張爍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,杭州 310006)

慢性便秘是一種臨床常見病，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和(或)排便困難，癥狀出現(xiàn)至少6個月，其中至少近3個月有癥狀[1]。有研究顯示，我國老年人便秘的患病率雖低于西方國家，但隨著老齡化趨勢的加重，其患病率有升高趨勢，多項以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，慢性便秘的患病率在60 歲及以上老年人群中為15%～20%，84歲及以上為20.0%～37.3%[2-3]。慢性便秘不僅對老年人的身心健康和生活質(zhì)量造成一定影響，還對家庭和社會帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為亟待解決的重要的公共衛(wèi)生問題[4-5]。

1 西醫(yī)治療(見同專題相關(guān)文章。DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2019.01.004)

2 藥物治療

2.1 西醫(yī)治療 包括瀉藥，促動力藥，促分泌藥，膽汁酸調(diào)節(jié)劑，微生物治療。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 病因病機 本病屬于中醫(yī)“后不利”“大便難”“脾約”等范疇?！端貑枴の迮K別論》載：“魄門亦為五臟使”，《諸病源候論·大便難候》說：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也。”大腸主傳導(dǎo)糟粕，魄門開闔主管糟粕排泄，正常排便離不開心神的主宰、肺氣的宣降、脾氣的升提、胃氣的通降、肝氣的調(diào)達(dá)、腎氣的固攝。任何一臟腑功能失調(diào)都可能導(dǎo)致便秘。而“男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”，腎氣本衰，下元不溫，氣化無力而便秘，加上脾胃后天生化乏源，氣血化生不足，氣虛則推動無力，血虛則津液不足，腸道失于濡養(yǎng)進(jìn)而便秘[6]。老年便秘多見虛癥，也可因虛致實，或虛實夾雜，兼見氣滯、實熱、濕熱、寒凝、血瘀等。

2.2.2 辨證分型治療 老年人慢性便秘為一種本虛標(biāo)實之證，臨床上常虛實互見，寒熱錯雜，故治當(dāng)以標(biāo)本兼治，雖然老年人體弱多虛，用藥不宜峻猛攻伐之品，但臨證不可一見老年便秘就言補虛，審清虛實，病證結(jié)合，分型論治[7]。

中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]、《中醫(yī)消化病診療指南》[9]，如下。

2.2.2.1 胃腸積熱證 大便干結(jié)，腹脹或痛，口干口臭，煩躁不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)。秘結(jié)之便久而化熱，與腸道燥熱互結(jié)，腑氣難通，方選麻子仁丸加減清熱潤腸，方中大黃、麻仁瀉熱潤便，枳實、厚樸行氣除滿。

2.2.2.2 氣機郁滯證 大便秘結(jié)，欲便不出，或便后不暢，腹中脹滿，胸脅滿悶，噯氣腸鳴，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦。病機多在肝失疏泄，氣機郁滯，大腸傳導(dǎo)失職，方選六磨湯加減，方中木香、烏藥、沉香順氣解郁，大黃、枳實、檳榔破氣行滯。

2.2.2.3 陰寒凝滯證 大便排出困難，面色蒼白，四肢不溫，腹中冷痛，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。多因老年人脾陽不足，寒積中阻。方用溫脾湯加減，藥用附子、干姜溫陽散寒，大黃、芒硝瀉下除積等。

2.2.2.4 氣血陰陽不足證 (1)氣血虧虛證：雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出，腹脹納呆，食后脹甚，汗出氣短，神疲肢倦懶言，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)弱。老年人氣血化生不足，大腸通降傳導(dǎo)無力，血虛津虧腸道失潤，大便干結(jié)難解。方用黃芪湯、潤腸丸等益氣潤腸，養(yǎng)血潤燥，黃芪補肺脾之氣，當(dāng)歸、地黃補血養(yǎng)陰。(2)陰燥津虧證：大便干結(jié)，排出艱澀，心煩，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)。老年人陰虧血燥，大腸液枯，無力行舟，方用增液湯加減，地黃、玄參、麥冬滋陰增液。(3)脾腎陽虛證：大便干或不干，排出困難，面色白，四肢不溫，喜熱怕冷，腹中冷痛，腰膝酸冷，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲。腎陽不足，腸失溫潤，陰寒內(nèi)結(jié)，大便秘結(jié)，方用濟(jì)川煎加味，肉蓯蓉、牛膝溫陽補腎，當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸。

2.2.2.5 其他證型(如寒熱錯雜) 其他不能歸屬上述4 類證型者如瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)等兼證隨證加減。

2.2.3 單味藥 大黃“力猛善行，走而不守”，具有瀉下攻積，清熱瀉火之功，現(xiàn)代藥理研究表明大黃含有一定量的蒽醌類衍生物，在腸道細(xì)菌的作用下既能通過刺激大腸黏膜及興奮腸道平滑肌M 受體增加腸蠕動，還能抑制Na+、K+從腸腔轉(zhuǎn)運到細(xì)胞，使水分留在腸腔而促進(jìn)排便[10]。但大黃中含有止瀉成分鞣質(zhì)，停藥后可出現(xiàn)繼發(fā)性便秘。雖然治療便秘強調(diào)六腑以通為用，以降為順，但不可一味消導(dǎo)通降，重傷大腸傳導(dǎo)之功能。《太平惠民和劑局方》中黃湯即以黃芪為主藥治療便秘，不僅能益氣通便，還有保肝、利尿、抗衰老、降血壓的作用，尤其適用于治療老年患者便秘[11]。生白術(shù)補氣健脾、燥濕利水，對因脾虛推動無力而致的老年氣虛便秘尤其有效，具有增強胃腸的推動力,促進(jìn)排便和保護(hù)腸黏膜的作用[12]。

2.2.4 其他方法 除了中藥內(nèi)服治療外，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下結(jié)合針灸、推拿、藥浴、敷貼、臍療、耳穴等方法，外通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)調(diào)臟腑，調(diào)節(jié)陰陽，往往對治療老年人慢性便秘有不錯的療效[13]，常用穴位有沖脈、任脈、督脈三脈交會之處神闕穴，大腸募穴天樞、小腸募穴關(guān)元、三焦經(jīng)經(jīng)穴支溝以及大腸之下合穴上巨虛等[14-15]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療中需要關(guān)注的問題[13]

(1)合理的膳食，多飲水、運動，建立良好的排便習(xí)慣等是老年人慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。

(2)在辨證論治的基礎(chǔ)上同時可服用中藥湯劑，或中成藥，或采用針灸、穴位埋線、耳穴貼壓、推拿、中藥貼敷、中藥灌腸等中醫(yī)特色治療；再結(jié)合西藥、生物反饋訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法(CBT)、松弛療法等心理行為治療可使老年人慢性便秘患者取得較好療效。

(3)慢傳輸型便秘可在中藥辨證施治的同時配合針灸、推拿、中藥貼敷，以增強腹肌力量，促進(jìn)腸道蠕動，加快糞便排出；西藥可選用普蘆卡必利、莫沙必利等促腸動力藥；或乳果糖、聚乙二醇等滲透性瀉藥，或比沙可啶、番瀉葉等刺激性瀉藥，或培菲康、整腸生、億活等調(diào)節(jié)腸道菌群等藥物[16]。

(4)排便障礙型便秘可在中藥辨證施治的同時配合生物反饋、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激及針灸治療，使盆底肌肉及肛門括約肌協(xié)調(diào)運動；西藥可選用開塞露栓劑納肛，或聚乙二醇4000、乳果糖等滲透性瀉藥。

(5)對于頑固性老年人慢性便秘患者若伴有焦慮、抑郁等精神心理障礙可加用抗焦慮抑郁藥物治療，宜從小劑量開始，逐步增加至合適劑量；必要時在充分權(quán)衡利弊基礎(chǔ)上可考慮手術(shù)治療[17-18]。

4 老年人慢性便秘的預(yù)防

《內(nèi)經(jīng)》云“上醫(yī)治療未病”，未病先防、既病防變的觀念指導(dǎo)我們通過改善生活習(xí)慣預(yù)防便秘的發(fā)生。由于高血壓病、糖尿病、中風(fēng)、腸道腫瘤、過度焦慮緊張等原因?qū)е碌谋忝匾e極治療原發(fā)病，對于口服鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等藥物導(dǎo)致的便秘要注意在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，出現(xiàn)便秘等不良反應(yīng)及時調(diào)整用藥，而飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏鍛煉，作息混亂等導(dǎo)致的便秘要培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣和排便習(xí)慣[4]。

隨著社會的發(fā)展，生活壓力、飲食結(jié)構(gòu)、社會心理等因素導(dǎo)致老年慢性便秘的發(fā)病率日漸升高，治療的手段也日漸豐富，西醫(yī)對此病的臨床治療以緩解癥狀、恢復(fù)腸道動力和排便生理功能為主，起效雖快容易造成藥物依賴，中醫(yī)從人的整體出發(fā)，以調(diào)和機體陰陽，扶正理氣導(dǎo)滯為主，但存在機制不明，分型治療不統(tǒng)一等缺點。所以建議中西醫(yī)結(jié)合治療老年慢性便秘，發(fā)揮西醫(yī)改善癥狀恢復(fù)功能和中醫(yī)綜合調(diào)理改善預(yù)后的優(yōu)勢，實現(xiàn)個體化治療的優(yōu)化。