■ 楊 威 馬麗平 李 娜 孫佳璐 孫曉宇

2015年11月18日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家衛(wèi)生計生委等九部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），全面部署進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策和實踐進(jìn)入了新的發(fā)展階段?！兑庖姟钒l(fā)布以來，各地進(jìn)行了多樣化的探索。本文通過實地調(diào)研、焦點小組訪談等方法，僅對南京、上海、青島3地的實地調(diào)研情況進(jìn)行梳理，了解目前我國部分地區(qū)典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，即各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展情況。

1 資料與方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談方法，自擬訪談提綱，對南京、上海、青島3個地區(qū)的衛(wèi)生計生、民政行政部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)負(fù)責(zé)人和實際工作人員開展焦點小組訪談。了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展情況，包括機構(gòu)和資源基本情況、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供情況、老年人需求情況、存在的問題及建議等。將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字，采用主題框架法對文字資料進(jìn)行整理，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展的各種模式。

2 結(jié)果

根據(jù)《意見》，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點發(fā)展以下幾種類型：（1）機構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：一是養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作，二是養(yǎng)老機構(gòu)自身開展醫(yī)療服務(wù)。（2）家庭和社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：推動醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。（3）直接興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)：主要鼓勵社會資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)以及老年康復(fù)、護理等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)。（4）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)。

2.1 機構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

機構(gòu)養(yǎng)老是我國養(yǎng)老模式的重要“支撐”。機構(gòu)養(yǎng)老分為民營和公立兩種機構(gòu)，普遍有一定的政府補貼，但是機構(gòu)從運行績效角度考慮，收住的老年人普遍具有一定的活動能力[1]，雖然其活動能力可能較居家養(yǎng)老老年人稍差[2]。機構(gòu)養(yǎng)老的老年人天然形成一種團體，機構(gòu)可以采用“團購”的方式與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議。也有部分有醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)的可以提供部分醫(yī)療服務(wù)。因此養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)合作在國內(nèi)比較普遍，各地都有相關(guān)案例。例如江蘇省老年醫(yī)院與江蘇省老年公寓、江蘇省機關(guān)醫(yī)院（即江蘇省老年醫(yī)院）自2015年開始進(jìn)行老年人醫(yī)療與養(yǎng)老工作的結(jié)合與融合。江蘇省老年公寓主要面對經(jīng)濟條件比較好的人群，且多為生活能自理的老人。老年公寓有600多張養(yǎng)老床位，另有200張醫(yī)療床位，老年人入住公寓后，可以享受健康體檢生活評估、健康檔案和管理、慢病糖尿病管理、健康宣教、個性化巡診計劃、?？蒲苍\、門急診綠色通道。再如上海桃浦鎮(zhèn)第二社衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)有2所養(yǎng)老機構(gòu)，其中桃浦鎮(zhèn)第一養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比鄰，2015年11月社區(qū)中心與養(yǎng)老院簽訂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”協(xié)議，通過建立家庭病床、全科醫(yī)生一周上門查房一次等形式提供服務(wù)，現(xiàn)已建立家庭病床45張，全科醫(yī)生、護士和志愿者的團隊按照協(xié)議內(nèi)容定期上門為老年人服務(wù)。此次調(diào)研的上海市寶山區(qū)共有41所養(yǎng)老機構(gòu)，已有30所養(yǎng)老機構(gòu)與一級以上醫(yī)療機構(gòu)（其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11所）簽訂了服務(wù)協(xié)議，養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點建立簽約服務(wù)達(dá)到76%，2017年年底達(dá)到100%全覆蓋。

2.2 居家和社區(qū)養(yǎng)老模式的醫(yī)療支持

2.2.1 居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。在我國養(yǎng)老體系中，居家養(yǎng)老起著“基礎(chǔ)”作用。居家養(yǎng)老的老年人活動能力和疾病嚴(yán)重程度異質(zhì)性很大。采用居家養(yǎng)老模式大多數(shù)是自行選擇，也有少數(shù)地區(qū)政府有針對性的補貼等制度安排。針對居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多是與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)采取簽約服務(wù)的形式，最根本的是解決服務(wù)的可持續(xù)性問題。從服務(wù)效率的角度，充分利用醫(yī)療資源的同時，需要給予服務(wù)提供方足夠的經(jīng)濟補償，一般需要政府的支持[3]。（1）結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)簽約模式。我國發(fā)布的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容規(guī)范中有老年人服務(wù)的內(nèi)容，不少地區(qū)結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)推進(jìn)開展針對老年人的簽約服務(wù)、試點家庭醫(yī)生模式。上海桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年11月開始全面啟動對本轄區(qū)內(nèi)居家老人的簽約服務(wù)工作，為使老年人能更好地老有所養(yǎng)、老有所依，中心逐步形成家庭醫(yī)生與居家養(yǎng)老相結(jié)合的模式，以全科醫(yī)生團隊的形式上門服務(wù)。（2）有經(jīng)費保障的專業(yè)上門養(yǎng)護服務(wù)模式。除了基本公共衛(wèi)生經(jīng)費，專門的長期護理保險等險種也可以成為居家養(yǎng)老的重要經(jīng)費來源。青島利用社會醫(yī)療保險基金對居家養(yǎng)老進(jìn)行經(jīng)費支持[4]，在“專護-院護-家護”模式中“家護”按床日費50元進(jìn)行結(jié)算，由專業(yè)人員上門服務(wù)，目前已經(jīng)取得一定效果[4-5]。

2.2.2 社區(qū)養(yǎng)老模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。除了居家養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老也是主要的養(yǎng)老模式之一。在我國，社區(qū)養(yǎng)老一般由政府推動，老年人需要具備一定的活動能力。與居家養(yǎng)老一樣，社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也是與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)采取簽約服務(wù)的形式，不同點在于社區(qū)養(yǎng)老不需上門服務(wù)，而是在社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)中集中提供醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)。上海市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ)，依托現(xiàn)有的社區(qū)老年日間照護中心、社區(qū)生活服務(wù)中心等社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力和資源配置情況，以簽約合作形式，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)的服務(wù)項目、服務(wù)方式以及權(quán)利與義務(wù)等事項，由護理站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會同社工、志愿者上門，為老年人提供包括社區(qū)醫(yī)療護理、生活照料在內(nèi)的社區(qū)一站式照料和護理服務(wù)，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療護理服務(wù)和養(yǎng)老照料服務(wù)的有機整合。2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域內(nèi)20%的社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)建立簽約服務(wù)，2016年達(dá)到50%，2017年實現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋。這種模式也有部分民營社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)參與，例如南京梅花山莊居家養(yǎng)老中心開設(shè)在梅花山莊居民區(qū)內(nèi)，是一所民營養(yǎng)老服務(wù)提供機構(gòu)，與其附近的秦淮區(qū)月牙湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取巡診模式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

2.3 一體化的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)

目前一般采取集幾種機構(gòu)于一體的開辦模式。上海建工醫(yī)院為上海建工集團股份有限公司創(chuàng)辦的二級甲等綜合性醫(yī)院，由于上海老齡化社會的到來，醫(yī)院從單純的行業(yè)醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)向以老年人為重點服務(wù)人群的醫(yī)院，自創(chuàng)以“醫(yī)療為引領(lǐng)1+3（養(yǎng)老院、護理院、健康體檢中心）+X(發(fā)展以醫(yī)療相關(guān)的產(chǎn)業(yè))”發(fā)展模式。目前已經(jīng)形成上海建工醫(yī)院、建峰護理院、建陽養(yǎng)老院一體化的醫(yī)療養(yǎng)老綜合機構(gòu)。上海建工醫(yī)院實現(xiàn)了在院內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最大化、最優(yōu)化，提高了醫(yī)療資源的利用率，整合現(xiàn)有資源，通過方便的綠色通道可以將突發(fā)病的老人送急診室搶救并轉(zhuǎn)入病房治療，做到“小病不出門（養(yǎng)老院），大病不出院（建工醫(yī)院）”。青島福山老年公寓是民營資本建立的養(yǎng)老院、護理院與康復(fù)醫(yī)院相結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)，主要的服務(wù)目標(biāo)人群為失能、半失能老人，現(xiàn)在養(yǎng)老院的入住率約為47%，護理院住院率全滿。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

除了失能、半失能、長期患有慢性病的老年人。一些處于急性病、手術(shù)恢復(fù)期、康復(fù)期的老年人，很多需要長期住院，其需要的不僅是醫(yī)療服務(wù)，也有部分養(yǎng)老服務(wù)需求，這樣部分醫(yī)療機構(gòu)中的老年人就天然具備了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求[6]。

2.4.1 接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)。該機構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和部分專業(yè)的康復(fù)、護理服務(wù)。典型的案例如上海市寶山老年護理院，該機構(gòu)是一所專業(yè)的老年護理機構(gòu)。不同于普通二級醫(yī)院，醫(yī)保對二級護理院采用按床日付費，醫(yī)?？己说闹笜?biāo)主要是平均日均費用，醫(yī)院經(jīng)營狀況比一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更好，稍差于普通的綜合醫(yī)院。但該醫(yī)院也存在3個問題，一是由于有醫(yī)保的支持，入住費用較低，目前整體的狀況是床位供不應(yīng)求，上海市已經(jīng)設(shè)立了老年護理院出入院標(biāo)準(zhǔn)，但是各醫(yī)院的出入院標(biāo)準(zhǔn)仍不明確；二是護理人員數(shù)量不足，目前該機構(gòu)床護比為1∶0.8，低于上海市的標(biāo)準(zhǔn)1∶0.5，床位護工比例不足1∶2.5；三是由于機構(gòu)類型特殊，醫(yī)技人員發(fā)展環(huán)境較差，如檢驗科、康復(fù)醫(yī)師等，這些專業(yè)人員在護理院的工作量不飽和，工作待遇及專業(yè)晉升等環(huán)境較差。

2.4.2 普通醫(yī)療機構(gòu)。該機構(gòu)常見的是基層醫(yī)療機構(gòu)或者其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)制的醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)能力與一般的綜合醫(yī)療機構(gòu)相比較弱，但通過開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形成了自身的服務(wù)特色。例如青島市南區(qū)人民醫(yī)院，該醫(yī)院是一所二級綜合醫(yī)院，響應(yīng)青島市發(fā)展長期護理保險的政策建立了“專護病房”并配備高素質(zhì)的醫(yī)療團隊。醫(yī)院核定床位277張，已撥出80張床位作為專護床位，是青島市較早轉(zhuǎn)型的二級醫(yī)院，目前每床日結(jié)算僅為三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護費用的10%左右，是二三級醫(yī)院日平均費用的50%以下。長期護理保險制度的實施，大大降低了醫(yī)療費用，令失能、半失能人員得到了較完善的醫(yī)療護理，分流了住院人群，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。上海東海老年護理院是光明集團籌辦的面向全社會、服務(wù)全市老年人的綜合性醫(yī)院，在建立之初，申請的醫(yī)療機構(gòu)形式為二級醫(yī)院，而不是護理院，因此在醫(yī)保報銷方面按照二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)報銷。該醫(yī)院以老年護理為特色，目前已經(jīng)發(fā)展出集老年醫(yī)療、護理及康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體，包括基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理護理、肢體功能康復(fù)、臨終關(guān)懷和與之相配套的一系列醫(yī)療服務(wù)。

3 討論

3.1 以效率為依據(jù)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系

居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老以及在部分承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)功能的醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)老，這幾類醫(yī)養(yǎng)模式所需資源不同，分別適用于不同類型的老年人[7]。例如，醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)最為緊密，養(yǎng)老服務(wù)也可以得到有效整合，但是所需費用較高，只有部分能夠獲得醫(yī)保支持的機構(gòu)可以持續(xù)運行，這種機構(gòu)適合具有較高醫(yī)療需求的老年人采用。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需的資源較少，但是需要老年人能夠在家庭和社區(qū)得到充分的養(yǎng)老支持，適合具備一定獨立生活能力的老年人采用。養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合比較容易實現(xiàn)，但是目前普遍的狀況是機構(gòu)從可持續(xù)運行角度出發(fā)只接收具備一定活動能力的老年人，而他們的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求并不高，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源不足和浪費并存的情況是其存在的最大問題。而如何有效地配置醫(yī)養(yǎng)資源，使真正有需求的老年人得到滿足其需求的服務(wù)，是目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系面臨的最大挑戰(zhàn)[8]。上海在這方面已經(jīng)做出有益探索，通過“統(tǒng)一需求評估”這一途徑，區(qū)分具有不同醫(yī)養(yǎng)需求的老年人，針對不同需求的老年人提供不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，使醫(yī)養(yǎng)資源得到充分利用而又不產(chǎn)生浪費[9]。

3.2 理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)和補償?shù)馁Y金來源

目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)提供由養(yǎng)老體系和醫(yī)療體系分別提供，養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)都有開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，分別具有不同的籌資來源，主要有民政補貼、醫(yī)保、自付3個方面。而這3類來源傳統(tǒng)上都不是專門針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的，民政補貼主要用于養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)保主要用于醫(yī)療服務(wù)，兩者互相不存在滲透的可能。一所機構(gòu)要獲得醫(yī)保定點必須先具備醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)，而醫(yī)療機構(gòu)要想獲得民政補貼，則需要先開辦養(yǎng)老機構(gòu)，設(shè)立養(yǎng)老床位。無論是醫(yī)療還是養(yǎng)老，他們服務(wù)的對象是同一群人，無法同時住在兩個機構(gòu)，也無法同時享受兩個資金。對于自付來說，目前我國正在完善城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險體系，絕大部分老年人都將享有養(yǎng)老保險亟待建立統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)籌資體系，如長期護理保險[10]。

3.3 加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在專業(yè)上的整合

從調(diào)研的情況以及《意見》中的指導(dǎo)方向來看，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合著力解決的是醫(yī)療和養(yǎng)老在物理空間上的分離問題，以方便機構(gòu)養(yǎng)老老人看病就醫(yī)。但距離上的分離僅僅是老年人健康養(yǎng)老問題的基礎(chǔ)問題，在目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，醫(yī)生、護士只負(fù)責(zé)對老人提供醫(yī)療護理服務(wù)，養(yǎng)老護理員、護工只負(fù)責(zé)老年人的起居、飲食等生活照料，導(dǎo)致日常生活照料、醫(yī)療、護理之間缺乏協(xié)調(diào)性與持續(xù)性，不僅造成效率的損失、達(dá)不到對老年人的整體照料，還可能因缺乏協(xié)調(diào)延長患者的住院日等[11]。許多國家和國際組織都已經(jīng)提出整合醫(yī)療的概念，如世界銀行提出的People Centered/Integrated Health Care[12]、世界衛(wèi)生組織提出的Integrated peoplecentred health services[13]、美國提出的Integrated delivery system[14]等。對于患有多種慢性病的老年人，更需要多學(xué)科的團隊共同提供整合服務(wù)。