■ 李 娜 楊 威 馬麗平 孫佳璐 孫曉宇

英國(guó)是人口高度老齡化國(guó)家，也是老年人口比例最高的國(guó)家之一。2016年英國(guó)65歲以上的老年人口占全國(guó)人口的18%[1]。同樣，我國(guó)已在1999年步入老齡化社會(huì)。盡管我國(guó)與英國(guó)的政治和制度背景、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度不同，但在老齡化社會(huì)中，中英兩國(guó)都面臨養(yǎng)老這一難題。我國(guó)各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的興起與發(fā)展，與英國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的試點(diǎn)存在相似之處，因此英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有借鑒意義。本文采用參與式觀察和文獻(xiàn)研究相結(jié)合的方法，對(duì)英國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀和倫敦哈羅鎮(zhèn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)進(jìn)行研究。

1 英國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

1.1 英國(guó)的社會(huì)服務(wù)提供模式

英國(guó)養(yǎng)老服務(wù)屬于成年人社會(huì)服務(wù)中的一部分。英國(guó)是社會(huì)服務(wù)歷史最悠久的國(guó)家，在中世紀(jì)，社會(huì)服務(wù)由教會(huì)提供，1601年濟(jì)貧法規(guī)定地方行政區(qū)有責(zé)任為有需要的人提供基礎(chǔ)的衛(wèi)生、居家、家政和職業(yè)方面的支持，這是最早法定的社會(huì)服務(wù)支持[2]。

當(dāng)前英國(guó)社會(huì)服務(wù)由地方政府負(fù)責(zé)提供，包括對(duì)老年人的服務(wù)評(píng)估、服務(wù)信息發(fā)布、養(yǎng)老資源配置、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)等具體工作。衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)老年人的衛(wèi)生服務(wù)體系、社會(huì)服務(wù)的政策和標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)督與管理等職能[3]。

1.1.1 資金來(lái)源。（1）公共支出：地方政府是組織提供社會(huì)服務(wù)的主體，地方政府提供的社會(huì)服務(wù)預(yù)算共191億英鎊，其中來(lái)自地方政府的支出146億英鎊，帶動(dòng)個(gè)人支付25億英鎊，再加上來(lái)自國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）的13億英鎊和其他來(lái)源的6億英鎊[4]。勞動(dòng)部的預(yù)算為282億英鎊，主要是在傷殘服務(wù)方面的支出[5]。NHS的預(yù)算28億英鎊占NHS總預(yù)算(1023億英鎊)的2.7%[5-6]。（2）非公共支出：和中國(guó)一樣，非正式服務(wù)也是社會(huì)服務(wù)特別是養(yǎng)老服務(wù)的主體。英國(guó)由個(gè)人和家庭組織提供的非正式服務(wù)，估計(jì)其價(jià)值在550～970億英鎊[7-8]。除了非正式服務(wù)，純私人支付服務(wù)的總額大約在102億英鎊[9]。第3部分是志愿部門(mén)支付的服務(wù)，價(jià)值大約29億英鎊[10]。

1.1.2 服務(wù)提供[11]。（1）非正式服務(wù)：是社會(huì)服務(wù)的主體，由個(gè)人和家庭提供。地方政府為非正式服務(wù)者提供喘息照顧，還為照顧者提供咨詢(xún)、休閑課程或家政幫助。（2）正式服務(wù)可以分為3大類(lèi)：家庭服務(wù)、日間照料、照顧中心?；I資的不同主要是以下3類(lèi)：①自費(fèi)的服務(wù)：完全不需要地方政府的參與。大約50%的人是去照料中心，大約45%的照顧中心的人是自費(fèi)的，不同地區(qū)有很大不同。②地方政府提供的服務(wù)：地方政府提供的服務(wù)大部分是家庭和日間照料服務(wù)，隨著年齡增加提供照料中心的比例越來(lái)越高。③志愿服務(wù)：29億英鎊來(lái)自于自己的籌資，62億英鎊來(lái)自于地方政府的支持。在英國(guó)，社會(huì)服務(wù)約占志愿服務(wù)活動(dòng)的1/4。（3）NHS提供的服務(wù)：一是在非醫(yī)療環(huán)境中具有醫(yī)療需求的人，NHS會(huì)安排他們的服務(wù)，不論是在照料中心還是在家中。二是對(duì)于照料中心的注冊(cè)護(hù)士提供的服務(wù)，以及與地方政府合作提供聯(lián)合服務(wù)包。

1.1.3 服務(wù)對(duì)象[12]。社會(huì)服務(wù)的對(duì)象通過(guò)需求評(píng)估來(lái)確定，具有社會(huì)服務(wù)需求的老年人通過(guò)財(cái)務(wù)評(píng)估可以獲得地方政府的部分或全部費(fèi)用支持。如果認(rèn)為自身有社會(huì)服務(wù)需求，可以申請(qǐng)地方政府進(jìn)行需求評(píng)估。如果需求達(dá)到了國(guó)家資格標(biāo)準(zhǔn)，就需要由地方政府來(lái)負(fù)責(zé)滿(mǎn)足需求。國(guó)家資格標(biāo)準(zhǔn)所依據(jù)的是個(gè)人的需求是否影響了他們實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的能力，對(duì)個(gè)人福利造成了多大影響。具體來(lái)說(shuō)，地方政府要評(píng)價(jià)需求是否來(lái)自軀體或精神損害或疾病、使得個(gè)人不能實(shí)現(xiàn)兩個(gè)以上的特定目標(biāo)、嚴(yán)重影響了個(gè)人福利。特定目標(biāo)包括衣食住行的基本活動(dòng)：準(zhǔn)備食物、吃飯和喝水；保持個(gè)人衛(wèi)生；使用廁所；穿著得當(dāng)；在家中安全的移動(dòng)，包括從外進(jìn)家；保持家中清潔安全；與親戚朋友保持聯(lián)系避免孤獨(dú)；參與工作、訓(xùn)練、教育或者志愿者活動(dòng)；安全的使用社區(qū)中必須的設(shè)施或服務(wù)，例如公共交通和娛樂(lè)設(shè)施；履行照顧他人的責(zé)任，例如照料孩子。

第2個(gè)層面是財(cái)務(wù)評(píng)估，英國(guó)實(shí)行的是依據(jù)收入的社會(huì)服務(wù)提供模式。如果需求達(dá)到了國(guó)家資格標(biāo)準(zhǔn)，而個(gè)人無(wú)法支付所需的服務(wù)，地方政府就需要提供資金支持，這些資金會(huì)放入個(gè)人社會(huì)服務(wù)賬戶(hù)，用于個(gè)人購(gòu)買(mǎi)社會(huì)服務(wù)或者由地方政府提供社會(huì)服務(wù)。如果經(jīng)評(píng)估，個(gè)人有23 250英鎊以上的儲(chǔ)蓄和財(cái)產(chǎn)，被稱(chēng)為資產(chǎn)，政府就不會(huì)為個(gè)人所需的服務(wù)提供資金支持。

有一些服務(wù)是地方政府必須免費(fèi)提供的，包括社區(qū)設(shè)備、家庭最小改造、恢復(fù)服務(wù)。社區(qū)設(shè)備主要是為了讓個(gè)人生活提供便利的設(shè)備。家庭最小改造是指少于1 000英鎊的改造，用于進(jìn)出浴室時(shí)候的扶手、升高的馬桶座位和浴椅等?；謴?fù)服務(wù)是指為最近患病或殘疾的人提供的技能學(xué)習(xí)和重新學(xué)習(xí)服務(wù)，為他們獨(dú)立在家生活所必須的技能，例如做飯、洗澡等日?；顒?dòng)。同時(shí)，地方政府還需要對(duì)照料提供者進(jìn)行評(píng)估，并為符合條件的人提供一定的服務(wù)。

1.1.4 監(jiān)管[13]。2009年4月1日，英國(guó)衛(wèi)生部將分別負(fù)責(zé)衛(wèi)生、精神衛(wèi)生和社會(huì)照顧的3家監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，成立了一家新的全面負(fù)責(zé)健康和成人社會(huì)照顧的監(jiān)管機(jī)構(gòu)：保健質(zhì)量委員會(huì)（care quality commission,CQC）。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)必須達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括尊重使用服務(wù)者及使用服務(wù)者參與、護(hù)理和治療的知情同意、使用服務(wù)者應(yīng)得到的護(hù)理和福利、滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求、確保使用服務(wù)者不受虐待、清潔與感染控制、藥物管理、處所的安全與適當(dāng)配備裝備的安全等28條標(biāo)準(zhǔn)）方可登記注冊(cè)。CQC將會(huì)評(píng)估老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量，每3年至少評(píng)估1次，并將評(píng)估結(jié)果在網(wǎng)上公布，以不斷促進(jìn)老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題

1.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題的產(chǎn)生。同中國(guó)一樣，英國(guó)當(dāng)前也面臨醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題。由于醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)在政府組織方式、服務(wù)提供方、服務(wù)提供對(duì)象等各方面都不相同，而醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)在某些多需求的人口中又存在交織。由于社會(huì)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)無(wú)法整合帶來(lái)的問(wèn)題給醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)體系帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。例如，低質(zhì)量的社會(huì)服務(wù)導(dǎo)致不必要的住院、1/5的急診入院都是因初級(jí)保健、社區(qū)或社會(huì)服務(wù)可以管理的健康問(wèn)題；沒(méi)有合適的社會(huì)服務(wù)會(huì)導(dǎo)致延遲出院，給住院服務(wù)帶來(lái)壓力[11]；56%的全科醫(yī)生（general practitioners，GP）認(rèn)為他們與社會(huì)服務(wù)的關(guān)系是差或者非常差[14]等。雖然早有研究顯示高社會(huì)服務(wù)投入與低延遲出院率和低住院率相關(guān)[15]，但目前英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍處于起步階段，部分病種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合很少，而已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)項(xiàng)目也沒(méi)有很好的證據(jù)出現(xiàn)[16-19]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨許多問(wèn)題。

1.2.2 當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索。2013年，英國(guó)頒布了新一輪醫(yī)改法案《醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)法案》，將整合服務(wù)放在了一個(gè)核心位置[20]。初級(jí)衛(wèi)生保健信托（primary care trust，PCT）和戰(zhàn)略衛(wèi)生局（strategy health agency，SHA）被更了解居民醫(yī)療需求的全科醫(yī)生主導(dǎo)的臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（clinical commissioning groups，CCGs）取而代之，由CCGs來(lái)負(fù)責(zé)居民的健康。并通過(guò)地方政府主導(dǎo)，由NHS、Health watch等各方代表組成的健康與福利委員會(huì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、社會(huì)保健服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合。

2014年，英國(guó)頒布了《社會(huì)服務(wù)法》，這是自1948年法案頒布60年來(lái)社會(huì)服務(wù)體系的最大變革[21]。在該法案頒布之前，社會(huì)服務(wù)由多達(dá)30多部法案來(lái)管理，很多法案都已經(jīng)過(guò)時(shí)，包括1848年頒布的國(guó)民救助法。該法案的最大變革就是將所有社會(huì)服務(wù)有關(guān)的事項(xiàng)統(tǒng)一由一部現(xiàn)代的法案來(lái)管理。社會(huì)服務(wù)法中包含了促進(jìn)社會(huì)服務(wù)與健康等其他服務(wù)相結(jié)合的努力。

目前英國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的努力主要包括：（1）更好服務(wù)基金（better care fund，BCF）：《社會(huì)服務(wù)法》為BCF提供了法律基礎(chǔ)，讓NHS預(yù)算中可以包含整合基金。這項(xiàng)基金是一個(gè)衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)的聯(lián)合預(yù)算池，是衛(wèi)生部與社會(huì)和地方政府部?jī)蓚€(gè)部門(mén)的聯(lián)合項(xiàng)目，用來(lái)引導(dǎo)和轉(zhuǎn)變地方衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)，確保人們接受更加整合的服務(wù)和支持[11]。該基金2015-2016年生效，預(yù)算為38億英鎊，包括從CCGs的資金中劃撥出34.6億英鎊，來(lái)自社會(huì)服務(wù)資本基金的1.34億英鎊和傷殘機(jī)構(gòu)基金的2.22億英鎊，這兩部分資金直接從中央政府支付給地方政府[22]。這項(xiàng)基金由CCGs和地方政府共同組成的衛(wèi)生福利委員會(huì)（health and wellbeing boards，HWBs）來(lái)申請(qǐng)，NHS設(shè)置了一系列的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，只有符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目才可以申請(qǐng)資金支持[23]。（2）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合先驅(qū)試點(diǎn)：整合保健和支持試點(diǎn)項(xiàng)目是2013年提出的一項(xiàng)計(jì)劃，是目前英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面最重要的項(xiàng)目[24]。試點(diǎn)的目的是尋找最佳實(shí)踐，提供試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，為推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供政策依據(jù)。2013年項(xiàng)目確定了14家試點(diǎn)地區(qū)，2015年又確定了11家試點(diǎn)地區(qū)。試點(diǎn)采用來(lái)自整合保健和支持合作組織統(tǒng)一的整合保健定義“我的保健是由這些人計(jì)劃的，他們協(xié)同工作來(lái)理解我和我的保健需求，將我置于核心地位，協(xié)調(diào)和提供服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)我最好的結(jié)果”。試點(diǎn)只有很少的資金支持，包括每個(gè)試點(diǎn)20 000英鎊的啟動(dòng)資金和第一批試點(diǎn)90 000英鎊的啟動(dòng)資金，此外參加項(xiàng)目還可以獲得5年的專(zhuān)家支持。項(xiàng)目的參與者主要是基于以下考慮：①是當(dāng)?shù)卣媳＝〉膭?chuàng)新和進(jìn)步獲得國(guó)家認(rèn)可的標(biāo)志；②當(dāng)?shù)乇＝∞D(zhuǎn)型計(jì)劃獲得通過(guò)的促進(jìn)因素；③一種管理安排，例如一個(gè)委員會(huì)，將所有涉及組織及其領(lǐng)導(dǎo)召集在一起；④一種工作機(jī)制，通常覆蓋許多不同系統(tǒng)的用戶(hù)和基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目（例如信息共享、人力資源開(kāi)發(fā)等）；⑤開(kāi)展一種新的整合服務(wù)，例如虛弱照顧；⑥思考和服務(wù)提供的一種新的視角，而不僅僅是一項(xiàng)具體的計(jì)劃。大部分的試點(diǎn)地區(qū)都將試點(diǎn)項(xiàng)目作為一種完善當(dāng)?shù)卦瓉?lái)就有的整合保健項(xiàng)目的方式。試點(diǎn)一般由地方涉及整合保健的所有機(jī)構(gòu)共同參與，牽頭單位一般是衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)組織方，例如CCGs，而不是提供方，采用的治理結(jié)構(gòu)一般包括項(xiàng)目委員會(huì)和小規(guī)模的項(xiàng)目管理小組，項(xiàng)目委員會(huì)由項(xiàng)目的各方代表組成，項(xiàng)目委員會(huì)一般向HWBs匯報(bào)，決策權(quán)則在HWBs[24]。

2 哈羅鎮(zhèn)（Harrow）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)

2.1 項(xiàng)目背景

哈羅鎮(zhèn)屬于西北倫敦地區(qū)（North West London Boroughs，NWL），2016年當(dāng)?shù)赜?8400名65歲以上有一種或多種長(zhǎng)期疾病的老年人，這些人每年會(huì)產(chǎn)生5 960次的非計(jì)劃入院，平均費(fèi)用2 628英鎊，因此這些人每年的非計(jì)劃住院費(fèi)用達(dá)到1 600萬(wàn)英鎊[25]。

哈羅鎮(zhèn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目是NWL的全系統(tǒng)整合保健項(xiàng)目（whole system integrated care，WSIC）的試點(diǎn)之一。NWL在開(kāi)展整合保健試點(diǎn)方面走在了英國(guó)前列，整合照料試點(diǎn)、三地區(qū)試點(diǎn)等項(xiàng)目是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的先驅(qū)。2013年，CCGs和地方政府與衛(wèi)生社會(huì)政府和其他合作伙伴組成了一個(gè)聯(lián)盟，并且共同決策，討論將三地區(qū)試點(diǎn)擴(kuò)大到該區(qū)域的其他地區(qū)，啟動(dòng)全系統(tǒng)整合保健項(xiàng)目[26]。旨在提高服務(wù)使用者的體驗(yàn)和醫(yī)療質(zhì)量、降低非計(jì)劃入院、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的效果。2013年該項(xiàng)目入選醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，成為首批試點(diǎn)之一。

WSIC項(xiàng)目分為兩個(gè)階段，第一個(gè)階段專(zhuān)注于項(xiàng)目的共同設(shè)計(jì)。因?yàn)轫?xiàng)目涉及一系列的地方部門(mén)和專(zhuān)業(yè)組織的參與，需要采用一種全新的工作機(jī)制。第二個(gè)階段聚焦于實(shí)施一系列早期接受者計(jì)劃，這些早期接受者計(jì)劃相當(dāng)于地區(qū)內(nèi)的試點(diǎn)項(xiàng)目，通過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)WSIC設(shè)計(jì)的一些原則和目標(biāo)，以便進(jìn)行區(qū)域內(nèi)的推廣[26]。

項(xiàng)目愿景：（1）人們被賦權(quán)可以主導(dǎo)他們的保健和支持，在家中或社區(qū)獲得其需要的保?。唬?）GP成為組織和協(xié)調(diào)保健的核心，提高照料的可及性；（3）衛(wèi)生系統(tǒng)不會(huì)阻礙整合保健的提供，確保資金用在最需要的地方。

2.2 項(xiàng)目?jī)?nèi)容

2.2.1 項(xiàng)目對(duì)象。項(xiàng)目最初聚焦于入院風(fēng)險(xiǎn)最高的老年人，隨著項(xiàng)目的推進(jìn)，項(xiàng)目服務(wù)的對(duì)象范圍也在不斷擴(kuò)大。2017年項(xiàng)目面對(duì)的對(duì)象是[27]65歲以上的老年人，在過(guò)去12個(gè)月中有2次以上的非計(jì)劃入院的出院患者；65歲以上的老年人，目前居住在家中或護(hù)理照料中心的；正在接受GP的姑息治療的患者和整合醫(yī)療（coordinate my care，CMC）注冊(cè)治療的患者；癡呆患者；Q入院評(píng)分高于50分的患者；GP診所和其他醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)專(zhuān)家認(rèn)為具有高入院風(fēng)險(xiǎn)的，包括經(jīng)常呼叫急救的人（例如多發(fā)性硬化、帕金森、其他復(fù)雜疾病患者和無(wú)法出門(mén)的患者）。

2.2.2 項(xiàng)目的結(jié)果指標(biāo)[27]。項(xiàng)目的結(jié)果指標(biāo)包括改善臨終護(hù)理、降低擇期入院、降低住院日、降低再入院、確診癡呆患者、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)、為居家患者提供支持、降低急救呼叫、降低急診入院。

2.2.3 項(xiàng)目的主要內(nèi)容。目前，CCG已經(jīng)確定了WSIC的3項(xiàng)主要組成元素，分別是保健計(jì)劃、加強(qiáng)的護(hù)理和虛擬病房[27]。（1）保健計(jì)劃[28]：在項(xiàng)目開(kāi)展早期首先確定了一個(gè)兩階段的服務(wù)模型。第一階段是服務(wù)對(duì)象確認(rèn)階段，包括3個(gè)部分：確定服務(wù)對(duì)象和風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)人目標(biāo)設(shè)定、個(gè)人服務(wù)計(jì)劃。第二個(gè)階段是服務(wù)對(duì)象支持階段，圍繞患者由GP作為主要協(xié)調(diào)者，由多學(xué)科小組、服務(wù)協(xié)調(diào)、社會(huì)服務(wù)與支持、評(píng)估等4方面組成。在服務(wù)支持階段，大致包括4個(gè)步驟：①一旦服務(wù)對(duì)象被確定，他們就和GP一起開(kāi)發(fā)一個(gè)個(gè)性化的保健計(jì)劃。保健計(jì)劃的成功與否采用“自我陳述（i-statements）”工具進(jìn)行評(píng)估，這些陳述包括：我所有的需求都得到了評(píng)估和納入了考慮；我的照料提供者和家人的需求也被估計(jì)到，并在照料我的時(shí)候得到了支持；我被支持設(shè)定和實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)；我的保健和支持幫助我過(guò)上了通過(guò)最大化的發(fā)揮我自己的能力能夠過(guò)上的生活；我有能力控制我的保健和支持計(jì)劃；我可以決定我需要的支持和接受支持的方式。②在保健計(jì)劃被患者確認(rèn)后就開(kāi)始提供服務(wù)。服務(wù)采用一種亞網(wǎng)絡(luò)水平的多學(xué)科小組提供，多學(xué)科小組由多個(gè)服務(wù)提供部門(mén)的代表組成，包括社會(huì)服務(wù)、社區(qū)護(hù)士、全科醫(yī)生和其他社區(qū)組織。提供的服務(wù)包括：賦權(quán)患者進(jìn)行自我檢測(cè)、自我管理和自我照料；通過(guò)多學(xué)科小組提供計(jì)劃的健康服務(wù)和照料；在患者情況惡化時(shí)穩(wěn)定患者的情況；在患者出院時(shí)提供短期支持。③保健計(jì)劃評(píng)估和調(diào)整：在患者情況惡化、發(fā)生非預(yù)期的情況、或者到達(dá)預(yù)期的時(shí)間點(diǎn)時(shí)評(píng)估和調(diào)整保健計(jì)劃。④持續(xù)改進(jìn)：在全科醫(yī)生診所開(kāi)展多學(xué)科小組的定期討論，以及在多學(xué)科小組集團(tuán)定期開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)和臨床學(xué)習(xí)。筆者走訪的Pinn Medical Center是哈羅的一家全科診所，共有18名全科醫(yī)生、6名護(hù)士。針對(duì)病情復(fù)雜特殊的患者建立了由GP、專(zhuān)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及護(hù)士、社會(huì)工作者、職業(yè)理療師、康復(fù)師及臨終關(guān)懷等專(zhuān)業(yè)人員共同參與的多學(xué)科小組，小組通過(guò)病例討論機(jī)制定期溝通患者情況，制定完善護(hù)理計(jì)劃和措施。截至2015年底，哈羅已經(jīng)制定了超過(guò)9 000份保健計(jì)劃，并發(fā)放給他們進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，有800份問(wèn)卷被回收，回收率在23%左右。這些人中81%的患者同意“我的疾病定期被綜合評(píng)估”，77%的患者同意“我的照料和治療計(jì)劃定期被評(píng)估”，68%的患者同意“有系統(tǒng)幫助我在早期避免風(fēng)險(xiǎn)”，61%的患者同意“更有信心管理我自己的健康”[28]。（2）加強(qiáng)護(hù)理[29]：與CCG合作，哈羅所有的全科醫(yī)生診所都雇傭了強(qiáng)化執(zhí)業(yè)護(hù)士。為在家的高入院風(fēng)險(xiǎn)患者提供快速和高水平的支持。截至2015年底，724位患者已經(jīng)獲得了支持，平均年齡84歲，所有的患者都有入院風(fēng)險(xiǎn)。（3）虛擬病房[29]：為了降低高入院風(fēng)險(xiǎn)患者的入院風(fēng)險(xiǎn)，建立了一種依靠支持網(wǎng)的病例管理機(jī)制——虛擬病房。目標(biāo)包括[28]：將患者照料提供者放在衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)的中心；向本地65歲以上的多病共患的老年人提供整合的、及時(shí)的、預(yù)期性的照料；減少老年人非必要和可避免的入院/再入院及急診；減少患者非必要和可避免的GP診所就診，這些訪視本可以在家庭或社區(qū)提供；通過(guò)降低患者疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)和改善治療效果提高患者的健康和福利。通過(guò)為高風(fēng)險(xiǎn)老年人提供更加緊密的初級(jí)衛(wèi)生保健支持，配備強(qiáng)化的初級(jí)衛(wèi)生保健人力，提供預(yù)期性的服務(wù)和更加緊密的病例管理和評(píng)估，來(lái)降低他們的住院風(fēng)險(xiǎn)。虛擬病房由有專(zhuān)科興趣的全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，并由多學(xué)科小組提供支持，多學(xué)科小組中有一名高級(jí)別護(hù)士作為虛擬病房病歷管理者。多學(xué)科小組由社會(huì)工作者、老年醫(yī)學(xué)顧問(wèn)、心理醫(yī)生、安寧醫(yī)療顧問(wèn)、強(qiáng)化執(zhí)業(yè)護(hù)士和社區(qū)護(hù)士組成。

3 啟示與借鑒

英國(guó)也面臨醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的割裂，社會(huì)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)在服務(wù)組織提供方、服務(wù)對(duì)象范圍、服務(wù)提供者等方面都不同，而在有多重疾病的老年人身上醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)又有許多重合。因此如何整合好兩者，提高健康和福利結(jié)果，降低服務(wù)費(fèi)用成為了政府的一項(xiàng)重要任務(wù)。英國(guó)目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及其試點(diǎn)中有很多值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒的地方。

3.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)現(xiàn)有醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)資源

英國(guó)采用的是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)提供模式和社會(huì)服務(wù)提供模式，政府是衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)的主導(dǎo)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面也是如此，在基本的衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)法律中體現(xiàn)政府的整合保健服務(wù)提供職責(zé)，設(shè)立相應(yīng)的基金和制度安排等。我國(guó)在老年護(hù)理服務(wù)提供方面也應(yīng)該堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)力量廣泛參與，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，擴(kuò)大老年護(hù)理服務(wù)供給資源，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)提供方的監(jiān)管，確保老年人獲得高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。通過(guò)借鑒英國(guó)改革經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)未來(lái)的養(yǎng)老服務(wù)政策設(shè)計(jì)要有整合的理念思維，根據(jù)老年人慢性病發(fā)病率高、軀體功能逐漸下降的特點(diǎn)，在制度設(shè)計(jì)中有效地將醫(yī)療服務(wù)與照料服務(wù)相結(jié)合?！蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)》的頒布將對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式起到政策上的關(guān)鍵引導(dǎo)作用，整合的思維理念也將逐步深入到相關(guān)制度中。

3.2 醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)設(shè)立共同基金，專(zhuān)門(mén)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

BCF是由衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)設(shè)立的聯(lián)合預(yù)算池，專(zhuān)門(mén)進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的支持，確保資金被用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。通過(guò)社會(huì)服務(wù)方面的立法，為設(shè)立聯(lián)合基金提供法律依據(jù)。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前是由社保、衛(wèi)生和民政部門(mén)對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老分別進(jìn)行支持，沒(méi)有設(shè)立針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的共同資金，不同部門(mén)在資金支持方面主要依據(jù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面獲得的支持較為單一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得養(yǎng)老床位補(bǔ)貼，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也無(wú)法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，服務(wù)價(jià)格較高成為目前老年人不能充分利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要障礙。

不論是BCF還是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)項(xiàng)目，都是采取項(xiàng)目和基金申請(qǐng)機(jī)制，由管理方設(shè)置相應(yīng)的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，地方政府申請(qǐng)基金和項(xiàng)目支持。這樣一方面也提高了地方政府參與項(xiàng)目的積極性，另一方面通過(guò)在基金申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)方面加以控制，也增加了基金設(shè)立方對(duì)項(xiàng)目的把控，更容易實(shí)現(xiàn)基金設(shè)立的目標(biāo)。我國(guó)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面也有一定的政府資金支持，在這方面中英兩國(guó)存在很大差別。英國(guó)是針對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行支持，申請(qǐng)多是服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的軟件要求，我國(guó)養(yǎng)老醫(yī)療等補(bǔ)貼是根據(jù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)進(jìn)行支持，而非根據(jù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)多硬件要求，例如床位數(shù)、醫(yī)師人數(shù)等。

3.3 設(shè)立明確的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目標(biāo)

英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的牽頭單位一般是CCGs、地方政府，或是由他們共同組成的HWGs，他們都有節(jié)約服務(wù)資源的利益訴求，都希望用盡量少的資金完成整合保健，減少住院花費(fèi)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的目標(biāo)主要設(shè)定在減少老年人住院、降低住院花費(fèi)方面。因此圍繞這一目標(biāo)設(shè)定的服務(wù)對(duì)象是高住院風(fēng)險(xiǎn)的具有多種疾病的老年人，服務(wù)計(jì)劃主要在于加強(qiáng)這些老年人的居家支持，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 多部門(mén)參與，共同決策

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要多個(gè)部門(mén)的協(xié)調(diào)，特別是在基礎(chǔ)的服務(wù)提供方面，需要初級(jí)保健機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、心理、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷、社會(huì)工作者等。除了在基金設(shè)立方面設(shè)立地方政府和衛(wèi)生部門(mén)的聯(lián)合預(yù)算池外，在項(xiàng)目計(jì)劃、執(zhí)行等方面都體現(xiàn)多部門(mén)的參與，將涉及的各方都納入進(jìn)來(lái)，在項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段特意強(qiáng)調(diào)共同設(shè)計(jì)以及專(zhuān)門(mén)進(jìn)行項(xiàng)目協(xié)調(diào)方式的設(shè)計(jì)，以便在項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中獲得項(xiàng)目各方的充分支持與參與。

3.5 以病人為中心，為患者賦權(quán)

從整合保健以患者身份描述的定義，到服務(wù)的過(guò)程著重利用患者自身的能力來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，再到服務(wù)的目標(biāo)著眼于實(shí)現(xiàn)患者的獨(dú)立照料，在服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)提供以及服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)方面都給予患者選擇和參與的權(quán)利。服務(wù)全過(guò)程始終都體現(xiàn)以患者為中心的理念。