方秀才

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100730)

在中國(guó)，普通人群中≥60歲老年人慢性便秘患病率為11.5%，且隨著年齡的增加而上升，≥85歲人群患病率達(dá)19.5%[1]。慢性便秘已成為老年人最常見(jiàn)的疾病之一。老年人消化生理功能的減退、對(duì)疾病認(rèn)知的欠缺、合并慢性疾病及其對(duì)腸道功能的影響、發(fā)生器質(zhì)性疾病的概率高等因素使老年人慢性便秘的臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜、診斷和鑒別診斷面臨的挑戰(zhàn)增加，治療棘手。因此，充分認(rèn)識(shí)老年人慢性便秘臨床表現(xiàn)和處理的特殊性，有針對(duì)性地制定個(gè)體化的診療方案，具有重要意義[2]。

1 老年人慢性便秘的病因和功能性便秘的病理生理機(jī)制的特殊性

盡管在老年人引起慢性便秘的病因更為復(fù)雜，但其中主要還是功能性便秘或以功能性便秘為主要因素，表現(xiàn)為結(jié)腸傳輸延緩或排便障礙。老年人腸道生理功能減退是慢性便秘高發(fā)的主要原因，包括咀嚼功能下降、味覺(jué)功能減退、消化液和消化酶分泌減少、胃腸蠕動(dòng)功能減弱、腹壁和盆底肌肉收縮無(wú)力；每日攝入飲食量和膳食纖維量減少，飲水量減少；老年人活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量減少，腸動(dòng)力也隨之減弱；合并心腦血管疾病和其他慢性疾病，長(zhǎng)期服用的藥物(如降壓藥、利尿藥、治療帕金森病的藥物、催眠藥)可引起、加重便秘。老年人常合并的精神心理問(wèn)題也可加重便秘，使患者對(duì)便秘的感受更糟。

有研究表明，在老年人結(jié)腸肌間神經(jīng)叢神經(jīng)元總數(shù)和膽堿能神經(jīng)元數(shù)目隨年齡的增加而減少，其衰減率分別為 -1.3個(gè)神經(jīng)元·mm-1·10年-1和-1.1個(gè)神經(jīng)元·mm-1·10年-1，且腸神經(jīng)元本身還可出現(xiàn)退行性改變[3]；肌間神經(jīng)叢中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量也隨年齡增加而逐漸減少，結(jié)腸平滑肌出現(xiàn)包涵體，這些形態(tài)學(xué)上的改變均導(dǎo)致老年人腸道動(dòng)力的下降，促發(fā)便秘。老年人盆底肌肉收縮能力下降、肛門直腸感覺(jué)功能減退也是排便障礙型便秘的高發(fā)因素。在老年人功能性便秘常合并形態(tài)結(jié)構(gòu)改變。

2 老年人慢性便秘臨床表現(xiàn)的特殊性

便秘表現(xiàn)為缺乏便意、排便次數(shù)減少、糞便干硬、糞便量少、排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便以及排便不盡感等。排便次數(shù)減少是指每周自發(fā)排便少于3次。一般來(lái)說(shuō)，缺乏便意、排便次數(shù)減少、糞便干硬提示可能存在結(jié)腸傳輸?shù)难泳?即慢傳輸型功能性便秘)；排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便以及排便不盡感提示患者存在排便障礙[4]。通常老年患者訴說(shuō)的便秘癥狀多且重，60%患者為混合型癥狀群，即同時(shí)存在慢傳輸型癥狀和排便障礙癥狀。許多患者對(duì)正常的排便生理和便秘癥狀存在錯(cuò)誤認(rèn)知，過(guò)度關(guān)注排便情況，甚至機(jī)械地認(rèn)為只有每日排便1次才算正常。為了達(dá)到正常排便，采取一些不必要的措施，如反復(fù)如廁久蹲、濫用藥、長(zhǎng)期依賴開(kāi)塞露甚至灌腸。老年人自訴的便秘和排便次數(shù)相關(guān)性較差，在每周排便次數(shù)在4～6次的患者中，有30.6%認(rèn)為自己有便秘[5]。老年患者對(duì)便秘癥狀的感受往往比實(shí)際情況重。我們?cè)谝豁?xiàng)針對(duì)老年人功能性便秘的臨床藥物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在每周排便次數(shù)≥3次、糞便性狀Bristol分型≥3型(指糞便干硬不明顯)的患者中，78.8%患者排便費(fèi)力感為中度至極重度，63.6%患者排便不盡感為中度至極重度。因此，在對(duì)自述有便秘的老年患者，要特別注意仔細(xì)詢問(wèn)便秘的具體表現(xiàn)以及患者對(duì)癥狀的感受，根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)判斷是否符合功能性便秘的診斷[6]。

3 鑒別診斷和選擇輔助檢查的特殊性

老年人對(duì)慢性便秘的過(guò)度擔(dān)心是就診患者存在的一個(gè)普遍問(wèn)題。盡管慢性便秘和結(jié)直腸癌的關(guān)系尚存爭(zhēng)議，老年人罹患器質(zhì)性疾病的概率增加，且便秘癥狀在某種程度上可混淆、掩蓋新發(fā)疾病的表現(xiàn)。老年人對(duì)侵入性檢查的耐受性較差，侵入性檢查的風(fēng)險(xiǎn)增加，這給及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷器質(zhì)性疾病帶來(lái)了挑戰(zhàn)。美國(guó)的大數(shù)據(jù)資料顯示因單純便秘接受結(jié)腸鏡篩查的患者檢出器質(zhì)性病變的概率并無(wú)增加，便秘伴貧血、便血、糞便隱血陽(yáng)性、體質(zhì)量下降者檢出直徑>9 mm結(jié)腸息肉和可疑癌危險(xiǎn)性增加[7]。因此，對(duì)初診的老年便秘患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮安排結(jié)腸鏡檢查[8]；對(duì)高齡、一般情況較差的患者，建議先選擇癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199等腫瘤標(biāo)志物、腹盆腔影像學(xué)檢查(超聲、CT或結(jié)腸CT或鋇劑灌腸)，對(duì)高度懷疑腫瘤的患者再安排結(jié)腸鏡檢查。對(duì)確診的功能性便秘患者，應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)警報(bào)征象、糞便隱血和CEA等指標(biāo)。對(duì)老年慢性便秘患者的鑒別診斷，還需要注意排除腸道以外的器質(zhì)性疾病、系統(tǒng)性疾病和代謝性疾病，特別注意藥物因素對(duì)癥狀的影響。

對(duì)功能性便秘的患者，結(jié)直腸和肛門功能的檢查對(duì)了解便秘的病理生理機(jī)制、指導(dǎo)調(diào)整治療具有重要的意義。老年功能性便秘患者的主要癥狀群與胃腸傳輸時(shí)間(GITT)測(cè)定和肛門直腸壓力測(cè)定(ARM )結(jié)果之間的一致性較差，這可能和老年患者便秘癥狀以混合型癥狀為主、高齡患者對(duì)ARM檢查的配合度較差有關(guān)。

4 治療中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

對(duì)老年人慢性便秘的治療除遵循規(guī)范化的治療原則外[9]，還要充分考慮到老年人的特殊性。例如，飲食調(diào)整要充分考慮到他(她)們的消化功能特點(diǎn)，一般來(lái)說(shuō)，65歲以后每增加10歲，總能量需求減少10%，應(yīng)該選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物如瘦肉等和富含膳食纖維的食物如玉米面等。老年人便秘治療中要特別注意健康教育，指導(dǎo)、幫助他(她)們盡量恢復(fù)正常的排便生理。盡量減少使用灌腸劑，避免濫用刺激性瀉劑；避免過(guò)度用力摒便。

瀉劑的選擇要兼顧療效和安全性，從安全劑量開(kāi)始，避免產(chǎn)生腹瀉等不良反應(yīng)，同時(shí)還要考慮與基礎(chǔ)疾病合并用藥的相互作用。對(duì)輕度慢傳輸型便秘患者，首選膳食纖維制劑或容積類瀉劑，療效溫和，安全性好；從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，避免引起嚴(yán)重腹瀉等不良反應(yīng)。對(duì)中重度便秘患者，首選滲透性瀉劑，根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度給予足量；必要時(shí)可嘗試聚乙二醇4000和乳果糖合用，以避免單一用藥劑量超量；餐間服用可增加飲水量，提高療效。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：小麥纖維素顆粒和聚乙二醇治療8周后維持治療4周，對(duì)中老年人功能性便秘癥狀改善和療效維持均有很好的療效，前者有效改善糞便性狀同時(shí)較少引起稀糞，安全性好[10]。在容積類和滲透性瀉劑無(wú)效時(shí)，可選擇加用促動(dòng)力藥，并充分評(píng)估安全性，避免發(fā)生心血管不良反應(yīng)。中藥也是老年便秘患者的治療選擇之一。

目前用于慢性便秘治療的新藥有促動(dòng)力劑普蘆卡必利，該藥是一種腸道選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，治療特發(fā)性便秘和慢性便秘的療效肯定[11]。選擇性2型氯通道激活劑魯比前列酮[12]和鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑利那洛肽[13]從不同的機(jī)制促進(jìn)腸道分泌，兩藥均已通過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，用于慢傳輸型便秘的治療，其中魯比前列酮對(duì)嗎啡引起的便秘有效。對(duì)老年難治性便秘患者在選擇使用新藥時(shí)，建議評(píng)估心血管情況，從小劑量開(kāi)始，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)。

提高對(duì)老年患者慢性便秘藥物治療療效的舉措還包括：適當(dāng)延長(zhǎng)治療的療程，建議藥物起效后鞏固治療至少4周，然后逐漸減量、停用，特別是對(duì)頑固性便秘的老年患者，維持治療和減量過(guò)程要適當(dāng)延長(zhǎng)，以患者在減量后能維持正常的自發(fā)排便為原則；對(duì)停藥有困難的患者，盡量選擇安全性好的藥物、以最小劑量維持治療。對(duì)合并心理障礙的患者，在使用通便藥的同時(shí)，要指導(dǎo)患者糾正心理問(wèn)題，必要時(shí)選擇抗抑郁焦慮藥物治療，注意避免選用明顯有便秘不良反應(yīng)的抗抑郁焦慮劑。

生物反饋治療是功能性排便障礙的有效治療方法，由于老年人的理解能力下降，生物反饋治療的療效可能受到影響，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，對(duì)糞便干硬、糞便量少的患者并聯(lián)合容積類瀉劑或滲透性瀉劑以提高療效。

對(duì)老年慢性便秘患者，應(yīng)慎行手術(shù)治療。強(qiáng)調(diào)正規(guī)的內(nèi)科治療至少6個(gè)月，盡量糾正患者的結(jié)直腸肛門功能異常，改善患者的精神心理狀態(tài)，全面評(píng)估患者的結(jié)直腸形態(tài)結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上擬定手術(shù)方案，同時(shí)要充分考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受性和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的防治，注意術(shù)后排便功能的恢復(fù)。