■ 蔣圓圓 霍海英 吳昱宏 趙 邦

2016年全國衛(wèi)生與健康大會(huì)提出要著力推進(jìn)五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，包括合理的分級診療制度、有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、高效的全民醫(yī)療保障制度、規(guī)范有序的藥品供應(yīng)保障制度和嚴(yán)格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度。五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)并不是獨(dú)立進(jìn)行，它們之間相互聯(lián)系密不可分，其中包括現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與分級診療制度。醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的重要實(shí)現(xiàn)形式，隨著2016年12月《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》、2017年4月《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等政策文件的出臺(tái)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策框架已經(jīng)明確，進(jìn)入了全面推廣階段。而現(xiàn)代醫(yī)院管理制度也在2017年7月出臺(tái)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》作了系統(tǒng)的安排，明確了政策框架。經(jīng)仔細(xì)研讀《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》對比可發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)兩項(xiàng)政策的框架確立時(shí)間和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)時(shí)間一致。因此兩項(xiàng)重要政策如何統(tǒng)一，達(dá)到共同發(fā)展，是值得研究探討的問題。

1 相關(guān)概念定義

1.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指在新醫(yī)改背景下，能夠適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和人民需求，保障醫(yī)院公益性質(zhì)、改善醫(yī)院管理能效的系統(tǒng)化、規(guī)范化的外部制度安排和內(nèi)部制度設(shè)計(jì)[1]。包括醫(yī)院外部治理體系和醫(yī)院內(nèi)部治理體系[2]。

1.2 醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，是指不同級別、類別、性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以提升基層服務(wù)能力為導(dǎo)向，以分級診療、為居民提供全方位健康服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，由三級（或二級）公立醫(yī)院牽頭，采用醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，與若干所醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過技術(shù)、管理或資產(chǎn)為紐帶進(jìn)行整合，組成跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織[3]。

2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度現(xiàn)狀

從2011年概念被提出，到現(xiàn)在政策框架確立成為一項(xiàng)宏觀政策，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度逐漸成為深化公立醫(yī)院改革和推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容。目前現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)仍存在許多問題，如外部治理存在管辦不分、政府監(jiān)管機(jī)制不健全、補(bǔ)償機(jī)制不健全、醫(yī)保支付制度不完善等問題；內(nèi)部治理機(jī)制法人治理尚未真正建立起來、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在諸多問題、財(cái)務(wù)管理制度和績效管理制度等核心制度不完善。根據(jù)組織變革理論，社會(huì)組織、社會(huì)制度或社會(huì)心理和人的行為方式的變革往往要經(jīng)歷解凍-變革-再凍結(jié)三個(gè)階段[4]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)打破原有秩序使組織解凍，對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立不失為一個(gè)契機(jī)。

3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

國辦32號文件制定工作目標(biāo)，要求2017年三級公立醫(yī)院要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并發(fā)揮引領(lǐng)作用，2020年所有二級公立醫(yī)院和政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部都參與醫(yī)聯(lián)體[5]。即所有的公立醫(yī)院和部分民營醫(yī)院都正在或即將參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是為了實(shí)現(xiàn)分級診療，但分級診療的實(shí)現(xiàn)不只是要求建設(shè)足夠多數(shù)量的醫(yī)聯(lián)體，還要保證醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)質(zhì)量。只有高效不流于形式的醫(yī)聯(lián)體，才能有序、高效地實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，有效解決看病難、看病貴問題。

有研究指出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展中存在的問題是缺乏頂層設(shè)計(jì)，在制度層面缺乏統(tǒng)籌的管理和規(guī)范，內(nèi)部管理權(quán)責(zé)不明，制約了醫(yī)聯(lián)體充分發(fā)揮分級診療的作用[6]。要求建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的國辦67號文，正好提供了醫(yī)院內(nèi)外治理的指導(dǎo)思路。

4 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

4.1 醫(yī)院外部治理

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中的宏觀層面，即醫(yī)院外部治理體系。其主要內(nèi)容包括：明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能、明確政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能、落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和行業(yè)自律以及最后強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)院黨的建設(shè)[2]。

國辦32號文件中提到：要進(jìn)一步落實(shí)政府辦醫(yī)主體責(zé)任，加大中央基建投資支持力度，地方各級人民政府要落實(shí)辦醫(yī)主體責(zé)任，落實(shí)公立醫(yī)院投入政策，以保證醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)[5]。大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)由政府牽頭，其實(shí)就體現(xiàn)了政府對醫(yī)院舉辦職能中的發(fā)展權(quán)和重大事項(xiàng)決策權(quán)。此外，還要加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用、職業(yè)行為等監(jiān)管，行業(yè)協(xié)會(huì)、媒體力量、社會(huì)群眾也應(yīng)起到監(jiān)督作用，形成全行業(yè)、多元化的長效監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，應(yīng)該由黨委把方向、管大局、保落實(shí)，落實(shí)黨委和政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性[7]。

4.2 醫(yī)院內(nèi)部治理

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中的微觀層面，即醫(yī)院內(nèi)部治理體系。其主要內(nèi)容包括制定醫(yī)院章程，健全醫(yī)院決策機(jī)制，制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，人力資源管理制度，財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，績效考核制度，人才培養(yǎng)培訓(xùn)制度，科研管理制度，后勤管理制度，信息管理制度，民主管理制度，醫(yī)院文化建設(shè)，全面便民惠民服務(wù)[2]。

4.2.1 制定醫(yī)院章程。以集團(tuán)化模式運(yùn)行的醫(yī)聯(lián)體成立醫(yī)聯(lián)體管理理事會(huì)，如深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、鄭州市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體。成立理事會(huì)作為醫(yī)聯(lián)體的最高組織形式和決策機(jī)構(gòu)，同時(shí)要制定集團(tuán)章程，規(guī)定各方權(quán)利與義務(wù)，確定基本綱領(lǐng)和行為準(zhǔn)則，以章程引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展。2018年5月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《關(guān)于開展制定醫(yī)院章程試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的配套政策。堅(jiān)持因地制宜、分類指導(dǎo)，堅(jiān)持社會(huì)效益優(yōu)先，明確公立醫(yī)院自主運(yùn)營管理權(quán)限。

4.2.2 健全醫(yī)院決策機(jī)制。在給成立的醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)組建領(lǐng)導(dǎo)班子的時(shí)候，要注意把黨的領(lǐng)導(dǎo)融入公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現(xiàn)。要充分體現(xiàn)“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制”的落實(shí)，將黨委的領(lǐng)導(dǎo)、管理、監(jiān)督責(zé)任轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院以及醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力[8]。另外還要充分發(fā)揮專家的作用。

4.2.3 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。學(xué)者關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的研究多集中在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的意義、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展與挑戰(zhàn)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的完善建議等，而關(guān)于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量安全的研究卻較少，但醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量安全問題卻不容忽視。醫(yī)聯(lián)體成立，醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)范圍更廣，形式更多，如何在醫(yī)聯(lián)體探索實(shí)踐活動(dòng)中保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，就需要完善或制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。

4.2.4 人力資源管理制度、績效考核制度和人才培養(yǎng)培訓(xùn)制度。人力資源配置與共享已成為制約緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展和深入合作的瓶頸問題[9]。緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行人員統(tǒng)一管理，松散型醫(yī)聯(lián)體也有上級醫(yī)院下派專家?guī)头鱿录夅t(yī)院，下級醫(yī)院派遣醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，人員往來更加頻繁，人事管理也更加復(fù)雜。因此需要健全人力資源管理制度。為避免人才幫扶流于形式，又需要完善的績效考核制度和人才培養(yǎng)培訓(xùn)制度來起到激勵(lì)作用。新醫(yī)改背景下構(gòu)建公立醫(yī)院綜合績效評價(jià)體系應(yīng)該兼顧經(jīng)濟(jì)性與公益性，鼓勵(lì)并引入政府及醫(yī)院之外的第三方參與績效評價(jià)，建立科學(xué)規(guī)范的績效評價(jià)體系[10]。如上海某醫(yī)院通過病種難度、手術(shù)難度、學(xué)科厚度、人才梯度4方面的績效考核，得以充分發(fā)揮績效管理的杠桿作用[11]。

4.2.5 財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度。“緊密型醫(yī)聯(lián)體”統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，以確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益。2017年5月發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫(yī)院建立總會(huì)計(jì)師制度的意見》提到，要求2018年底全國所有三級公立醫(yī)院全面落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，充分發(fā)揮總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的主導(dǎo)作用，促進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效能的提高。

4.2.6 科研管理制度。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，應(yīng)實(shí)現(xiàn)包括科研共享在內(nèi)的“四個(gè)共享”[12]。醫(yī)聯(lián)體的組建可以促進(jìn)基層醫(yī)院科研能力提高，三級醫(yī)院給基層醫(yī)院帶來科研人才、科研技術(shù)和科研設(shè)備。要建立健全科研項(xiàng)目管理、質(zhì)量管理、科研獎(jiǎng)勵(lì)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)及成果轉(zhuǎn)化推廣等制度。

4.2.7 后勤管理制度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國公立醫(yī)院后勤管理人員學(xué)歷偏低，醫(yī)院缺乏針對后勤人員的專項(xiàng)培訓(xùn)資金和計(jì)劃[13]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成聯(lián)合體之后，后勤采購、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、處置等事務(wù)更加繁瑣。根據(jù)67號文件指導(dǎo)意見，應(yīng)探索醫(yī)院“后勤一站式”服務(wù)模式，推進(jìn)醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化。

4.2.8 信息管理制度。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)整合主要依賴于資源的整合，而信息化作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要輔助手段，是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員機(jī)構(gòu)間資源整合和信息共享的最佳實(shí)現(xiàn)路徑。醫(yī)聯(lián)體中的遠(yuǎn)程醫(yī)療和信息共享都需要加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和信息安全建設(shè)管理，應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，完善系統(tǒng)功能，加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和信息安全建設(shè)管理。

4.2.9 民主管理制度。醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌人員管理，更需要健全以職工代表大會(huì)為基本形式的民主管理制度，工會(huì)依法組織職工參與醫(yī)院的民主決策、民主管理和民主監(jiān)督，維護(hù)職工的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)、監(jiān)督權(quán)[7]，從而調(diào)動(dòng)職工工作的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體和諧發(fā)展[14]。

4.2.10 醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院各方在長期的實(shí)踐和研究中得到或者創(chuàng)造的物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富，包括硬文化和軟文化。硬文化如醫(yī)院建筑、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院效益等有形的醫(yī)院物質(zhì)狀態(tài)；軟文化如具有本醫(yī)院特色的意識(shí)、觀念、思想、行為模式、制度、組織機(jī)構(gòu)等[15]。做好醫(yī)院文化建設(shè)可以促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、助力績效管理、提升醫(yī)院形象。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，資源融合是主體，文化融合才是關(guān)鍵[16]。67號文件指出，要樹立正確的辦院理念，弘揚(yáng)“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的職業(yè)精神，推進(jìn)醫(yī)院精神文明建設(shè)，建設(shè)醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，塑造行業(yè)清風(fēng)正氣[7]。

4.2.11 全面開展便民惠民服務(wù)。全面建設(shè)醫(yī)聯(lián)體就是全面開展便民惠民服務(wù)的體現(xiàn)。67號文件在全面開展便民惠民服務(wù)中明確指出，三級公立醫(yī)院要全部參與醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，并在其中發(fā)揮引導(dǎo)和帶領(lǐng)作用。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷就是為了解決人民看病難、看病貴的問題，緩解人民在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)γ篮蒙畹南蛲筒黄胶?、不充分發(fā)展之間的矛盾。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中要注意進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[7]。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與建設(shè)醫(yī)聯(lián)體這兩項(xiàng)重要政策之間相互聯(lián)系、密不可分，甚至五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之間都需要齊頭并進(jìn)，要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理理念建設(shè)實(shí)際有效的醫(yī)聯(lián)體，要在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中建立具有中國特色的清晰有序、科學(xué)規(guī)范、完整妥善、高效有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有利于加速深化醫(yī)改，有效推進(jìn)國家五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，更好地為健康中國建設(shè)服務(wù)。