范俊飛，韓天雄，徐 瑛

（1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2．同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

房性早搏是指比竇性心律提前出現(xiàn)的起源于心房的異位搏動(dòng)，又稱房性期前收縮，以心悸、胸悶、頭昏、全身乏力等為主要臨床表現(xiàn)。房性早搏在普通人群中并不少見，與年齡具有密切的相關(guān)性。正是由于這個(gè)原因，房性早搏在臨床中常常被忽視且缺乏完善的診斷治療指南。然而，房性早搏具有明顯的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示房性早搏的發(fā)生可預(yù)測(cè)左心房的器質(zhì)性病理改變[1]，是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-4]，嚴(yán)重者可引發(fā)中風(fēng)、心肌梗死甚至死亡[5-6]。目前西醫(yī)對(duì)于房性早搏的治療主要以應(yīng)用抗心律失常藥物及介入治療為主。但由于抗心律失常藥物不良反應(yīng)大、禁忌癥多、適用范圍小等種種弊端，為中醫(yī)藥治療房性早搏提供了發(fā)揮空間。中醫(yī)采用辨證論治，使用內(nèi)服外用等多種方式，對(duì)房性早搏治療效果顯著。本文將對(duì)房性早搏的中醫(yī)藥治療進(jìn)行簡要概述，以期為臨床應(yīng)用提供一定的參考與依據(jù)。

1 房性早搏的西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

1.1 房性早搏的普發(fā)性 近些年，房性早搏越來越受到人們的重視，其中一條重要原因是其具有普遍發(fā)作性。一項(xiàng)臨床研究納入了1 742例正常人群，24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示高達(dá)99%的受試人群出現(xiàn)了房性早搏[7]。對(duì)于無心臟器質(zhì)性病變的普通人群，吸煙、咖啡、飲酒等均可通過引起交感神經(jīng)興奮誘發(fā)房性早搏[8]，同時(shí)心理應(yīng)激、遺傳因素也與房性早搏關(guān)系密切。Conen等[7]發(fā)現(xiàn)在正常人群中，50～55歲的人群每小時(shí)可發(fā)生 0．8（0．4～1．8）次房性早搏，而大于70歲的人群每小時(shí)發(fā)生房性早搏3．2（1．2～6．5）次，提示房性早搏的發(fā)生概率與年齡呈正相關(guān)。

1.2 房性早搏是房顫發(fā)生的早期標(biāo)志 很多文獻(xiàn)證實(shí)房性早搏與房顫的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，房性早搏可能是正常竇性心律發(fā)展為心房纖顫的中間環(huán)節(jié)[9]。Wallmann的一項(xiàng)前瞻性研究根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)心電圖篩選了127例缺血性中風(fēng)且不伴有房顫的患者，持續(xù)監(jiān)測(cè)6個(gè)月，結(jié)果顯示房性早搏大于每日70次組，其房顫發(fā)生率為26%，而房性早搏小于每日70次組，其房顫發(fā)生率為6．3%，差異顯著[10]。Weber-Krüger的研究得到了類似結(jié)果，其發(fā)現(xiàn)與房性早搏小于4次/h的患者相比，房性早搏大于4次/h的患者，其房顫發(fā)生率升高了約9倍[11]。鑒于房性早搏與房顫之間的密切關(guān)系，有學(xué)者推測(cè)房性早搏與心房纖顫可能為心房心肌病的不同表現(xiàn)亞型。同時(shí)，房性早搏可加速心房的重塑過程，誘導(dǎo)心房功能障礙的發(fā)生[12]。

2 房性早搏的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

2.1 病名的認(rèn)識(shí) 房性早搏屬于西醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古籍中并無此記載，但根據(jù)其癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，可歸屬“心悸”、“怔忡”等范疇，主要表現(xiàn)為自覺心中悸動(dòng)、警惕不安，甚則不能自主。早在《內(nèi)經(jīng)》就有對(duì)此癥狀的描述，如《素問·平人氣象論》曰：“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分械摹靶闹绣ｅ４髣?dòng)”。直至漢代，張仲景在《金匱要略》中首提“心動(dòng)悸”“心下悸”等。后各代醫(yī)家對(duì)其多有闡述，如《丹溪心法·驚悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！崩顤|垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》中所言“皆隔上血中伏火，蒸蒸而不安”等。而心悸作為病名，首見于唐代孫思邈《千金翼方》卷第七·婦人三·心悸第五，所述心悸是由產(chǎn)后心虛所致，癥狀為“產(chǎn)后心沖恐悸不定，恍恍惚惚，不自知覺，言語錯(cuò)誤，虛煩短氣，志意不定”。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)房性早搏的中醫(yī)病名也進(jìn)行了分析探討，最終統(tǒng)一為“心悸”。

2.2 病因病機(jī) 房性早搏在中醫(yī)屬于“心悸”范疇，病位在心，病機(jī)不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，邪擾心神。其病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩個(gè)方面，虛者為氣血陰陽虧虛，使心失所養(yǎng)，而致心悸；實(shí)者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致，并且虛實(shí)之間可以轉(zhuǎn)化。《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)著血，心血一虛，神氣失守，失手則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發(fā)也”，其認(rèn)為心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于虛與痰?！靶募轮桑辉蕉N，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽氣內(nèi)虛，心下空虛，火氣內(nèi)動(dòng)而為悸也。血虛者亦然，其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也”，其認(rèn)為心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于虛與飲。

現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心悸的病因病機(jī)有著不同見解。有學(xué)者通過數(shù)據(jù)挖掘探究國醫(yī)大師鄧鐵濤治療心悸的辨證用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)鄧?yán)媳孀C心悸以血瘀、痰濁為主要病邪辨證，以氣虛、陰虛為主要?dú)庋蛞罕孀C，提示鄧?yán)媳嬷涡募乱浴疤叼鱿嚓P(guān)”、“本虛標(biāo)實(shí)”為主[13]。國醫(yī)大師劉志明認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以本虛最為關(guān)鍵，其中心腎陰虛、宗氣不足為病之本，瘀血痰熱為病之標(biāo)。廣東省名中醫(yī)冼紹祥教授綜合了對(duì)嶺南醫(yī)學(xué)流派的系統(tǒng)總結(jié)及課題組的研究成果，提出心悸的病機(jī)關(guān)鍵為陰陽失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)。

2.3 辨證分型 臨床中房性早搏中醫(yī)證型繁多，多認(rèn)為病位在心，與肝膽脾肺腎密切相關(guān)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為中醫(yī)學(xué)的基石，時(shí)刻指導(dǎo)著臨床的辨證與論治。王朝陽等[14]從“心膽神合”理論出發(fā)，認(rèn)為心悸與膽密切相關(guān)，主張心膽同治。對(duì)于膽郁痰擾，心神不寧主用溫膽湯；膽郁氣滯，心陽不足宜用柴胡桂枝湯；心膽氣虛，神魂不安主用安神定志丸。李霜楓等[15]從五行相生理論著手，根據(jù)心悸病位在心，然肝者心之母也，脾者心之子也，根據(jù)五行母子相及，提示從肝脾論治心悸，并將心悸的證型歸納為心肝血虛證、心肝火旺證、心血瘀阻證、心膽氣虛證、心脾兩虛證、心陽不足，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證及氣陰兩虛，痰熱內(nèi)擾證。同時(shí)，有學(xué)者從中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》入手，歸納總結(jié)了其中關(guān)于心悸的辨證規(guī)律，將心悸分為6個(gè)證型，包括：心陽不足、陰陽兩虛、氣血不足、水飲內(nèi)停、陽郁氣滯及樞機(jī)不利[16]。

2.4 治療 目前西醫(yī)對(duì)于房性早搏的治療主要以抗心律失常藥物為主，在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥的干預(yù)也逐漸進(jìn)入人們的視野并發(fā)揮了顯著的療效。

2.4.1 中藥湯劑 孫志新等[17]應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件，分析了CNKI中關(guān)于治療心悸的組方用藥規(guī)律，篩選出治療心悸的方劑545首，并發(fā)現(xiàn)其核心用藥組方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，并由其演化出9首治療心悸的新處方，為臨床應(yīng)用提供了有效的借鑒。劉玉潔[18]根據(jù)古人之旨，結(jié)合經(jīng)典理論，總結(jié)出心悸治療4法：和樞機(jī)、安神定悸法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯；清熱化痰法，方用溫膽湯清熱化痰、寧心安神；疏肝定悸法，方用四逆散和逍遙散加味；益氣養(yǎng)心法，方用補(bǔ)心氣方。劉兆宜等[19]按照標(biāo)準(zhǔn)納入60例肝郁氣滯型心悸患者，對(duì)照組口服心律平，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用柴胡加龍骨牡蠣湯，服藥4周，心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、中醫(yī)證候量表結(jié)果顯示心律平基礎(chǔ)上服用柴胡加龍骨牡蠣湯可顯著改善心悸。沈秋生[20]將64例房性早搏患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，兩組均用西藥治療，治療組另加用黃連溫膽湯。4周治療后，治療組的心律失常減少50%～80%，早搏次數(shù)減少49%～90%，早搏控制有效率為88.24%，顯著優(yōu)于對(duì)照組（70.00%）。除此之外，炙甘草湯也是治療房性早搏的常用方劑，有研究顯示單獨(dú)應(yīng)用炙甘草湯加減方治療房性早搏效果顯著，臨床癥狀改善率高達(dá)92.5%，明顯優(yōu)于單純西藥治療[21]。鐘麗華等[22]將138例房性早搏患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組（治療組）和西醫(yī)組（對(duì)照組），中西醫(yī)結(jié)合組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上口服通痹寧心湯，此方以補(bǔ)氣祛瘀為主，由丹參、川芎、紅花等數(shù)味中藥組成。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的臨床癥狀減輕、24 h動(dòng)態(tài)心電圖的改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明通痹寧心湯與西藥聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用。

2.4.2 中成藥 苗鵬偉等[23]對(duì)穩(wěn)心顆粒治療成人房性早搏進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示穩(wěn)心顆粒單獨(dú)或聯(lián)合西藥應(yīng)用可顯著改善房性早搏患者的心電圖異常、臨床癥狀和總有效率，其療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用西藥或常規(guī)治療。同時(shí)，臨床報(bào)道參松養(yǎng)心膠囊對(duì)房性早搏也具有一定療效[24]。

2.4.3 中藥注射劑 廉迎冬[25]將80例病毒性心肌炎急性期患者分為兩組，對(duì)照組接受清開靈治療，治療組在清開靈基礎(chǔ)上加用生脈注射液。結(jié)果表明治療組的房性早搏及室性早搏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示在清熱解毒基礎(chǔ)上行益氣、養(yǎng)陰、復(fù)脈可顯著提高療效，佐證了病毒性心肌炎的病因病機(jī)為正氣虧虛，復(fù)感溫?zé)嵬庑埃龤馓澨?，衛(wèi)外失司。

2.4.4 針灸 中醫(yī)學(xué)的一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于不僅可以應(yīng)用藥物，還包括各種非藥物療法，砭、針、灸、導(dǎo)引、拔罐、刮痧、按摩、點(diǎn)穴等均有顯著治療作用。針灸屬于中醫(yī)的特色療法。張道香等[26]選取了300例房性早搏患者，以中脘、下脘、氣海、關(guān)元（深刺）為主穴，氣虛者加氣旁、氣穴（中刺），脾虛、痰濕者加大橫、天樞（中刺），行腹針療法每日1次，輔以耳穴壓豆，可顯著改善房性早搏，有效率達(dá)90%以上。

2.4.5 其他 楊玉佩等[27]將64名生理性頻發(fā)房性早搏患者隨機(jī)分為八段錦試驗(yàn)組和對(duì)照組，觀察8周，發(fā)現(xiàn)練習(xí)八段錦對(duì)生理性頻發(fā)房性早搏具有顯著的改善作用。八段錦是形體活動(dòng)與呼吸運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的健身法，可加大呼吸深度，減小內(nèi)臟對(duì)心肺的擠壓，利于心肺充分做功，促進(jìn)每搏輸出量及心搏指數(shù)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，與單純應(yīng)用美托洛爾相比，美托洛爾加內(nèi)關(guān)穴位敷貼可明顯改善患者的房性早搏癥狀，減少早搏次數(shù)[28]。

3 小結(jié)

中醫(yī)觀察心悸癥狀并有文字記載已有2000余年，經(jīng)過長期大量的臨床積累，中醫(yī)對(duì)此病從多個(gè)方面進(jìn)行了詮釋和研究，將病癥定位在心，與肝、膽、脾、腎、肺密切相關(guān)，病因病機(jī)主要是氣滯、痰濁、水飲、氣血陰陽虧虛。治療上講究觀其脈證，隨證治之，分別從行氣、化痰、益氣、補(bǔ)血、滋陰、助陽等方面入手，對(duì)于改善臨床癥狀具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療手段靈活，內(nèi)服、外用、針刺、敷貼等手段結(jié)合西藥治療，能顯著提高臨床療效，但也因?yàn)殪`活多變，中醫(yī)對(duì)房性早搏的診斷和治療缺乏客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的指南或依據(jù)，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)開展困難，缺乏大數(shù)據(jù)的支持。另一方面，中醫(yī)臨床治療房性早搏的療效因醫(yī)生的差異而迥然不同，具有明顯的個(gè)體差異，并且中醫(yī)治療往往通過多途徑、多靶點(diǎn)的治療以取得療效，對(duì)于中醫(yī)治療房性早搏的基礎(chǔ)研究較為困難，這些亟待解決的問題需要進(jìn)一步探討。