李文娟，周宇麒，馮定云，劉玉穎，王少芳，張?zhí)焱?/p>

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州510630)

葡萄球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，廣泛分布于空氣、水、土壤中，是最常見(jiàn)的化膿性球菌，也是醫(yī)院和社區(qū)感染最常見(jiàn)的病原菌之一。2014年1月～2016年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床送檢的成人血培養(yǎng)陽(yáng)性的菌血癥患者血液標(biāo)本891例份，共分離出144株葡萄球菌(同一患者的重復(fù)分離菌株不予統(tǒng)計(jì))，現(xiàn)對(duì)其菌種及藥敏試驗(yàn)結(jié)果作回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料分析

分離出葡萄球菌的144例菌血癥患者，男89例、女55例，年齡(49.2±17.5)歲，均采用MicroScan Walkaway 96 Plus 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀進(jìn)行病原學(xué)鑒定，采用瓊脂肉湯稀釋法測(cè)定葡萄球菌對(duì)臨床常用18種抗菌藥物的最小抑菌濃度，依據(jù)2014年版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判定葡萄球菌的耐藥、中介及敏感情況。

144株成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌中，金黃色葡萄球菌52株，表皮葡萄球菌32株，人葡萄球菌人亞種20株，溶血性葡萄球菌18株，頭狀葡萄球菌8株(解脲亞種5株、頭狀亞種3株)，科氏葡萄球菌8株(科氏亞種7株、解脲亞種1株)，耳葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌、華納葡萄球菌、施氏葡萄球菌施氏亞種、豬葡萄球菌各1株。

144株成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)臨床常用18種抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表1。其中144株成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌中對(duì)青霉素耐藥129株，耐藥率為89.6%；對(duì)甲氧西林耐藥(實(shí)驗(yàn)室常用苯唑西林代替甲氧西林檢測(cè)細(xì)菌是否為甲氧西林耐藥)92株，耐藥率為63.9%；對(duì)頭孢曲松耐藥91株，耐藥率為63.2%；對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥91株，耐藥率為63.2%；對(duì)氨芐西林/舒巴坦耐藥91株，耐藥率為63.2%；對(duì)環(huán)丙沙星耐藥54株，耐藥率為37.5%；對(duì)左旋氧氟沙星耐藥50株，耐藥率為34.7%；對(duì)莫西沙星耐藥23株，耐藥率為16.0%；對(duì)慶大霉素耐藥53株，耐藥率為36.8%；對(duì)四環(huán)素耐藥39株，耐藥率為27.1%；對(duì)克林霉素耐藥61株，耐藥率為42.4%；對(duì)紅霉素耐藥86株，耐藥率為59.7%；對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥3株，耐藥率為2.1%；對(duì)甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥45株，耐藥率為31.3%；對(duì)喹奴普丁/達(dá)福普汀耐藥2株，耐藥率為1.4%；對(duì)利奈唑胺耐藥0株，耐藥率為0%；對(duì)達(dá)托霉素耐藥0株，耐藥率為0%；對(duì)利福平耐藥17株，耐藥率為11.8%；多重耐藥(MDR)菌株101株，耐藥率為70.1%。綜上，144株成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、喹奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、達(dá)托霉素耐藥率均低于3%，耐藥率高于60%的抗菌藥物有青霉素、苯唑西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦。

表1 144株成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)臨床常用18種抗菌藥物的耐藥情況

依據(jù)是否對(duì)苯唑西林耐藥，將144株成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌分為耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)92株、甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)52株；依據(jù)是否產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(BLAC)，將144株成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌分為BLAC陽(yáng)性葡萄球菌127株、BLAC陰性葡萄球菌17株。MRS、MSS、BLAC陽(yáng)性及BLAC陰性葡萄球菌對(duì)臨床常用18種抗菌藥物耐藥情況見(jiàn)表2。

表2 MRS、MSS、BLAC陽(yáng)性及BLAC陰性葡萄球菌對(duì)臨床常用18種抗菌藥物耐藥情況

2 討論

血流感染病原菌的菌種一直在變化，中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)[1]顯示，2016年葡萄球菌作為血流感染的致病菌占比超過(guò)20%，列第1位。CHINET及全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)數(shù)據(jù)[1～4]顯示金黃色葡萄球菌作為血流感染病原菌，其占比位居前列，本研究數(shù)據(jù)與此一致。雖然金黃色葡萄球菌耐藥問(wèn)題嚴(yán)峻，醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施還是卓有成效的，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)的檢出率在逐年下降[1～4]。本研究中MRSA檢出率為28.8%，低于CHINET的近3年平均值(2015年為42.2%，2016年為38.4%，2017年為35.3%)[5]，其對(duì)萬(wàn)古霉素敏感率為97.8%，對(duì)利奈唑胺、達(dá)托霉素的敏感率更是高達(dá)100%，對(duì)利福平、莫西沙星及四環(huán)素耐藥率低于30%，對(duì)余下的所測(cè)藥物耐藥率均超過(guò)40%。

MDR是指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物主要分類的3類或以上的獲得性不敏感。依據(jù)2014版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，葡萄球菌MDR的標(biāo)準(zhǔn)為只要是耐甲氧西林萄球菌就可以定義為MDR，或?qū)?7類抗菌藥物中的3類或3類以上抗菌藥物不敏感，這17類抗菌藥物包括氨基糖苷類、安莎霉素類、抗MRSA的頭孢菌素、抗葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺、氟喹諾酮類、葉酸代謝抑制劑、夫西地酸、糖肽類、甘氨酰環(huán)素類、林可酰胺類、脂肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、噁唑烷酮類、氯霉素類、磷酸類、鏈陽(yáng)菌素、四環(huán)素。在本研究中檢出MDR菌株共101株，檢出率高達(dá)70.1%，表明MDR的血流感染問(wèn)題仍然嚴(yán)峻。

葡萄球菌對(duì)青霉素普遍耐藥，最重要的原因就是細(xì)菌可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，本研究結(jié)果顯示BLAC陽(yáng)性葡萄球100%青霉素耐藥，且占所有葡萄球菌株的82.2%(127株)。本研究發(fā)現(xiàn)BLAC陰性葡萄球菌及MSS均對(duì)利福平敏感，MRS及BLAC陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)利福平耐藥率低于20%，提示利福平在耐藥葡萄球菌備用治療中的地位不可忽視。MSS的耐藥率普遍比MRS低，MSS對(duì)苯唑西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦敏感度也較高，提示這些藥物也可作為MSS的治療藥物。

葡萄球菌中的凝固酶陰性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococci，CNS)因?yàn)殚L(zhǎng)期被認(rèn)為是人體正常菌群而被忽視，以前在血液標(biāo)本中被檢出時(shí)會(huì)被當(dāng)作是污染菌處理。近年來(lái)，隨著CNS在感染患者標(biāo)本中的檢出增多，其致病性才得到重視，但由于長(zhǎng)期的忽視和抗生素的濫用，CNS的耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)峻[1～4, 6～8]。研究[9～10]表明，CNS所引起的感染多與介入操作有關(guān)，通過(guò)形成細(xì)菌生物被膜達(dá)到定植、增殖的目的，同時(shí)降低對(duì)抗生素的敏感性。本研究分離培養(yǎng)出的CNS菌株有表皮葡萄球菌32株、人葡萄球菌人亞種20株、溶血性葡萄球菌18株，占葡萄球菌的48.6%，高于金黃色葡萄球菌的檢出率(52株，36.1%)，其MDR也顯著高于后者。CNS的高耐藥性為臨床治療帶來(lái)巨大困難，本研究結(jié)果顯示，CNS對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均超過(guò)80%，這些藥物已經(jīng)不適合作為CNS的基礎(chǔ)治療藥物；CNS對(duì)萬(wàn)古霉素、喹奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、達(dá)托霉素耐藥率較低，均低于5%，這些抗菌藥物在CNS治療中需重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌中，最多見(jiàn)的菌種為金黃色葡萄球菌，其他比較多見(jiàn)的菌種依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種、溶血性葡萄球菌等，也可見(jiàn)頭狀葡萄球、科氏葡萄球菌，少見(jiàn)的菌種有耳葡萄球菌、腐生葡萄球菌、華納葡萄球菌、施氏葡萄球菌施食氏亞種、豬葡萄球菌。成人血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌耐藥現(xiàn)象普遍，多重耐藥菌株占70%以上，耐藥率較低的抗菌藥物有萬(wàn)古霉素、喹奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、達(dá)托霉素，血培養(yǎng)陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均較高。利福平在耐藥葡萄球菌備用治療中的地位不可忽視，CNS的檢出率及對(duì)多種抗生素的耐藥率都明顯高于金黃色葡萄球菌，應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)從而指導(dǎo)其臨床合理用藥。