■ 陳 敏 謝新鑫 劉蘇熠 牟靜娟

目前醫(yī)療衛(wèi)生改革進入了深水區(qū)，國家相關(guān)部門先后出臺了一系列文件，推出了系列的改革舉措來解決看病難、看病貴等問題，為人民提供高效、便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。分級診療制度目前主要有醫(yī)聯(lián)體模式、遠程會診模式、醫(yī)療集團模式等[1]。無錫市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員單位共計17所，在醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)進行疾病的分級診療，實施大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診，強調(diào)小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院，重病住院到大醫(yī)院、術(shù)后康復到社區(qū)的診療模式，對緩解看病難、看病貴等問題起到了較好的作用。然而，在醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)進行疾病的分級診療過程中，也出現(xiàn)了一些不容忽視的具體問題，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)查問卷選取無錫市人民醫(yī)院門診和住院患者共200人，其中內(nèi)、外科各100人。男女比例相當，男性占49.1%、女性占50.9%。

1.2 方法

運用焦點團體座談會和定量問卷調(diào)查兩種方式相結(jié)合進行調(diào)查。通過德爾菲法獲得慢病及重癥術(shù)后康復患者集中科室，針對其門診、住院患者進行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

受訪者年齡以20 40歲為主，占46.5%；40 60歲與60 75歲分別占44.5%和11.0%。受訪者企事業(yè)單位人員和公務(wù)、私營企業(yè)人員，分別占39.0%、16.5%、2.5%、31.5%。其中職工醫(yī)保人員占62.5%，居民醫(yī)保人員占16.0%，普通保險占7.5%。

2.2 首診就醫(yī)選擇

受訪者就醫(yī)習慣首選三級醫(yī)院占52.5%，首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占12.5%，首選居家附近的二級醫(yī)院占24.5%。認為在大醫(yī)院的重病人經(jīng)搶救和手術(shù)后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可行占41.5%，不可行占51.5%。被調(diào)查者本人愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復占48%，不愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復占52%；認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)好占28.0%，較好占25.5%，一般占41.5%，不好占1.5%。認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備設(shè)施需增添占34.5%，醫(yī)務(wù)人員力量不足占21.5%，技術(shù)水平不高占69.0%，服務(wù)能力低占15.0%。

2.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

近2年來，從17所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向無錫市人民醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人8千余人次，而我院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診僅80余人次，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象突出[2]。

無錫市自2016年開始進行市屬三級醫(yī)院與各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)聯(lián)體。目前7所三甲醫(yī)院與近百所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立起醫(yī)聯(lián)體。無錫市人民醫(yī)院與17所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。其中無錫市人民醫(yī)院與新安街道新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金匱街道金星社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙方簽署醫(yī)療合作協(xié)議。具體為醫(yī)院每天派出專家進駐醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門診、查房、講座；通過遠程醫(yī)療實現(xiàn)醫(yī)療檢查數(shù)據(jù)共享；同時實行雙向轉(zhuǎn)診：社區(qū)一些復雜疑難病人和需要住院的病人通過醫(yī)聯(lián)體辦公室服務(wù)窗口轉(zhuǎn)診到我院門診或收住入院；我院一些術(shù)后恢復期病人轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)康復治療。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診加快了我院床位周轉(zhuǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位的使用率，提高了資源利用率；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員、管理人員定期輪流到我院進修、學習，大大地提高了基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)聯(lián)體運行兩年多來，取得良好成效，獲得廣大病人、社會各界和政府部門的好評，實現(xiàn)了大型公立醫(yī)院醫(yī)療資源下沉，方便了群眾在家門口享受到三甲醫(yī)院高質(zhì)量的專家診療服務(wù)。但是難以回避的是，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診存在突出問題，主要是“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象突出。

從調(diào)查問卷反饋情況來看，社區(qū)病人來我院看病難的問題得到一定程度的解決，但我院病人轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行延續(xù)康復診療的現(xiàn)象沒有得到很好地落實。從整體效果評價來看，向上級轉(zhuǎn)診成效顯著，但向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診成效不佳，大型綜合性醫(yī)院一床難求現(xiàn)象仍然沒有得到根本改善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位資源沒有得到有效利用。

3 醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診難原因分析

通過對本次調(diào)查問卷結(jié)果分析，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象原因有以下幾方面[3-4]。（1）目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在功能定位上以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，臨床醫(yī)療為輔；基于其功能定位，在管理上對開展臨床工作要求不高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)薄弱，領(lǐng)導層和員工主動意識較差。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)水平不高。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員長期工作在社區(qū)，業(yè)務(wù)簡單，平時只診療一些普通感冒發(fā)熱、診斷明確的一些慢性疾病，對三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入的術(shù)后病人或重病康復期病人的診治能力不夠，對重癥病人的診治經(jīng)驗不足，且對?？瓶祻偷闹R技術(shù)缺乏。另外，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任醫(yī)師及以上高年資的醫(yī)務(wù)人員缺乏，臨床診療技術(shù)、能力不足。

（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理人力資源不足、水平不高。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理人員配備不足，床護比不達標。因長期在社區(qū)工作，其更多是參與公共衛(wèi)生服務(wù)，在技術(shù)操作上主要是一些測血壓、靜脈輸液等基礎(chǔ)的護理技術(shù)操作，對臨床重癥病人或術(shù)后病人的護理經(jīng)驗不足，對康復指導能力較差[5-6]。

（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施、設(shè)備不足。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要相關(guān)、?？频脑O(shè)備不足，如心電監(jiān)護儀、人工呼吸機、注射泵等。

（5）績效分配未能取得正激勵。目前，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行固定績效制。一些社區(qū)衛(wèi)生中心雖有考核細則，但臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展、技術(shù)水平、技術(shù)風險等考核要素的分值不高，存在重公共衛(wèi)生（如居民健康檔案的建立等）輕臨床醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象。另外，部分醫(yī)務(wù)人員存在主觀上的懈怠思想，缺乏正激勵機制。

（6）醫(yī)保政策支持不足和收費差別存在。社保部門存在按醫(yī)院級別、疾病收治情況分配醫(yī)保額度情況。超出收治范圍的費用存在支付不足，多收較重的病人可能造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入虧損。同時按照江蘇省價格管理的相關(guān)規(guī)定和收費政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級醫(yī)院也有一定差異，也會影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入營虧。

（7）病人就醫(yī)習慣影響。就目前來看，病人對三級醫(yī)院技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)能力的認同度高，對轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的思想認識不足、熱情不高。大部分病人按傳統(tǒng)習慣認為，三級醫(yī)院入住后就應該等到疾病痊愈才出院，而不是中途轉(zhuǎn)診。同時，大部分病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在設(shè)施設(shè)備、人員力量、技術(shù)水平和服務(wù)能力的認同度低，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的診療信心不足。

4 對策

4.1 培訓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員，全面提高其診療技術(shù)水平

無錫市人民醫(yī)院通過定期派出專家去醫(yī)聯(lián)體單位開設(shè)業(yè)務(wù)講座、技術(shù)培訓等活動，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)工作人員有針對性地進行全面輪訓。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員到無錫市人民醫(yī)院定期進修學習，逐漸提高其診療專業(yè)技術(shù)水平。

4.2 實行?？漆t(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)更精準聯(lián)合

為了確保無錫市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病人得到優(yōu)質(zhì)的照護與后續(xù)治療康復，可實現(xiàn)醫(yī)院專科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受病人的科室實現(xiàn)二級聯(lián)合。無錫市人民醫(yī)院相應?？泼刻旎蚋籼炫舍t(yī)生對該科室進行查房，護士長或高年資?？谱o士進行護理查房，做到業(yè)務(wù)上的密切合作，確保轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病人得到良好的診療護理。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生和護士可以隨同查房，聽取指導，以便能快速提高診療業(yè)務(wù)水平。

4.3 適當增加護理人員編制

醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事部門根據(jù)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的開展情況，編制科學合理的護理人員崗位需求職數(shù)，同時進行人員的招聘錄用，以保證醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的有效完成。

4.4 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將疾病康復作為重點業(yè)務(wù)進行培育和管理，針對轉(zhuǎn)診的需要，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以逐步購置相應的?？圃O(shè)備設(shè)施。如床邊監(jiān)護儀、多功能關(guān)節(jié)功能康復儀等滿足病人治療及康復的需要。無錫市人民醫(yī)院也可將轉(zhuǎn)診病人相應業(yè)務(wù)科室的康復器械部分投放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相應病區(qū)，同時醫(yī)院康復科可進行重點輔導，共同解決轉(zhuǎn)診的業(yè)務(wù)瓶頸，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)力和拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能。

4.5 實行遠程診療

依托信息化在無錫市人民醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間建設(shè)完善的醫(yī)療信息傳輸系統(tǒng)，檢查檢驗數(shù)據(jù)共享，進行遠程數(shù)據(jù)傳輸和實時監(jiān)護數(shù)據(jù)的上傳。無錫市人民醫(yī)院的醫(yī)生對上傳數(shù)據(jù)進行實時分析，掌握病人的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況，同時可以針對情況進行遠程指導，充分體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式下病人享受到與醫(yī)院同質(zhì)量的診療服務(wù)。

4.6 給予良好的醫(yī)保政策支持

通過向上級政府部門申請，取得相關(guān)政府部門加大對分級診療的支持，結(jié)合實際調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)保政策。根據(jù)病人轉(zhuǎn)診的需求情況，按實際轉(zhuǎn)診人員數(shù)量、病種等核算醫(yī)保額度。另外完善鼓勵性的醫(yī)保政策，對轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體的病人進行補貼，或提高原有醫(yī)保額度，減少由于轉(zhuǎn)診的重病人多而出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保虧損現(xiàn)象，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心樂于接受下轉(zhuǎn)的病人，達到經(jīng)費上保障分級診療目的的有效實現(xiàn)。

4.7 改革現(xiàn)有績效分配模式

一是提高醫(yī)聯(lián)體單位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的績效。醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生單位實行科學化的績效考核管理，按照按勞分配、多勞多得兼顧風險和技術(shù)的原則，提高工作人員的獎勵水平，提高他們工作的積極性。二是對無錫市人民醫(yī)院派到醫(yī)聯(lián)體單位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進行經(jīng)濟補償。

目前無錫市人民醫(yī)院通過與新吳區(qū)政府（新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在地上級行政管理部門）合作，將新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與我院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為我院的一個分院的醫(yī)療合作關(guān)系進行試點。協(xié)議將我院內(nèi)分泌科、老年病科進行?？凭o密合作的試點科室，醫(yī)院派出管理干部和業(yè)務(wù)骨干進駐新安分院進行管理和業(yè)務(wù)指導。與此同時，無錫市人民醫(yī)院與新吳區(qū)政府聯(lián)合協(xié)商醫(yī)保政策、醫(yī)務(wù)人員績效分配政策及相關(guān)人事政策，與新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同制訂醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓計劃、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理規(guī)范及病人轉(zhuǎn)診規(guī)范等。