尹建章，秦家駿，陳先震 ，孫繼平

(1 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院崇明分院，上海202157；2 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)

隨著我國人口結(jié)構(gòu)日益趨于老齡化，老年顱腦外傷占全年齡的比例也不斷增加[1]。老年人具有腦組織老化、血管硬化、顱骨疏松化等特點，顱腦遭受外力打擊時老年人腦組織損傷往往比年輕人更嚴重[2,3]。目前臨床普遍認為，中重度的顱腦外傷需行急診手術(shù)治療，且術(shù)后需進行長時間的對癥支持治療，從而降低患者病死率[4，5]。老年顱腦外傷患者術(shù)后死亡的主要原因是術(shù)后肺部感染。研究[6]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～5 d是發(fā)生術(shù)后感染的主要時間節(jié)點，術(shù)后早期對肺部感染進行干預和預防已成為改善、延遲術(shù)后肺部感染的關(guān)鍵。研究[7～9]發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷患者常需長期臥床，有利于細菌在呼吸系統(tǒng)中定植，空氣顆粒、細菌可激活炎癥細胞，釋放白細胞介素6(IL-6)、IL-8及IL-10等多種介質(zhì)，誘導并促進中性粒細胞的炎癥反應，進一步通過復雜的炎性介質(zhì)網(wǎng)絡，造成肺部的炎性改變，最終有可能導致呼吸衰竭。研究[10，11]表明，IL-6 水平升高是比C 反應蛋白(CRP)升高還要敏感的炎性指標。IL-6與IL-8具有協(xié)同促炎的作用。IL-10是一種重要的抑炎因子，可促進中性粒細胞的凋亡，促進肺部炎癥因子的清除。氣管插管是維持重癥患者術(shù)后基本生命體征的常用手段，機械通氣常在患者呼吸困難、氧飽和度偏低時給予。最新研究[12]發(fā)現(xiàn)，機械通氣可在維持患者呼吸的同時，降低患者肺部感染發(fā)生率。我們觀察了術(shù)后早期進行機械通氣輔助治療的老年顱腦外傷患者誘導痰中IL-6、IL-8及IL-10的水平變化，探討機械通氣輔助治療是否有助于減輕老年顱腦外傷患者術(shù)后氣道局部炎癥反應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年12月同濟大學附屬第十人民醫(yī)院收治的因顱腦外傷意識不清的患者80例，其中男64例、女16例，年齡60～89(76.63±3.66)歲。納入標準：年齡≥60歲，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)<12分。排除原發(fā)性心肺肝腎功能不全、全身多發(fā)傷、術(shù)前生命體征不穩(wěn)等情況者。80例患者采用病例——對照研究的方法分為觀察組、對照組各40例。觀察組中男29例、女11例，年齡(75.61±3.87)歲，病程(15.85±13.88)d,GCS評分9～12分16例、3～8分24例，血清CRP(69.84±34.99)mg/L，血白細胞計數(shù)(11.19±4.33)×109/L，血中性粒細胞比例79.06%±9.54%。對照組中男31例、女9例，年齡(77.65±3.52)歲，病程(16.82±11.34)d,GCS評分9～12分18例、3～8分22例，血清CRP(70.70±43.72)mg/L，血白細胞計數(shù)(12.58±5.30)×109/L，血中性粒細胞比例80.41%±8.20%。兩組年齡、性別比例、病程、血炎性指標等資料具有可比性。本研究全過程符合倫理規(guī)范要求，納入者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)后早期機械通氣輔助治療方法 80例患者入院后均行急診去骨瓣減壓術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束后保留氣管插管轉(zhuǎn)入NICU病房。對照組進行常規(guī)抗感染治療，單純予氨甲環(huán)酸0.2 g ，2次/d；丙戊酸鈉800 mg，1次/d；頭孢哌酮/舒巴坦注射液3 g，2次/d；氨溴索祛痰、二羥丙茶堿解痙平喘等常規(guī)藥物治療，并進行糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡及營養(yǎng)支持治療。觀察組除常規(guī)抗感染治療外，術(shù)后即刻予SIMV模式呼吸機治療。依據(jù)患者臨床癥狀、呼吸頻率、心率及血氣分析等觀察指標對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，確?；颊呒饶軌蚰褪苡帜軌虮ＷC動脈血氧飽和度>90%，根據(jù)患者神志情況及肺部炎癥情況停止機械通氣。

1.3 誘導痰IL-6、IL-8及IL-10檢測 分別于手術(shù)后即刻、術(shù)后第5天收集兩組誘導痰(≥2 mL,2 h內(nèi)送檢),采用ELISA法檢測兩組誘導痰IL-6、IL-8及IL-10。所有操作均嚴格按照使用說明書進行。重復3次，取平均值。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻、術(shù)后第5天兩組誘導痰IL-6、IL-8及IL-10水平比較見表1。與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天觀察組誘導痰IL-6、IL-8水平均下降(P均<0.05)。與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天兩組誘導痰IL-10水平均升高，且觀察組升高更明顯(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組術(shù)后第5天誘導痰IL-6、IL-8水平下降，IL-10水平升高(P均<0.05)。

表1 術(shù)后即刻、術(shù)后第5天兩組誘導痰IL-6、IL-8及IL-10水平比較

注：與術(shù)后即刻比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

老年顱腦外傷患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生機制與年輕患者不同[13]。隨年齡增長，肺活量逐漸減少，有效肺泡通氣量下降，肺微血管床面積減少，肺氣體交換功能減退；同時，腦組織損傷激活的細胞炎性反應網(wǎng)絡進一步加重老年人呼吸系統(tǒng)功能減退。詳細闡明炎癥細胞網(wǎng)絡關(guān)鍵分子是老年顱腦外傷患者術(shù)后肺部感染有效治療方案的重要理論依據(jù)。

研究[14,15]表明，炎癥因子IL-6、IL-8和抗炎因子IL-10均為多肽，是炎癥早期重要的細胞趨化因子，在COPD患者炎癥反應的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究[16,17]發(fā)現(xiàn)，血漿IL-6 、IL-8水平在炎癥過程中與CRP協(xié)同升高。本研究前期發(fā)現(xiàn)，治療前老年顱腦外傷患者誘導痰IL-8水平與IL-6、血清CRP濃度、血白細胞計數(shù)、血中性粒細胞比值呈正相關(guān)；誘導痰IL-10水平與治療前誘導痰IL-6、IL-8、血清CRP濃度、血白細胞計數(shù)呈負相關(guān),說明老年顱腦外傷患者氣道內(nèi)重要的炎癥細胞之一為中性粒細胞。急性期氣道中性粒細胞明顯增加，與IL-6、IL-8對中性粒細胞的強力趨化作用有關(guān)，聚集在氣道的中性粒細胞又經(jīng)直接或間接方法促進IL-8的進一步釋放。

抗生素的使用是顱腦外傷術(shù)后預防肺部感染的重要措施[18]，但常規(guī)藥物治療通常無法及時有效緩解老年顱腦外傷患者術(shù)后的呼吸功能衰竭，故常需要氣管插管來改善肺部通氣功能，緩解患者呼吸困難等癥狀[19]。當患者術(shù)后肺部感染處于急性期、CO2嚴重潴留時，預后較差，才有必要進行機械通氣輔助支持治療[20，21]。我們認為，如果在患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯CO2潴留時就開始進行機械通氣，可有效改善患者肺部炎性因子的表達水平，促進肺部炎癥向消退的方向發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天觀察組誘導痰IL-6、IL-8水平均下降。與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天兩組誘導痰IL-10水平均升高，且觀察組升高更明顯。與對照組比較，術(shù)后第5天觀察組誘導痰IL-6、IL-8水平下降，IL-10水平升高。說明機械通氣可顯著降低老年顱腦外傷患者術(shù)后誘導痰促炎因子IL-8、IL-6水平，升高抑炎因子IL-10水平，這表明機械通氣可對呼吸系統(tǒng)炎癥調(diào)控網(wǎng)絡產(chǎn)生影響。

綜上所述，術(shù)后早期機械通氣輔助治療的老年顱腦外傷患者誘導痰IL-6、IL-8水平下降，IL-10水平升高。術(shù)后早期機械通氣輔助治療有助于減輕老年顱腦外傷患者術(shù)后氣道局部炎癥反應。