■ 許可心 萬 昊 魏俊麗 趙冠宏

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民覆蓋和持卡直接結(jié)算政策的逐步推進(jìn)，參保人數(shù)的劇增和社?？ǖ钠毡槭褂脤?dǎo)致在實(shí)際診療過程中醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度增大，騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，且近些年出現(xiàn)愈演愈烈的趨勢。為此，國家人力資源和社會(huì)保障部于2014年和2015年先后出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》和《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》[1]。北京市醫(yī)保中心認(rèn)真貫徹落實(shí)國家人社部的指示和要求，在保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和基本醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控方面做了大量的工作。其中，較為重要的一項(xiàng)措施是在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了醫(yī)保醫(yī)囑信息共享功能，對在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間重復(fù)開藥，提前開藥進(jìn)行智能監(jiān)管，從而保障醫(yī)?；鸢踩行p少騙保行為。

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持下，經(jīng)過前期的一系列準(zhǔn)備，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“北京友誼醫(yī)院”）醫(yī)囑信息共享功能于2018年9月25日正式通過北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心的現(xiàn)場驗(yàn)收。這標(biāo)志著北京友誼醫(yī)院信息系統(tǒng)具備了對醫(yī)保患者門診開藥事前審核，并對發(fā)現(xiàn)的異常情況進(jìn)行提示和攔截的技術(shù)條件。北京市醫(yī)保中心設(shè)定醫(yī)囑信息共享磨合期，在此期間，醫(yī)保中心對醫(yī)囑信息共享數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測和反饋，目的是幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)試行醫(yī)囑信息共享過程中的問題，使醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作和就診流程得到進(jìn)一步的優(yōu)化和完善。

1 信息化管理在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)囑信息共享中的應(yīng)用

1.1 提出信息系統(tǒng)需求，確保改造如期完成

2015年上半年，北京協(xié)和醫(yī)院等11所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為首批開通醫(yī)囑信息共享功能的試點(diǎn)單位[2]。通過學(xué)習(xí)借鑒首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法和經(jīng)驗(yàn)，以及對醫(yī)院信息系統(tǒng)流程和功能的再梳理，醫(yī)保辦結(jié)合臨床診療過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，提出了醫(yī)囑信息共享功能的信息改造需求。主要包括：①通過與北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，醫(yī)院HIS實(shí)現(xiàn)調(diào)取醫(yī)?；颊呓?0天內(nèi)在我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診開藥記錄的功能，在重復(fù)開藥、提前開藥時(shí)在門診醫(yī)生站彈出提示并且在醫(yī)保簽下強(qiáng)行禁止開取。②在掛號(hào)時(shí)判定患者身份，持醫(yī)?？⊕焯?hào)即為醫(yī)?；颊撸駝t即為自費(fèi)患者。在人工窗口，自助機(jī)機(jī)具實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保掛號(hào)醫(yī)保繳費(fèi)，自費(fèi)掛號(hào)自費(fèi)繳費(fèi)”提示和功能。

為確保信息開發(fā)改造按時(shí)、順利完成，醫(yī)保辦牽頭，組織信息中心、HIS和自助機(jī)具實(shí)施和開發(fā)工程師等相關(guān)工作人員組建醫(yī)囑信息共享微信工作群。醫(yī)保辦工作人員對信息中心和信息系統(tǒng)開發(fā)工程師每日的開發(fā)和改造工作進(jìn)行實(shí)時(shí)跟進(jìn)和現(xiàn)場討論，并且負(fù)責(zé)將每日信息系統(tǒng)改造已完成和未完成項(xiàng)目以日志形式發(fā)送到微信工作群中，方便開發(fā)人員查看當(dāng)日完成情況，并且督導(dǎo)整體工作的推進(jìn)。在信息中心和開發(fā)商的配合和支持下，北京友誼醫(yī)院如期完成了相關(guān)信息系統(tǒng)的開發(fā)和改造工作。

1.2 分析門診當(dāng)前數(shù)據(jù)，合理選擇試點(diǎn)科室

通過市醫(yī)保中心現(xiàn)場驗(yàn)收后，醫(yī)院醫(yī)囑信息共享程序具備從HIS測試庫更新到正式庫的條件。為了確保程序更新后門診診療工作平穩(wěn)有序的推進(jìn)，醫(yī)保辦和相關(guān)部門經(jīng)過多方面的考慮，決定采取選取試點(diǎn)科室，分批次開放門診科室的方法。此時(shí)，試點(diǎn)科室的選擇尤為重要，因?yàn)橥ㄟ^分析和統(tǒng)計(jì)區(qū)醫(yī)保中心對醫(yī)院醫(yī)囑信息共享的反饋數(shù)據(jù)，可以充分暴露試點(diǎn)科室在試行醫(yī)囑信息共享中存在的問題，從而有效幫助醫(yī)院管理部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑信息共享工作中流程設(shè)計(jì)、信息系統(tǒng)開發(fā)改造以及部門間溝通等方面的問題和不足，有助于持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)保辦和門診部在多次討論后，確定選取試點(diǎn)科室的原則：①門診量在全院范圍內(nèi)中等偏上（不選取門診量最大的科室，以免由于醫(yī)囑信息共享信息程序和流程的不完善，造成較大范圍的患者不能正常就診，擾亂門診就診秩序）且醫(yī)保患者占比率較高；②治療方式全面，開取藥物的種類多樣和數(shù)量較大；③科室醫(yī)生對醫(yī)保政策掌握情況較好，配合度高。醫(yī)保辦通過北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和院內(nèi)醫(yī)保財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)專用軟件對醫(yī)院門診各科室門診量、醫(yī)?；颊哒急嚷始伴_取藥物的種類和數(shù)量進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，按照上述原則確定試點(diǎn)科室的名單。

1.3 借助信息相關(guān)工具，完善醫(yī)囑信息共享

試點(diǎn)科室運(yùn)行平穩(wěn)后，醫(yī)保辦、門診部、信息中心經(jīng)過充分討論，決定在全院范圍內(nèi)開通醫(yī)囑信息共享功能。根據(jù)在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的一些問題，如未過濾掉外院開藥后再退藥信息導(dǎo)致的不準(zhǔn)確攔截，醫(yī)保辦借助醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者外院用藥信息功能和北京市醫(yī)保信息系統(tǒng)，梳理患者門診開藥情況，捋清問題出現(xiàn)的原因，并且設(shè)專人統(tǒng)計(jì)問題發(fā)生的科室、藥品名稱、頻率等，將相關(guān)信息反饋給信息技術(shù)人員，使之進(jìn)一步完善程序，確保醫(yī)囑信息共享的平穩(wěn)運(yùn)行。

另外，醫(yī)保辦利用即時(shí)通訊軟件建立信息化溝通平臺(tái)。臨床醫(yī)生是醫(yī)囑信息共享程序的實(shí)際使用者，他們的反饋意見和改進(jìn)措施對于醫(yī)保管理部門有重要的指導(dǎo)意義。醫(yī)保辦組織各臨床科室醫(yī)保專管員建立醫(yī)保專管員微信工作群。醫(yī)保專管員可以隨時(shí)和醫(yī)保辦工作人員在群中就醫(yī)囑信息共享程序使用中出現(xiàn)的問題進(jìn)行溝通，同時(shí)，對其他科室也有借鑒意義。信息相關(guān)工具的廣泛使用，幫助管理部門不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑信息共享程序在大范圍推行后出現(xiàn)的問題，并且及時(shí)找到問題出現(xiàn)的原因，進(jìn)而對該程序進(jìn)行優(yōu)化和完善，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作落到實(shí)處，真正為患者和醫(yī)生提供便利。

1.4 增設(shè)文字告知提示，切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)囑信息共享功能實(shí)施后，院內(nèi)就診流程有所改變。為了幫助門診患者順利、有序就醫(yī)，并且避免個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益受到損失，醫(yī)保辦認(rèn)真分析院內(nèi)現(xiàn)存自助機(jī)具和人工窗口的特點(diǎn)，在重點(diǎn)環(huán)節(jié)增設(shè)告知和提示。例如：北京醫(yī)?；颊咝璩轴t(yī)?？⊕焯?hào)，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用才可使用醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算。因此，醫(yī)保辦聯(lián)合信息中心在自助機(jī)具和在線掛號(hào)平臺(tái)的掛號(hào)界面增加文字告知：北京醫(yī)?；颊?，請務(wù)必使用醫(yī)?？⊕焯?hào)，否則此筆費(fèi)用將全額自費(fèi)，并且在自助機(jī)具和人工窗口出具的掛號(hào)條上增加相應(yīng)提示。

鑒于三甲醫(yī)院門診號(hào)源有限，掛號(hào)時(shí)間緊迫，部分患者來不及仔細(xì)閱讀掛號(hào)時(shí)出現(xiàn)的告知，醫(yī)保辦還在二次分診報(bào)到機(jī)、護(hù)士分診界面、醫(yī)生工作站等環(huán)節(jié)對未持醫(yī)保卡掛號(hào)的北京醫(yī)?；颊哌M(jìn)行提示，幫助患者了解醫(yī)囑信息共享相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷政策，避免在就診結(jié)束后繳費(fèi)時(shí)才發(fā)現(xiàn)此次就診費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，需要持醫(yī)保卡重新掛號(hào)開具處方和診療單才可進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。通過在就診流程的不同環(huán)節(jié)增加信息化提示和告知，保障了患者的經(jīng)濟(jì)利益，減少了無意義的重復(fù)就診，切實(shí)改善了醫(yī)療服務(wù)。

2 討論和建議

2.1 完善信息共享程序，保障醫(yī)?；鸢踩?/h3>

控制醫(yī)?；颊呖缭翰缓侠黹_藥，保障醫(yī)?；鸢踩陀行褂檬菍?shí)施醫(yī)囑信息共享的重要目的。在醫(yī)療資源密集的大城市實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑信息共享功能具有相當(dāng)大的難度，需要較高的信息技術(shù)和專業(yè)管理水平。在北京市醫(yī)保中心的大力推動(dòng)下，現(xiàn)階段工作中，門診醫(yī)生工作站已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對門診異常開藥情況的提示和攔截。但是，在臨床實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)一些問題有待進(jìn)一步商榷和優(yōu)化。目前，醫(yī)生工作站根據(jù)藥品編碼來判斷是否重復(fù)開藥，而同一藥品不同劑型（如“比卡魯胺片”和“比卡魯胺膠囊”）、同一種類的藥品（“頭孢氨芐片”和“頭孢克洛膠囊”）使用的是不同編碼[3]，系統(tǒng)無法自動(dòng)判斷為重復(fù)開藥，臨床醫(yī)生需要通過查詢患者外院用藥信息，逐一進(jìn)行比對。建議醫(yī)保部門將類似的藥品統(tǒng)一編碼，充分利用信息化技術(shù)，減輕臨床醫(yī)生壓力，保障醫(yī)?；鸢踩?。

2.2 挖掘信息系統(tǒng)功能，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)

堅(jiān)持以患者為中心，運(yùn)用現(xiàn)代化思維，深度挖掘信息技術(shù)在醫(yī)保醫(yī)囑信息共享中的應(yīng)用，同時(shí)注重對患者就醫(yī)服務(wù)功能的拓展。目前，醫(yī)囑信息共享功能實(shí)現(xiàn)了藥品在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，下一步的發(fā)展方向應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)患者診療歷史全記錄的共享，將現(xiàn)病史、既往史、檢查化驗(yàn)結(jié)果、診斷處理意見等全部信息納入醫(yī)保醫(yī)囑信息共享程序，為醫(yī)生把握患者情況提供全面準(zhǔn)確的信息支撐，減少不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠碛行褂?。另一方面，還可以充分探索“互聯(lián)網(wǎng)+”模式。將醫(yī)院患者就診平臺(tái)與醫(yī)保醫(yī)囑信息共享程序?qū)?，患者通過移動(dòng)終端即可查看個(gè)人就診記錄，了解已開取藥物的名稱和用藥天數(shù)，明確醫(yī)?；鹬Ц墩呤俏磥硇畔⒓夹g(shù)值得進(jìn)一步探究的領(lǐng)域?！白寯?shù)據(jù)多跑路，讓患者少跑腿”，改善患者就醫(yī)環(huán)境，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。

2.3 廣泛學(xué)習(xí)不斷完善，全面打擊騙保行為

近期，國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委、公安部和國家藥品監(jiān)督管理局四部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》。此次專項(xiàng)行動(dòng)是 國家醫(yī)療保障局成立以來首次多部門聯(lián)合加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的行動(dòng)。由此可見，全面打擊騙保行為，保障醫(yī)?；鸢踩乾F(xiàn)階段醫(yī)保管理工作的重中之重。北京市醫(yī)保中心借助信息化的優(yōu)勢，逐步發(fā)展醫(yī)保費(fèi)用智能監(jiān)控體系，在打擊騙保行為、保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)發(fā)展工作中取得了一定的成就。同時(shí)，北京市醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)在智能化、自動(dòng)化方面存在可進(jìn)一步完善的空間，且需要與院端形成有效銜接，更加系統(tǒng)且全面地打擊騙保行為。在此方面可以廣泛借鑒學(xué)習(xí)其他省市先進(jìn)、成熟的經(jīng)驗(yàn)。如2016年，寧波市在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)。該平臺(tái)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行智能提醒、審核和稽查，實(shí)現(xiàn)有效的事中控制和事后審核，并對參保人的就醫(yī)和零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施全方位監(jiān)控，從而有效過濾出可疑的醫(yī)療費(fèi)用，識(shí)別出違規(guī)就醫(yī)和違規(guī)醫(yī)療等行為，在打擊欺詐騙保、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長等方面取得了突出成效[2]。