劉詩(shī)，李英莉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430022)

便秘即為排便困難或費(fèi)力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)量少。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，便秘癥狀出現(xiàn)6個(gè)月且近3個(gè)月癥狀存在即可認(rèn)為是慢性便秘。國(guó)內(nèi)2011年的一項(xiàng)關(guān)于便秘的流行病學(xué)調(diào)查顯示：60～80歲年齡段人群慢性便秘患病率顯著高于30～39歲年齡段人群，故老年人為慢性便秘高發(fā)人群[1]。引起老年人慢性便秘的原因復(fù)雜，包括年齡增長(zhǎng)所引起的胃腸動(dòng)力不足，各種藥物的使用，潛在的其他疾病及直腸感覺功能障礙等[2]。便秘雖然極少危及生命，但其嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。目前老年人慢性便秘的治療主要以各種類型瀉劑為代表的藥物治療為主，但由于長(zhǎng)期用藥所導(dǎo)致的副作用如腸道損傷、藥物依賴，及較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使非藥物治療越來越得到人們重視。

1 一般處理

對(duì)于老年人來說，最重要的是停用一切可能導(dǎo)致便秘的藥物，用其他治療方案替代[3-4]。老年患者可適當(dāng)進(jìn)行腹肌或盆底肌的鍛煉，這樣可幫助排便。建議養(yǎng)老院工作人員或家屬每天記錄老年人大便性狀，及早識(shí)別便秘癥狀。同時(shí)加強(qiáng)健康教育，增加老年人對(duì)便秘的意識(shí)，減少因便秘導(dǎo)致的大便失禁情況的發(fā)生[3]。

2 飲食及生活習(xí)慣調(diào)整

2.1 飲食

2.1.1 膳食纖維 盡管并沒有證據(jù)表明膳食纖維攝入不足與便秘的發(fā)生有關(guān)，也尚無有力證據(jù)證明不溶性膳食纖維可以改善老年人便秘，但傳統(tǒng)上仍把補(bǔ)充膳食纖維當(dāng)做便秘的一線治療。補(bǔ)充膳食纖維可能對(duì)于結(jié)腸傳輸正常的便秘患者有一定作用，但對(duì)于慢傳輸型便秘及排便困難的患者效果甚微[5]。而有作用的這部分患者，其本身可能存在相對(duì)膳食纖維攝入不足的情況。有研究表明可溶性膳食纖維(如車前草)可提高大便頻率及改善大便性狀。其相對(duì)安全，但可增加腹脹、腹痛等不適癥狀，及影響一些藥物的吸收[5]。

2.1.2 水分?jǐn)z入 沒有足夠的證據(jù)表明，大便性狀可以通過調(diào)節(jié)水分?jǐn)z入來改變，同時(shí)也沒有證據(jù)表明便秘癥狀可以通過增加水分?jǐn)z入來明顯改善，除非患者本身已經(jīng)存在脫水的狀況。同時(shí)，對(duì)于存在心臟及腎臟方面疾病的老年患者，增加水分?jǐn)z入可能與其本身疾病相沖突，故要慎重考慮[3]。

2.2 運(yùn)動(dòng) 在老年人中，便秘可能與下降的體力活動(dòng)相關(guān)，但其他因素如認(rèn)知功能、藥物及飲食可能起更大作用。適當(dāng)增加與老年人身體情況相匹配的運(yùn)動(dòng)，可能對(duì)部分老年便秘患者有幫助[3]。但由于引起老年人便秘的病因有可能同時(shí)是引起老年人體力活動(dòng)下降的原因，所以實(shí)施起來有難度。

2.3 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 2016年歐洲國(guó)家共同發(fā)布的《老年人便秘：共識(shí)聲明》中建議：大便應(yīng)從容不迫的進(jìn)行，患者應(yīng)在有便意時(shí)及時(shí)排便，為了更有效的利用胃結(jié)腸反射，便秘患者應(yīng)嘗試在晨起后或餐后半小時(shí)內(nèi)上廁所并養(yǎng)成習(xí)慣[3]。排便時(shí)，患者應(yīng)給予足夠的時(shí)間及私人空間，廁所應(yīng)安靜并帶有門。行動(dòng)受限的老年患者在想要排便時(shí)，應(yīng)能及時(shí)得到幫助[3]。另外有研究表明，在老年人中踏腳凳的使用可以加快大便通過肛管的速度。有文獻(xiàn)鼓勵(lì)大便時(shí)應(yīng)在馬桶上坐直身體，為了避免痔瘡的發(fā)生，大便時(shí)間應(yīng)控制在5～10 min，使用踏腳凳來糾正肛門直腸角，做深呼吸，避免過分用力等[6]。

盡管《老年人便秘：共識(shí)聲明》表示：飲食及生活習(xí)慣的調(diào)整幾乎不能減輕老年人便秘的癥狀，但對(duì)于存在膳食纖維及水?dāng)z入不足的患者，仍然提倡其將攝入量調(diào)整至正常水平[3]。2010年世界胃腸組織制定的便秘指南中指出：日常的飲食應(yīng)包括較高的膳食纖維的攝入(25 g/d)及充足的水分補(bǔ)充(達(dá)到1.5～2 L/d)，這可能起到增加大便頻率及減少瀉劑使用的效果[7]。

3 生物反饋治療

生物反饋治療是一種行為療法，通過重復(fù)的練習(xí)及模擬排便，使患者學(xué)會(huì)正確的協(xié)調(diào)腹肌和盆底肌的收縮。其通過將排便這一生理過程轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呖梢岳斫獾男盘?hào)(通常以視覺或聽覺形式)，使患者學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)排便功能異常。方法可分為肌電圖法和壓力介導(dǎo)法，關(guān)于哪種方法更好說法不一，但由于肌電圖法更易操作，患者耐受性更好，所以較多被使用。療程往往因人而異，但有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)推薦生物反饋治療最少持續(xù)4～6個(gè)周期，每次持續(xù)30～60 min[8]。

生物反饋治療在盆底肌功能障礙導(dǎo)致的排便障礙型便秘效果顯著，并且療效優(yōu)于單純的瀉劑治療，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示：76%的患者使用生物反饋治療有效，而僅46%的患者使用標(biāo)準(zhǔn)的瀉劑治療有效[5]。并且有研究表明，生物反饋治療的療效在隨訪兩年后依然存在，可長(zhǎng)期改善便秘患者的癥狀[9]。且其沒有副作用，相對(duì)較安全，因此對(duì)于身體和心理上可以接受并能配合治療的老年人慢性便秘患者來說是一種較好的方法[10]。

4 精神心理治療

老年人慢性便秘不單是一項(xiàng)軀體疾病，也是一種精神心理疾病，抑郁癥是便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。雖然便秘和心理障礙之間的因果關(guān)系尚不明確，但多數(shù)研究已證實(shí)，精神心理治療可以明顯改善慢性便秘患者的癥狀及其心理異常。在排除病理性因素后，對(duì)患者充分解釋便秘的慢性過程，消除其緊張疑慮心情，確立信心，并告誡患者某些藥物長(zhǎng)期使用的危害，增加其依從性。對(duì)在應(yīng)激或情緒緊張情況下便秘加重的患者，可進(jìn)行心理治療，包括心理社會(huì)評(píng)估，促進(jìn)患者理解，轉(zhuǎn)診精神?？埔约靶睦硇袨橹委焄11]。

5 中醫(yī)治療

5.1 針灸-電針治療 針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，已被證明在便秘治療上有一定療效。最常選用的穴位有天樞(ST25),足三里(ST36),上巨虛(ST37),腹結(jié)(SP14)等[12]。近年來，一些研究進(jìn)一步證實(shí)，電針刺激相對(duì)于單純針灸，對(duì)于便秘患者的療效更好，且長(zhǎng)期效果更明顯。2016年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，電針刺激組(EA)的患者每周完全自發(fā)排便的次數(shù)，不論在短期效果和長(zhǎng)期隨訪中均高于假性刺激組(SA)的患者，且每周完全自發(fā)排便超過3次的患者比例較高(治療期間:EA 31.3%，SA 12.1%，隨訪期間:EA 37.7% ,SA 14.1%)[13]。也有研究證實(shí)，電針足三里可以改善慢傳輸型便秘患者排便困難情況和焦慮抑郁狀態(tài)，加快結(jié)腸的傳輸[14]。針灸或電針方法不僅操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、毒副作用小，而且大大減輕了患者痛苦，縮短了治療時(shí)間，療效顯著復(fù)發(fā)率低，受到廣大老年慢性便秘患者青睞。但在穴位選擇方面，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷，且其治療便秘的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究[15]。

5.2 其他中醫(yī)治療手段

5.2.1 中藥穴位貼敷療法 穴位貼敷是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在人體一定的穴位上貼敷藥物，通過藥物的經(jīng)皮吸收，刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位，激發(fā)全身經(jīng)氣，以預(yù)防和治療疾病的一種外治方法[16]。穴位多選用神闕穴，也可配合天樞、關(guān)元、氣海、大腸俞等。在2014年的一篇Meta分析中證實(shí)，中藥穴位貼敷療法能有效治療慢性功能性便秘，與西藥效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[17]。因其可以避免引起胃腸道反應(yīng)，對(duì)于老年慢性便秘患者來說是一種好的選擇。

5.2.2 推拿療法 國(guó)內(nèi)研究表明，腹部推拿能明顯增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外來刺激信息的敏感度，增加腸蠕動(dòng)，提高腹肌、肛提肌和結(jié)腸平滑肌的緊張性，并且通過逐步改善腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)障礙以達(dá)到加速腸道排泄的作用[18-19]。也有研究證實(shí)，推拿同樣可以增加老年人慢性便秘患者每周的排便次數(shù)，減輕便秘癥狀[20-21]。其操作安全易行，且不影響其他藥物治療，尤其適用于慢性疾病多、長(zhǎng)期服藥的老年人。

6 補(bǔ)充與替代治療——糞菌移植

慢性便秘患者結(jié)腸黏膜菌群存在紊亂，其中結(jié)腸黏膜菌群多樣性減少為其主要表現(xiàn)。糞菌移植可以通過提取健康人糞便中的相關(guān)功能菌群，移植入患者的胃腸道中,重新建立出具有正常功能的腸道菌群,使腸道內(nèi)外癥狀得以控制[22]。國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道，證實(shí)糞菌移植可以明顯改善便秘[23-24]。對(duì)于頑固性便秘的患者，與單一用藥相比，糞菌移植聯(lián)合聚乙二醇治療，可達(dá)到更好的治療效果[25]。糞菌移植的治療方法現(xiàn)在也由單一的懸液灌腸變成了可以冷凍糞便膠囊口服[26]。其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)較少，多數(shù)為排氣增多、腹瀉等，結(jié)束治療后可很快消失，可適用于老年人慢性便秘的治療。

7 手術(shù)治療

在保守治療無效的情況下，手術(shù)是可以考慮的治療手段，但通常需要接受手術(shù)治療的便秘患者并不多。

7.1 非切除的手術(shù)治療方案

7.1.1 順行結(jié)腸灌洗 將闌尾從臍部造口，經(jīng)此插管進(jìn)行順行灌腸。闌尾缺失時(shí)，可以用盲腸代替。此方法優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)影響未來可能需要的手術(shù)治療，缺點(diǎn)是有很多并發(fā)癥，如感染、開口處狹窄等，成人發(fā)生并發(fā)癥的概率更高[27]。

7.1.2 骶神經(jīng)刺激 將微電極植入骶神經(jīng)孔，通過直接的神經(jīng)刺激來干預(yù)神經(jīng)反射，達(dá)到治療便秘的目的。其通常包括2個(gè)步驟，先通過移動(dòng)的電刺激儀器對(duì)患者進(jìn)行治療效果評(píng)估，當(dāng)便秘癥狀改善50%以上后，植入永久的腸道起搏器[27]。

7.2 切除手術(shù) 手術(shù)治療的方案有很多。慢傳輸型便秘患者可采用包括全結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)、回腸造口術(shù)在內(nèi)的術(shù)式。排便障礙型便秘患者可采用經(jīng)肛門手術(shù)和經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)、直腸前突修補(bǔ)術(shù)等[28]。需要注意的是，手術(shù)后可發(fā)生短期或長(zhǎng)期的并發(fā)癥，如小腸梗阻、消化功能不良(腹痛、腹脹、腹瀉等)、大便失禁、便秘復(fù)發(fā)等[28-29]。

由于老年人身體衰弱、 伴隨疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、 術(shù)后并發(fā)癥多，故老年人便秘的手術(shù)治療需更為謹(jǐn)慎，術(shù)前應(yīng)充分權(quán)衡利弊。

8 小結(jié)

便秘因其病因復(fù)雜多元，治療方法也多種多樣。而老年人由于其本身易存在多種疾病共存的情況，要求臨床醫(yī)生在詳細(xì)了解病史后，根據(jù)病因和分型，結(jié)合患者自身情況，制定個(gè)體化的治療方案。盡量做到在減少不良反應(yīng)的情況下，減輕便秘癥狀，減少患者痛苦。