■ 高賢良 謝佳麗

隨著我國人口老齡化程度和速度加劇，“421”家庭結構帶來的家庭養(yǎng)老功能弱化，高齡老人、失獨老人、空巢老人、失能老人、慢病老人對生活照料、醫(yī)療健康、康復護理等方面的需求越來越迫切。據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，2017年末我國60周歲及以上人口數(shù)為24 090萬人，占全國人口總數(shù)的17.3%，其中65歲以上有15 831萬人，占全國總人口數(shù)的11.4%[1]。預計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總人口比重的17.8%左右；高齡老年人將增加到2 900萬人左右，獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年人撫養(yǎng)比將提高到28%左右；農村實際居住人口老齡化程度可能進一步加深[2]。為了滿足老年人日益增長的養(yǎng)老和醫(yī)療疊加需求，國家先后出臺多項政策，鼓勵提供醫(yī)養(yǎng)結合服務。本文從基層醫(yī)療機構建立醫(yī)養(yǎng)結合服務模式方面進行初步探討。

1 目前我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展局面

目前全國大多省、區(qū)基層醫(yī)療與基層養(yǎng)老（社區(qū)養(yǎng)老服務中心或養(yǎng)老驛站等）分屬不同的政府部門主管，基層群眾的醫(yī)養(yǎng)結合、一站式服務難以實現(xiàn)。養(yǎng)老機構不能很好地滿足老年人醫(yī)療健康方面的需求，醫(yī)院也不能為患病老人提供長期住院服務[3]。一方面，有研究顯示，我國設有醫(yī)務室的養(yǎng)老機構不足60%，設有康復治療室的不到20%[4]。根據(jù)民政部數(shù)據(jù)，截至2015年3月底，我國養(yǎng)老院床位空置率達48%左右。養(yǎng)老機構床位空置率居高，沒有醫(yī)療服務支持是重要的原因之一。另一方面，在大中型醫(yī)院，一些老年人為了享受優(yōu)質可持續(xù)的醫(yī)療服務，在病情減輕后常常采取各種措施拒絕出院[5]，這不僅增加了老人自身的經(jīng)濟負擔，也降低了醫(yī)療資源的使用效率。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展養(yǎng)老服務優(yōu)勢

基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）或社區(qū)健康服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）的主要功能是向本機構服務輻射區(qū)域的居民提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務。一是近年來為了實施分級診療制度，國家對基層醫(yī)療機構投入逐漸加大，通過硬件投入、醫(yī)聯(lián)體建設、中醫(yī)能力提升等多方面措施提高基層醫(yī)療機構服務能力，也為基層醫(yī)療機構醫(yī)養(yǎng)結合輸出提供了一定的基礎。有研究表明，80%的老年人所患疾病不需要到大醫(yī)院就診[6]，基層醫(yī)療機構可以解決大多數(shù)老年人所患疾病，并承擔老年人疾病預防和病后康復護理的任務。二是借助家庭醫(yī)生簽約服務和居民健康檔案、慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務項目，基層醫(yī)療機構在服務職能改進、服務模式創(chuàng)新方面，為老年人提供綜合、連續(xù)的社區(qū)整合醫(yī)療健康服務方面有著巨大優(yōu)勢。三是與大醫(yī)院相比，基層醫(yī)療機構地理位置和自身資源都更加貼近社區(qū)和居民，借助互聯(lián)網(wǎng)技術整合資源，為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供線上線下一體化服務更加便捷?！秶鴦赵恨k公廳轉發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》等文件也指出，要推動基層醫(yī)療機構將老年人衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)和家庭。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合模式

基層醫(yī)療機構可以結合自身優(yōu)勢，借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術，立體化整合資源，建立簽約家庭醫(yī)生作為守門人、區(qū)域綜合或?？漆t(yī)院作為后盾，線上及線下一站式、全周期以及醫(yī)療、養(yǎng)老整合的一體化基層健康服務模式。

3.1 整合資源建立立體化醫(yī)養(yǎng)服務結構

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以通過自建養(yǎng)護中心、建立家庭病床、與養(yǎng)老機構聯(lián)盟、全社區(qū)人群健康管理服務簽約等方式，通過信息化技術整合社區(qū)資源，建立立體化醫(yī)養(yǎng)服務結構。對有需求的失能、部分失能老年人，以養(yǎng)護中心為依托，做好診療、康復、護理服務；對多數(shù)老年人，以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，醫(yī)養(yǎng)有機融合，整合服務進社區(qū)。通過普遍性服務和個性化服務協(xié)同發(fā)展，滿足多層次、多樣化的健康服務需求。

3.1.1 開設養(yǎng)護中心。有條件的基層醫(yī)療機構可內設養(yǎng)護中心，設置一定數(shù)量的床位，為重病、失能、部分失能等行動不便或確有困難的老年人，提供治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關懷一體化服務的托養(yǎng)、康養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)及寧養(yǎng)服務。同時，發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老，建立中醫(yī)藥康復病房，開展中醫(yī)康復理療、中醫(yī)保健等受老年人歡迎的服務。并適當開展適合入住老年人的娛樂活動，促進老年人身心健康。

3.1.2 建立家庭病床。為有需求且家中有人照護的居家養(yǎng)老老年人建立家庭病床，提供定期體檢、健康監(jiān)測、上門巡診、社區(qū)護理、健康管理等服務。不斷提高上門服務的能力，并借助信息化技術，開展遠程記錄和健康監(jiān)測，加強家庭病床遠程服務能力。

3.1.3 與養(yǎng)老機構聯(lián)盟。充分利用基層醫(yī)療機構人力物力資源，與周邊日間照料中心、養(yǎng)老驛站、養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構建立合作聯(lián)盟，依托社區(qū)各類服務和信息網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)療機構無縫銜接的同時，建立與社區(qū)養(yǎng)老服務機構的無縫銜接，獲得大型醫(yī)、養(yǎng)機構的雙支撐。到養(yǎng)老機構為老年人提供醫(yī)療巡診、預約就診、急診急救、轉診、康復理療、健康管理、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務，為養(yǎng)老機構工作人員提供培訓。建立養(yǎng)老機構病床，利用信息化手段進行急救呼叫、遠程查房和護理指導等，確保入住老年人能夠得到及時有效的醫(yī)療救治。

3.2 簽約家庭醫(yī)生守門人進行全周期管理

結合基本公共衛(wèi)生服務的開展，為老年人及全社區(qū)人群提供家庭醫(yī)生簽約服務。建立評估體系對老、弱、病、殘的健康狀況和照護需求進行評估，確定不同的照護等級，進行分級管理并在健康檔案中做出不同標識。根據(jù)不同的照護等級明確服務內容和服務標準，制定相應的服務包，并為有需求的對象制定相應的個性化服務包，提供個性化簽約服務。對于老人，無論是選擇居家養(yǎng)老（家庭養(yǎng)老或家庭醫(yī)生健康管理）、社區(qū)養(yǎng)老（老人餐桌、日托服務及社區(qū)家庭護理、社區(qū)托老）還是機構養(yǎng)老（集中居家養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老公寓、養(yǎng)老院、敬老院、療養(yǎng)院、老年護理院、養(yǎng)護中心等），或是轉換養(yǎng)老機構和方式，均有簽約家庭醫(yī)生連續(xù)跟蹤對其診療-康復-轉診-護理-養(yǎng)老過程進行全周期管理。

3.3 依托大醫(yī)院提升醫(yī)療服務水平

依托區(qū)域綜合或?？漆t(yī)院作為后盾，為簽約的社區(qū)人群尤其是老年人，提供診療技術支持、轉診綠色通道、大醫(yī)院專家預約掛號等服務。建立和完善遠程診療平臺，實現(xiàn)遠程查房、遠程會診、遠程心電判讀、遠程影像報告、遠程電子處方、遠程質控、遠程教學等功能，并促進基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院的診療同質化。開通轉診模塊，實現(xiàn)轉診過程中患者和病歷資料無縫銜接，轉診醫(yī)療機構間信息互通互認，基層醫(yī)療機構能夠繼續(xù)跟蹤上轉患者的診療情況，上級醫(yī)院也能對下轉患者康復診療和護理等進行指導。

3.4 開發(fā)一站式醫(yī)養(yǎng)服務信息平臺

建立操作簡單、安全，面向個人、家庭尤其是老年人的客戶端，整合養(yǎng)老服務信息、呼叫服務系統(tǒng)、應急救援服務機制，讓老年人通過平臺就能一站式享受線上線下醫(yī)療和養(yǎng)老服務。探索向老年人本人或授權人開放電子健康檔案，并打開寫入入口，采集老年人日常血糖、血壓、心率、生活習慣等情況，進行遠程記錄和監(jiān)測，并對異常數(shù)據(jù)在簽約醫(yī)生端遠程自動報警。簽約家庭醫(yī)生可以通過平臺接受咨詢、進行遠程問診、發(fā)送健康指導處方和電子處方，并提供藥品配送到家服務，加強互動和服務便利性，增強群眾獲得感，調動老年人參與自我健康管理的積極性。

3.5 加強信息化管理

打通各服務平臺和信息系統(tǒng)接口，實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，使簽約家庭醫(yī)生、診治醫(yī)生、公衛(wèi)人員、居民個人均能看到和使用統(tǒng)一的健康檔案信息，減少重復工作的同時，改善用戶體驗。同時，建立機構內部運營管理平臺，自動采集服務數(shù)量和質量數(shù)據(jù)，實現(xiàn)系統(tǒng)自動根據(jù)服務項目、工作量和質量等分配績效，為運營決策和績效考核提供科學的數(shù)據(jù)支持。

4 健全支付機制

4.1 按人頭付費和按病種付費相結合

建立按人頭付費和按病種付費相結合的支付方式，對每種不同的家庭醫(yī)生服務包制定不同的收費價格，由財政補助、醫(yī)保付費、居民個人付費按比例分攤，財政補助和醫(yī)保付費保基本，個性化和增值服務由居民個人承擔。對基層醫(yī)療機構自建床位和家庭病床，每個床位可根據(jù)老人失能程度和護理等級確定一般護理費用標準，患有相關疾病需要特殊照護和診療的，按疾病分類加收一定費用。與其他養(yǎng)老機構合作的，按照購買服務方式由雙方協(xié)商具體費用。

4.2 調動市場支付

鼓勵保險機構開發(fā)長期護理、失能等方面的商業(yè)健康保險產品，促進“保險+醫(yī)療”業(yè)務健康發(fā)展，調動市場支付為有需求的老年人提供不同層次的長期保障。鼓勵建立老年人長期護理險基金，明確老年人長期醫(yī)療護理和生活護理的服務內容，形成政府、個人和保險公司共同承擔的合力，建立長期護理保障制度。

5 基層醫(yī)療機構開展醫(yī)養(yǎng)結合服務的困難和對策

5.1 聯(lián)動服務能力欠缺

醫(yī)養(yǎng)結合服務的機構應具備醫(yī)療、養(yǎng)老、健康管理相應的服務功能，涉及醫(yī)療與非醫(yī)療、康復與預防、西醫(yī)與中醫(yī)、照料和慰藉、健康促進與干預等服務功能，充分調動自身與外部或上級機構的資源，實現(xiàn)對學科的團隊服務，實現(xiàn)整合服務功能。目前基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生、社區(qū)護士、心理咨詢師、老年醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)師、康復師等專業(yè)人才不足，建議調整薪酬激勵機制，創(chuàng)新基層醫(yī)護人員評價方式，引入專業(yè)人才，建立崗前培訓、崗中培養(yǎng)、繼續(xù)教育培養(yǎng)體系，加大培訓力度。通過醫(yī)療聯(lián)合體等形式加強與上級醫(yī)院合作，建立“導師制”，上級醫(yī)院醫(yī)生對基層醫(yī)療機構人員進行帶教和考核，定時到基層醫(yī)療機構坐診、查房、質控、舉辦健康講座等，基層醫(yī)療機構派醫(yī)務人員和管理人員到上級醫(yī)院培訓進修，提高老年醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理咨詢、社區(qū)護理等方面的聯(lián)動服務能力和管理水平。

5.2 信息化成本高

基層醫(yī)療機構若單獨開發(fā)信息系統(tǒng)，資金耗費較大，難度較高，建議在保障信息安全的前提下，由政府牽頭建立區(qū)域信息平臺，或探索與第三方合作，降低成本。

5.3 法律風險

對還未進行區(qū)域化注冊的地區(qū)，醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構外的其他地方提供醫(yī)療服務面臨一定的風險?；鶎俞t(yī)療機構對確實不能在外開展的服務，可開展免費接送等服務引導老年人到醫(yī)療機構內進行診療。

5.4 保障機制不健全

受醫(yī)保報銷范圍限制，有些服務無法納入醫(yī)保報銷。合作養(yǎng)老機構要爭取納入醫(yī)保定點單位，基層醫(yī)療機構要規(guī)范為居家老年人提供的上門醫(yī)療和護理服務項目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的長期護理保險產品和服務，滿足老年人多樣化、多層次長期護理保障需求。

5.5 養(yǎng)老服務提供能力較弱

養(yǎng)老服務不僅要向老年人提供衣食住行醫(yī)方面的服務，還需要發(fā)展符合老年人需求的文化娛樂活動。而作為醫(yī)療機構，通常運轉比較機械化，相對來講比較缺少個性化。開展機構內養(yǎng)護中心的基層醫(yī)療機構要加強文化娛樂活動組織，或通過購買服務，使入住的老年人生活更加豐富多彩，增強市場競爭力。