李俊杰 馬龍婷 馬新娟 解文君

（中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院，天津 300020）

輸血是臨床重要的治療措施之一，尤其是血液病的治療。目前尚無可完全替代其功能的生物制品，因而輸血仍是治療血液病成功與否的關鍵因素之一[1]。安全輸血是指既能達到預期的治療效果，又能避免人為因素、血液質(zhì)量本身、輸血不當引起的不良反應及并發(fā)癥[2]。輸血流程涉及的人員、部門、程序、環(huán)節(jié)多，任何一個細節(jié)的差錯與失誤，都可能對患者造成嚴重的危害，甚至危及生命[3]。因此應用基于數(shù)字化信息技術的移動護理工作站創(chuàng)建新型“閉環(huán)”輸血管理模式，是醫(yī)院信息化建設和臨床用血需求的必然發(fā)展趨勢[4]。從2016年7月開始，我院啟用移動護理信息系統(tǒng)，通過重建、優(yōu)化醫(yī)院的輸血執(zhí)行流程，借助移動智能終端完成從輸血申請、采集標本、核收血袋、提取醫(yī)囑到執(zhí)行輸血、銷毀血袋等全流程的閉環(huán)管理，極大降低了輸血治療的差錯率，提升了輸血治療的安全性?，F(xiàn)介紹如下。

1 分析原有流程中易發(fā)生不良事件的環(huán)節(jié)

醫(yī)生根據(jù)患者病情填寫約血申請單，護士粘貼試管抽取血標本，一起送到血庫，血庫配血后打印發(fā)血單，送血護士送到病房與護士核對雙方簽字，醫(yī)生抄在輸血記錄本后開醫(yī)囑，護士執(zhí)行，輸血結束記錄輸血觀察表。其中，醫(yī)生在反復的手工抄寫中存在填寫錯誤、漏填，錯開、漏開的情況。護士在交叉血標本采集、血制品核收、輸注過程中，以及患者身份識別等發(fā)生錯誤，輸血觀察表填寫項目多，錯登、漏登現(xiàn)象較多，交班本漏交接。

2 系統(tǒng)流程

2.1 輸血申請 臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情填寫輸血申請單，系統(tǒng)自動帶入患者信息、血型，只填寫所需成分血種類、量及要求。根據(jù)不同的成分血自動生成不同醫(yī)囑，如輸入紅細胞和配型血小板，生成可以計價靜脈采血的醫(yī)囑。信息傳輸至輸血科和護士站。

2.2 標本采集 護士提取醫(yī)囑并核對準確，確認輸血申請信息，打印采血條碼，執(zhí)行血液的樣本采集工作，記錄醫(yī)囑提取人、時間和核對人、時間。標本采集時護士通過PDA掃描患者腕帶進行身份確認，再掃描試管條碼，確保血液標本與患者的一致性。記錄采血人和時間。

2.3 配血發(fā)血 血液標本和申請單在送入血庫之后由血庫進行配血檢測。檢測合格系統(tǒng)記錄配血人和時間。由送血護士使用PDA復核所有信息，準確無誤后記錄送血人和時間，一旦信息有誤，PDA發(fā)出報警提示。同時輸血管理系統(tǒng)將相關的血液條碼等信息記錄會發(fā)送到護理站。

2.4 血品核收 送血人員將血送至病區(qū)，護士使用PDA再次核對信息。檢查血液外觀、血袋的完整性，準確無誤記錄核收人和時間。核收成功后，系統(tǒng)會發(fā)送信息到醫(yī)生工作站提示醫(yī)生有血待核對。

2.5 血品核對 醫(yī)生接到信息后，使用PDA進行血制品再次核對，準確無誤后記錄核對人和時間。系統(tǒng)自動生成醫(yī)囑后，醫(yī)生進入醫(yī)生站提交醫(yī)囑。

2.6 醫(yī)囑校對 護士站提取，雙人核對醫(yī)囑的準確性，打印輸血前用藥條碼，責任護士將藥品條碼與治療單核對后擺藥，另一名責任護士使用PDA進行治療單核對，并核對藥品，無誤后準備輸血。

2.7 輸血 護理人員使用PDA掃描患者腕帶以及血袋條碼的信息一致后，再次確認輸血三查八對；填寫患者生命體征、錄入輸血開始的速度，輸血開始。記錄輸血人和時間。輸血15分鐘PDA提醒護士進行巡視，巡視界面有“正?！焙汀爱惓！保瑳]有輸血反應及速度正常，點擊“正?！薄Ｈ绻l(fā)生輸血反應或速度異常點擊“異?！辈⒂涗洸杉降难惨暯Y果和輸血量，根據(jù)患者病情、年齡再次調(diào)整輸血速度。之后護士根據(jù)患者病情巡視，流程將輸血巡視與病情巡視相結合，病情巡視是根據(jù)患者的級別護理要求，PDA定時推送需巡視的患者姓名。如果在用血過程中發(fā)生輸血反應，信息會推送到HIS系統(tǒng)中，進行輸血不良反應的上報，對輸血反應進行記錄和處理。到規(guī)范時間血制品沒有輸畢，系統(tǒng)自動彈出對話框，護士填寫異常原因。輸血結束后自動生成到輸血觀察表，并與醫(yī)生、護士交班報告對接，自動生成交班內(nèi)容。

2.8 血袋銷毀 點擊電腦端“血品銷毀”，系統(tǒng)自動顯示24小時前患者輸血信息，打印條碼，條碼內(nèi)容有：科別、血袋數(shù)、日期、二維碼，護士核查后掃描條碼上的二維碼，系統(tǒng)記錄回收人和時間。

3 效果

統(tǒng)計使用移動護理信息系統(tǒng)前（2015.7-2016.6）1年，我院共輸血57 302次，發(fā)生的錯誤有：輸血申請單信息錯誤10次，標本采集錯誤2次，血庫錯發(fā)血3次，醫(yī)囑錯開血型4次，漏開醫(yī)囑5次，輸血時身份識別錯誤1次，規(guī)范時間未完成輸血1 152次。使用流程后（2016.7-2017.6）1年，共輸血57 703次，規(guī)范時間未完成輸血32例，其他錯誤未發(fā)生。使用系統(tǒng)前護理文書準確率：發(fā)血單簽字合格率75.49%，醫(yī)囑執(zhí)行簽字合格率87.89%，輸血觀察表準確率為74.57%，交班報告合格率為95.23%。使用流程后取消紙質(zhì)版發(fā)血單，改為自動生成電子版，其他文書準確率為100%。

4 體會

4.1 因為醫(yī)療質(zhì)量就產(chǎn)生于醫(yī)療生產(chǎn)各環(huán)節(jié)的具體工作實踐中，環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響醫(yī)療的整體質(zhì)量，所以環(huán)節(jié)質(zhì)量在質(zhì)量控制中是至關重要的[5]。本系統(tǒng)流程嚴格按照《臨床用血技術 》及天津市護理指控中心發(fā)布的2016年護理質(zhì)量管理標準制定，做到與血庫、護士站、醫(yī)生站的無縫對接。全程PDA掃碼核對藥品、血制品、患者信息，每一步操作，系統(tǒng)均能自動記錄核對與執(zhí)行護士的姓名和時間，前一步操作沒有完成不能執(zhí)行下一步操作，因此各環(huán)節(jié)之間形成一個完整的鏈結，從而保證了操作的連續(xù)性，且系統(tǒng)有報錯提醒功能，發(fā)現(xiàn)錯誤及時查找原因給與解決。執(zhí)行查詢界面，方便護士隨時查詢執(zhí)行情況，護士長也可以隨時檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，提高護理安全。

4.2 閉環(huán)式輸血管理是指在輸血管理期間將所有安全要素進行整合，形成步步連接、環(huán)環(huán)相扣的工作流程[6]。本流程重視血液執(zhí)行過程的環(huán)節(jié)監(jiān)控：血庫配血后自動將信息發(fā)給科室，護理人員使用PDA和血庫送血人員進行核收，醫(yī)生進行二次核對后生成醫(yī)囑。通過條碼技術，減少了人工核對的差錯。輸血過程中護士有3次必須掃描患者腕帶和血袋條碼，即輸血開始、15分鐘巡視、輸血結束，確保三查八對，保證人員核查和設備核查的一致性。床旁采集信息，即時錄入數(shù)據(jù)，自動生成相關表單，提高了醫(yī)療、護理文書的準確性。節(jié)省醫(yī)護人員的文書書寫時間，降低勞動強度，提高了護理人員的工作效率。

4.3 1U全血和紅細胞懸液應在4 h內(nèi)輸注完畢，1 U新鮮冰凍血漿和1個治療量的血小板應在20 min內(nèi)輸注完畢[7]。但本文作者查閱文獻并未發(fā)現(xiàn)信息化流程關注此問題。但對血液病患者，在規(guī)范時間節(jié)點輸注成分血，對于患者的血象恢復至關重要。因此，本流程更加關注成分血的標準輸注時間，在輸血15分鐘巡視時護士記錄輸血量，以后的巡視中也可記錄，到規(guī)定時間系統(tǒng)會自動提示血品結束，如果沒有輸完填寫原因。

總之，移動護理信息系統(tǒng)有效提高了輸血安全，減少輸血不良事件的發(fā)生，提高護理文書的準確性，減少了醫(yī)療糾紛的隱患。