可能的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2017年4月至12月在安徽省立醫(yī)院眼科診斷并行手術(shù)治療的RRD患者197例197眼，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(97例97眼)和試驗(yàn)組(100例100眼)。男110例110眼，女87例87眼；年齡16～75 (52.12±15.01)歲。入院后所有患者按照臨床路徑要求進(jìn)行檢查治療。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為RRD；(2)初次視網(wǎng)膜手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光介質(zhì)混濁，視網(wǎng)膜窺不清者；(2)有青光眼或眼外傷史者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2術(shù)前檢查常規(guī)行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接和間接檢眼鏡檢查。眼底檢查由兩位眼底病?？漆t(yī)師共同完成，繪制眼底圖并記錄視網(wǎng)膜脫離程度(鐘點(diǎn)位、象限、黃斑累及情況)、裂孔(數(shù)目、大小、位置)、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)分級(jí)、晶狀體狀態(tài)、是否合并脈絡(luò)膜脫離等。所有小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)指記錄為2.0 logMAR，手動(dòng)記錄為3.0 logMAR，光感記錄為4.0 logMAR[4]。

1.4效果評(píng)估根據(jù)視網(wǎng)膜下積液是否吸收將療效分為視網(wǎng)膜下積液減少和視網(wǎng)膜下積液未減少，采用兩種方式進(jìn)行視網(wǎng)膜下積液吸收情況的判定：(1)由兩名有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師通過直接眼底鏡觀察其視網(wǎng)膜隆起高度和間接檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜脫離范圍及程度，共同判斷經(jīng)過處理后視網(wǎng)膜下積液有無減少；(2)B超檢查：根據(jù)Dorrepaal等[5]報(bào)道的方法，10 MHz B超于雙眼遮蓋前后每隔2 mm沿眼球矢狀面檢測(cè)并采集眼科B超圖像共8張，利用公式定量計(jì)算視網(wǎng)膜下積液減少體積，以遮蓋后體積減少超過遮蓋前總體積的35%為視網(wǎng)膜下積液減少的標(biāo)準(zhǔn)。每例患者測(cè)量三次取平均值。

1.5手術(shù)方法入院后第三天進(jìn)行手術(shù)治療。鞏膜扣帶術(shù)手術(shù)適應(yīng)證為：周邊視網(wǎng)膜裂孔，PVRC2，巨大裂孔，黃斑裂孔，合并較多玻璃體積血者?；颊咝?3G常規(guī)三通路玻璃體切割術(shù)，采用Alcon公司Constellation玻璃體切割系統(tǒng)，切割速率為5000 r·min-1，負(fù)壓53.2～66.5 kPa，行玻璃體切割后根據(jù)病情行激光、氣液交換、鞏膜外冷凝、填充空氣或硅油，拔出套管后顯微鑷夾閉或棉簽按壓閉合穿刺口。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中操作等。

1.6術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后隨訪至少3個(gè)月，記錄最佳矯正視力及視網(wǎng)膜復(fù)位情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布連續(xù)性變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，分類變量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布連續(xù)性變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)，使用Logistic回歸分析影響視網(wǎng)膜下積液吸收的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1雙眼遮蓋及體位控制效果兩組患者年齡、性別、病程、視網(wǎng)膜脫離范圍、PVR等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。經(jīng)過12 h雙眼遮蓋及體位限制，試驗(yàn)組視網(wǎng)膜下積液減少38例38眼，視網(wǎng)膜下積液無明顯變化62例62眼；對(duì)照組視網(wǎng)膜下積液減少4例4眼，視網(wǎng)膜下積液無明顯變化93例93眼，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.22，P=0.00)。圖1所示為試驗(yàn)組1例經(jīng)12 h雙眼遮蓋及體位控制RRD患者視網(wǎng)膜下積液明顯減少的眼部B超圖。

圖11例RRD患者雙眼遮蓋前后的B超圖。A：遮蓋前；B：遮蓋后

2.2手術(shù)分析

2.2.1鞏膜扣帶術(shù)試驗(yàn)組行鞏膜扣帶術(shù)患者58例58眼，其中視網(wǎng)膜下積液減少27例27眼，未減少31例31眼，如表1所示，試驗(yàn)組行鞏膜扣帶術(shù)的患者視網(wǎng)膜下積液減少與未減少者比較，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)中放液、術(shù)后視力提升差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1行鞏膜扣帶術(shù)患者情況

2.2.2玻璃體切割術(shù)試驗(yàn)組行玻璃體切割術(shù)患者42例42眼，其中視網(wǎng)膜下積液減少11例，未減少31例。如表2所示，兩組比較，各因素間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2行玻璃體切割術(shù)患者情況

2.312 h雙眼遮蓋及體位保持效果的因素分析如表3所示，對(duì)試驗(yàn)組視網(wǎng)膜下積液吸收與未吸收者之間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)年齡和PVR分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。進(jìn)一步通過Logistic回歸分析驗(yàn)證，年齡(B=0.055，Wals=5.737，95%CI=1.010～1.105，P=0.017)和PVR程度(B=3.759，Wals=9.231，95%CI=3.796～484.734，P=0.002)是影響RRD患者視網(wǎng)膜下積液吸收程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3討論

RRD是視網(wǎng)膜和玻璃體共同參與的病理過程，裂孔的形成并不意味著一定會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，還需有液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，才會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，術(shù)前12 h的雙眼遮蓋配合體位控制能夠使試驗(yàn)組38.00%的患者視網(wǎng)膜下積液減少。分析其機(jī)制可能為雙眼遮蓋減少了眼球運(yùn)動(dòng)頻率[6]，從而使玻璃體對(duì)裂孔的反復(fù)牽拉減少[7]，重力作用使視網(wǎng)膜下積液經(jīng)裂孔進(jìn)入玻璃體內(nèi)[8]，同時(shí)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞代謝泵也發(fā)揮吸收功能，從而使視網(wǎng)膜下積液減少、視網(wǎng)膜脫離程度減輕。對(duì)照組有4例患者視網(wǎng)膜下積液減少，這可能是由于入院后作息規(guī)律，保證了睡眠(晚900至早600熄燈)，減少了眼球運(yùn)動(dòng)，使得視網(wǎng)膜下積液吸收。

Dorrepaal等[5]報(bào)道僅需1 h的體位保持就能使視網(wǎng)膜下積液減少，而按照我們醫(yī)院現(xiàn)行的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，RRD患者入院后第二天檢查、第三天安排手術(shù)，在我們的前期研究中，曾經(jīng)出現(xiàn)過患者經(jīng)過遮蓋視網(wǎng)膜下積液吸收，但是患者活動(dòng)后視網(wǎng)膜下積液又增加的情況。因此在本研究中，所有患者入院后第二天完善檢查，晚730至800予以遮蓋并保持體位，第三天早730至800打開遮蓋，以方便患者休息，不影響患者術(shù)前檢查及手術(shù)安排。不同時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)遮蓋效果是否有影響，以及取消遮蓋后視網(wǎng)膜下積液多長(zhǎng)時(shí)間可能再次增加仍需進(jìn)一步研究。

本研究中，除了通過直接和間接檢眼鏡主觀判斷視網(wǎng)膜下積液情況外，我們還通過眼科B超檢查進(jìn)行客觀定量。Chihara等[9]首先報(bào)道了這種方法，通過B超在眼球矢狀軸上間隔約2 mm掃描8個(gè)層面，計(jì)算視網(wǎng)膜下積液面積后通過公式1獲得視網(wǎng)膜下積液體積，Dorrepaal等[5]使用該方法報(bào)道視網(wǎng)膜下積液吸收的程度為35.3%～93.5%，因此，本研究中以35%作為量化評(píng)估視網(wǎng)膜下積液減少的標(biāo)準(zhǔn)。該方法需操作人員熟練、仔細(xì)、反復(fù)地測(cè)量，本研究中的所有患者都在遮蓋前后經(jīng)過至少三次的測(cè)量并取平均值，以盡量減少測(cè)量誤差。

表3雙眼遮蓋配合體位控制的因素分析

試驗(yàn)組中視網(wǎng)膜下積液的吸收可能受諸多因素的影響。本研究中，通過組間對(duì)比和Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡和PVR分級(jí)為獨(dú)立影響因素，視網(wǎng)膜下積液明顯吸收多見于年輕、PVR分級(jí)較輕的患者，而視網(wǎng)膜下積液無明顯吸收多見于老年、PVR分級(jí)較重的患者。RRD患者好發(fā)年齡為20～55歲[10]，隨著年齡的增長(zhǎng)，老化色素逐漸在視網(wǎng)膜色素細(xì)胞中積累[11]，引起慢性氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而影響其吸收功能，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下積液難以吸收或吸收速度相對(duì)較慢，反之，年齡越小，視網(wǎng)膜色素細(xì)胞吸收功能越好，視網(wǎng)膜下積液也越易吸收。PVR越重，視網(wǎng)膜會(huì)形成范圍越廣的固定皺褶，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜縮短、固定僵硬，甚至形成視網(wǎng)膜下增殖，其結(jié)構(gòu)及流體性質(zhì)均發(fā)生了改變，因此不利于網(wǎng)膜下積液的吸收。

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離是指黃斑全層裂孔形成，玻璃體液經(jīng)此裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下而造成的視網(wǎng)膜脫離。本研究試驗(yàn)組共有6例黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，僅有1例患者雙眼遮蓋有效，對(duì)照組中5例黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者未見視網(wǎng)膜下積液明顯減少。我們認(rèn)為該類患者主要依靠視網(wǎng)膜色素上皮的吸收以及重力作用使視網(wǎng)膜下積液減少。由此分析，雙眼遮蓋配合體位控制的主要原理為眼球運(yùn)動(dòng)減少后玻璃體對(duì)裂孔緣的反復(fù)牽拉作用，抑制了視網(wǎng)膜脫離的進(jìn)展。在Foster等[7]的RRD數(shù)字化模型中也顯示眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)裂孔緣的牽拉作用是視網(wǎng)膜脫離的最主要因素。

通過試驗(yàn)組鞏膜扣帶術(shù)組的對(duì)比結(jié)果，可知術(shù)前視網(wǎng)膜下積液減少對(duì)于提高術(shù)后最佳矯正視力、減少手術(shù)操作、減少手術(shù)時(shí)間等有著重要作用，Rossetti等[12]研究表明鞏膜扣帶術(shù)后視網(wǎng)膜下積液的存在會(huì)明顯影響患者手術(shù)后早期視力，隨著視網(wǎng)膜下積液的逐漸吸收，術(shù)后視力可逐漸恢復(fù)。視網(wǎng)膜下積液的吸收促進(jìn)裂孔與其下的視網(wǎng)膜色素上皮接近，使手術(shù)時(shí)裂孔定位、冷凝及外加壓更加準(zhǔn)確，減少了穿刺放液的操作，進(jìn)而減少手術(shù)操作時(shí)間，使手術(shù)并發(fā)癥減少。

通過對(duì)玻璃體切割術(shù)組的分析表明，術(shù)前視網(wǎng)膜下積液減少對(duì)術(shù)后最佳矯正視力及手術(shù)時(shí)間等無明顯影響，可能是由于玻璃體切割術(shù)中一般直接通過氣-液交換吸出視網(wǎng)膜下液，因此即使減少一部分對(duì)整體操作時(shí)間、步驟和結(jié)果也無大的影響。

綜上所述，本研究顯示，術(shù)前12 h雙眼遮蓋及體位控制能夠有效減少RRD患者視網(wǎng)膜下液，對(duì)年輕、PVR程度較輕的周邊RRD患者，如計(jì)劃進(jìn)行鞏膜扣帶術(shù)，術(shù)前進(jìn)行雙眼遮蓋并配合體位控制，能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作并提高改善術(shù)后情況。對(duì)于PVR分級(jí)較重、裂孔位于后極部或黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離需行玻璃體切割術(shù)的患者，建議仍應(yīng)盡早手術(shù)。

本研究的主要不足之處在于樣本量較小，部分患者對(duì)病程描述不清，B超測(cè)量對(duì)操作者要求較高，術(shù)后隨訪時(shí)間較短等，這些都有待下一步研究改進(jìn)。