朱德芾，疏樹(shù)華，許輝，鄭曉靜，魏昕，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

腎移植手術(shù)是治療終末期腎病的惟一有效方法[1]。終末期腎病患者病情復(fù)雜，常伴隨高血壓、重度貧血及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，導(dǎo)致腎移植術(shù)前患者均存在不同程度的心肌損傷和心功能不全[2]。研究[3,4]表明，移植腎缺血再灌注損傷不僅是腎移植患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的主要原因，還可進(jìn)一步導(dǎo)致心、肺等腎外臟器損害加重。心力衰竭和心律失常是導(dǎo)致腎移植患者術(shù)后死亡的首要原因[5]。磷酸肌酸是一種高能磷酸化合物，通過(guò)參與ATP的再合成而為心肌和骨骼肌提供能量。研究[6]發(fā)現(xiàn)，外源性磷酸肌酸鈉可以減輕心肌損傷，改善心功能，降低心律失常的發(fā)生率。本研究觀察了磷酸肌酸鈉對(duì)腎移植患者圍手術(shù)期心肌損傷的干預(yù)作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年3月～2018年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院接受擇期親屬活體腎移植術(shù)的終末期腎病患者80例，其中男64例、女16例，年齡(18～56)歲，體質(zhì)量(45～76)kg。將患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和磷酸肌酸鈉組，每組各40例患者。磷酸肌酸鈉組患者男33例、女7例，年齡(36±15)歲，體質(zhì)量(61±17)kg；對(duì)照組患者男31例、女9例，年齡(38±12)歲，體質(zhì)量(63±16)kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月有心力衰竭發(fā)作史患者；②合并嚴(yán)重肝、肺等其他臟器功能衰竭患者；③近期服用影響心功能藥物的患者；④無(wú)法隨訪合作的患者；⑤其他被研究者認(rèn)為不適合入選者。所有患者術(shù)前12～24 h行血液或腹膜透析，以減輕患者水、電解質(zhì)紊亂癥狀，常規(guī)禁飲食、飲水8 h。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉及磷酸肌酸鈉給予方法 患者取平臥位，開(kāi)放靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、鼻溫，連接Narcotrend 麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(MT公司，德國(guó))監(jiān)測(cè)麻醉深度。所有患者均采用全麻，進(jìn)行靶控誘導(dǎo)：設(shè)定瑞芬太尼血漿靶濃度為3.0～4.0 ng/mL、異丙酚濃度為2～3 μg/mL，待Narcotrend指數(shù)穩(wěn)定在37～46范圍時(shí)，給予順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg，待肌松滿意后行喉罩插管，連接麻醉機(jī)。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為潮氣量(VT) 8 mL/kg、呼吸頻率 8～12次/min、氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)為30～40 mmHg，插入喉罩5 min后靶控結(jié)束，誘導(dǎo)過(guò)程結(jié)束。術(shù)中改為恒速維持：靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/kg·h和瑞芬太尼8～12 μg/kg·h，根據(jù)Narcotrend指數(shù)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼濃度，并每30～60 min間斷靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg維持肌松狀態(tài)。磷酸肌酸鈉組在切皮時(shí)開(kāi)始靜脈滴注磷酸肌酸鈉(唯嘉能，?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰? 30 mg/kg，溶于生理鹽水200 mL，約30 min靜脈滴注完畢；對(duì)照組于同時(shí)間點(diǎn)靜脈輸注等容量生理鹽水。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)、心功能指標(biāo)觀察及心肌損傷指標(biāo)檢測(cè) 采用每搏連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous non-invasive arterial pressure，CNAP)(CNSystem公司，奧地利)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)]及心功能指標(biāo)[心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)]。兩組分別于切皮前即刻(T1)、移植腎血管開(kāi)放前(T2)、移植腎血管開(kāi)放后30 min(T3)及術(shù)畢(T4)記錄各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、CVP、CO、CI、SV值。在上述時(shí)間點(diǎn)、術(shù)后12 h(T5)及24 h(T6)采集患者中心靜脈血，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)患者血清心肌酶[磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)]、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和B型尿鈉肽(BNP)的水平，并記錄T6時(shí)患者室性心率失常發(fā)生率以及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、心功能指標(biāo)比較 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、心功能指標(biāo)比較

注：與T1時(shí)相比，﹡P<0.05；與對(duì)照組相比，﹟P<0.05。

2.2 兩組患者血清CK、CK-MB、cTnI、BNP水平比較 兩組患者血清CK、CK-MB、cTnI、BNP水平比較見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者T6時(shí)室性心律失常發(fā)生率及住院時(shí)間比較 磷酸肌酸鈉組、對(duì)照組患者T6時(shí)室性心律失常的發(fā)生率和住院時(shí)間分別為7.5%、22.5%和(12±4)d、(16±5)d，兩者相比，P均<0.05。

3 討論

表2 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清CK、CK-MB、cTnI、BNP水平比較

注：與T1時(shí)相比，﹡P<0.05；與對(duì)照組相比，﹟P<0.05。

腎移植患者術(shù)中麻醉管理的關(guān)鍵在于維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。CNAP監(jiān)測(cè)技術(shù)可獲得患者實(shí)時(shí)連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)和心功能指標(biāo)，直接反映心臟、血管、容量及組織灌注等多方面的重要指標(biāo)，其對(duì)圍手術(shù)期循環(huán)功能管理的準(zhǔn)確性已得到臨床證實(shí)[7]。本研究通過(guò)CNAP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的MAP、CO、CI、SV指標(biāo)于移植腎血管開(kāi)放后有不同程度下降，HR、CVP上升，可能是由于腎移植患者圍手術(shù)期腎毒性的心肌損害，術(shù)中髂動(dòng)脈開(kāi)放后尤其是移植腎缺血再灌注后的酸性代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)及其他心肌抑制物質(zhì)等導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致使組織血流灌注不足加重心肌受損，從而引起心臟收縮和舒張功能障礙、血壓下降。研究[8]顯示，心肌缺血缺氧時(shí)，心肌會(huì)迅速?gòu)挠醒醮x轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，ATP生成減少。在心肌細(xì)胞損傷的機(jī)制中，細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物的數(shù)量與細(xì)胞死亡和收縮功能恢復(fù)能力之間存在緊密關(guān)系，磷酸肌酸水平不足在心肌收縮力和心功能損傷及恢復(fù)方面有重要意義。研究[9]表明，外源性磷酸肌酸鈉進(jìn)入體內(nèi)后可直接被心肌細(xì)胞攝取利用，提供ATP。本研究結(jié)果顯示，磷酸肌酸鈉組患者CO、CI、SV指標(biāo)術(shù)中較平穩(wěn)，應(yīng)用磷酸肌酸鈉后上述指標(biāo)有所上升，移植腎血管開(kāi)放后下降到術(shù)前水平，但該指標(biāo)于T2～T4均明顯高于對(duì)照組。

CK及CK-MB是心肌細(xì)胞能量代謝的重要酶類，正常情況下大量存在于心肌細(xì)胞漿內(nèi)，當(dāng)心肌損傷時(shí)，CK、CK-MB迅速釋放入血液中。CK及CK-MB是反映心肌損傷較特異性的指標(biāo)，對(duì)心肌損傷的早期診斷有重要的意義[10]。cTnI僅存在于心肌細(xì)胞，是預(yù)測(cè)和診斷心肌損傷最靈敏的指標(biāo)[11]。BNP主要由心肌細(xì)胞合成，當(dāng)心功能不全時(shí)，心肌細(xì)胞可快速合成BNP并釋放入血，血漿BNP濃度隨心衰程度而升高，與心肌細(xì)胞的凋亡有關(guān)[12,13]。通過(guò)上述指標(biāo)的分析可輔助了解心肌細(xì)胞功能受損程度。由于心肌梗死后，血中的CK在10～24 h 達(dá)到高峰, cTnI于16 h達(dá)到高峰，故本研究選擇切皮前至術(shù)后24 h 中的6個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為采血點(diǎn)進(jìn)行研究，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在移植腎血管開(kāi)放前血清CK、CK-MB、cTnI 及BNP濃度即開(kāi)始升高，移植腎缺血再灌注后升高明顯，直到術(shù)后12 h和24 h仍處于較高水平，與術(shù)前比差異明顯，說(shuō)明在腎移植術(shù)中至術(shù)后均存在不同程度的心肌損傷。兩組患者術(shù)中、術(shù)后CK、CK-MB、cTnI和BNP濃度較術(shù)前都有不同程度增高，但磷酸肌酸鈉組增高的幅度明顯比對(duì)照組小，提示磷酸肌酸鈉預(yù)處理可以減輕腎缺血再灌注所致的心肌損傷。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，磷酸肌酸鈉組患者T6時(shí)室性心律失常發(fā)生率明顯降低、住院時(shí)間縮短，說(shuō)明給予一定劑量的外源性磷酸肌酸鈉能改善細(xì)胞能量代謝，有效減輕因移植腎缺血再灌注引起的圍手術(shù)期心肌損傷，增強(qiáng)心肌收縮功能，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心律失常的發(fā)生，避免患者因術(shù)后心血管并發(fā)癥而延長(zhǎng)住院時(shí)間。

綜上所述,腎缺血再灌注可加重腎移植患者圍手術(shù)期心肌損傷，磷酸肌酸鈉預(yù)處理能減輕其損傷，改善心功能，穩(wěn)定循環(huán)，并可以降低患者心率失常的發(fā)生率，加快患者的康復(fù)過(guò)程。