侯曉華，朱斯然

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內科，武漢 430022)

隨著我國逐漸步入老齡化社會，同時受生活節(jié)奏、飲食習慣的改變和社會-心理等因素的影響,慢性便秘的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。慢性便秘嚴重影響了老年患者的身心健康和生活質量，每年都耗費了大量的衛(wèi)生資源及醫(yī)療經(jīng)費。因此，明確老年人慢性便秘的臨床特點，科學地選擇診斷方法意義重大。

1 老年慢性便秘的臨床特點

1.1 慢性便秘的臨床表現(xiàn) 盡管老年人慢性便秘的臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、大便干結、排便困難等癥狀，但通常較一般人更為嚴重。

1.1.1 大便次數(shù)減少 老年慢性便秘患者排便次數(shù)減少更為明顯，平均每周4.2次，明顯少于正常人每周5～7次的排便頻率，其中近10%的老年慢性便秘患者排便頻率少于每周2次[1]，其主要原因是橫結腸、降結腸甚至整個消化道廣泛的動力減弱，腸傳輸時間延長[2]。另外，自主神經(jīng)功能紊亂、腸道阻塞、身體虛弱、食物攝入不足等原因也均能導致大便次數(shù)減少。

1.1.2 大便干結 老年人對口渴的感覺功能下降，可導致老年人每日自覺飲水減少；老年人咀嚼功能減弱，飲食偏精細，多數(shù)老年人纖維素攝入不足。每日進食中水與纖維素的缺乏造成腸道內水分減少[3]。老年人常有腸道蠕動減弱，糞便在腸道內停留時間過長，水分被過度吸收，最終導致大便干結。

1.1.3 排便困難 老年人便秘患者排便困難更為明顯。直腸動力不足是重要原因之一，老年人腸道出現(xiàn)退行性改變。另一方面，老年人直腸感覺功能下降，對糞便刺激的反應受損導致糞便滯留，進而引發(fā)負反饋機制抑制直腸活動，導致排便困難[4]。此外，盆底肌功能不協(xié)調，包括盆底肌不完全舒張、反常收縮等一系列不協(xié)調的肌肉運動，導致無法產生必要的推進力，這也是造成排便困難的因素之一[5]。

1.1.4 “大便失禁” 許多便秘的老年患者常因糞便滲漏而被誤診為“大便失禁”，實際上是患者糞便未排盡，糞塊嵌塞在直腸壺腹部，久之導致壺腹部擴張、直腸括約肌松弛，糞塊上部稀便自糞塊周圍間斷或持續(xù)下瀉，即表現(xiàn)為大便失禁。若在此時對患者使用止瀉劑治療，將會使腸道阻塞的情況繼續(xù)惡化。

1.2 其他臨床表現(xiàn)[6]

1.2.1 痔瘡、直腸脫垂 老年人盆底組織薄弱而松弛，長期便秘導致腹內壓增高，誘發(fā)或加重老年人直腸脫垂。老年人排便困難、排便費力，直腸靜息壓力增高，阻斷了靜脈回流，使肛墊反復充血，直至斷裂并伴有靜脈叢淤血、擴張、融合，患者還容易形成細小的動-靜脈瘺。

1.2.2 “糞石”形成、腸梗阻 老年人慢性便秘使得糞便長時間停留在腸道，極易形成“糞石”，臨床上常誤診為“腹部包塊”。糞石可堵塞腸腔，表現(xiàn)為腸道梗阻，部分患者亦可能在做腸道準備時發(fā)生腸梗阻。

1.2.3 缺血性結腸炎 便秘是老年缺血性結腸炎的獨立危險因素。便秘易造成腸腔內壓力上升，同時糞便對腸壁長時間壓迫，均可導致腸壁供血減少，從而誘發(fā)腸壁潰瘍，偶而可導致糞性腸穿孔而發(fā)生腹膜炎，可危及生命。

1.2.4 憩室病、憩室炎 老年人結腸平滑肌張力降低、肌層變薄，當結腸內壓增加，使腸壁薄弱處膨出而形成憩室，而憩室內糞便不能及時排空，易誘發(fā)憩室炎。

1.2.5 焦慮、抑郁 大量研究發(fā)現(xiàn)相較于非便秘人群，慢性便秘者中異常心理狀態(tài)和心理控制情況更為多見。老年人由于獨居、喪偶等原因易致焦慮、抑郁，而異常的心理狀態(tài)可影響腸道功能，導致糞便排出障礙。某些嚴重便秘但腸道功能正常的患者也常常被發(fā)現(xiàn)存在心理應激，以及對自身排便情況的不準確理解[7]。

2 老年慢性便秘的診斷方法篩選

2.1 癥狀診斷 慢性便秘的診斷主要基于臨床癥狀及病史的采集，詳細的癥狀采集要包括持續(xù)時間、排便頻率、伴隨癥狀(如腹痛、腹脹、腹部膨隆)以及糞便的性狀、糞便粗細、排便費力程度等。目前對慢性便秘癥狀的判斷主要基于羅馬Ⅳ中功能性便秘的診斷標準[8]。

2.2 排除器質性疾病 對于老年人出現(xiàn)的便秘癥狀，臨床首要的工作是需要排除器質性疾病，應該特別關注報警征象，全面詢問病史、細致體格檢查、合理選擇輔助檢查。

報警征象：包括非刻意性體質量下降(3個月內下降超過10%)，經(jīng)證實的非痔瘡或肛裂引起的糞便帶血，糞便粗細改變，嚴重腹痛，腹部包塊，貧血，發(fā)熱等。同時要了解患者是否有結直腸癌家族史或家族性息肉病。對于存在報警癥狀及征象的患者，應及時進行相關檢查以明確是否存在器質性疾病。

體格檢查：包括全身檢查、腹部檢查和直腸檢查。全身檢查應注意排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，特別是脊髓病變。腹部檢查要明確有無腹部膨隆，有無可觸及的腹部包塊，以及結腸有無可觸及的硬結糞便。直腸檢查對評估患者情況非常重要：肛門直腸指檢要注意有無狹窄、腫塊及糞便嵌頓的存在，同時評估恥骨直腸肌和肛門括約肌的功能。

輔助檢查：包括實驗室檢查，結腸鏡檢查。實驗室檢查中，除血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血實驗外，對于懷疑甲狀腺機能減退及高鈣血癥的患者，還需檢查促甲狀腺激素和血清鈣。高齡是結直腸癌的高危因素，尤其是有報警征象或結直腸癌家族史者應及時進行早期干預，對于不愿意或一般情況不容許做全結腸鏡檢查的患者可以考慮直腸乙狀結腸鏡檢查。

3 藥物使用情況

要注意收集患者的用藥信息，包括用藥種類、劑量、劑型、頻率等。目前已知很多藥物都可能誘發(fā)便秘，如鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、抗膽堿藥、抗抑郁藥、鈣離子通道拮抗劑等。特別是患有多種全身性疾病，存在多種藥物合并使用情況的患者，更易誘發(fā)藥物性便秘[9]。此外，由于刺激性瀉藥長期使用可損傷腸肌間神經(jīng)叢，從而導致結腸反應性降低，出現(xiàn)排便障礙甚至喪失自主排便功能，因而還要特別注意詢問患者有無長期使用瀉藥的情況。

4 認知功能評估

相比于其他年齡段人群，認知功能障礙是老年人特有的疾病。有研究提示，老年人慢性便秘隨認知功能障礙的加重而加重[10]。另一方面，對老年人予以認知行為干預有助于便秘癥狀的改善及生活質量提高[11]。因此，了解老年患者是否存在認知功能障礙，能夠為臨床護理干預提供依據(jù)。臨床上可運用相關量表來對認知功能狀態(tài)進行評估。

5 結直腸、肛門功能檢查的篩選

結直腸、肛門功能檢查不是慢性便秘臨床診斷和治療所必需的，但對于難治性便秘患者，有經(jīng)驗的醫(yī)生可選擇合適的輔助檢查來評估腸道和肛門直腸功能，有助于治療方法的選擇和療效評估。

肛門直腸壓力測定：可用于揭示潛在的神經(jīng)或腸道肌肉功能障礙，評估排便時盆底肌肉協(xié)調收縮情況，是否缺乏肛門直腸抑制反射、直腸感覺閾值有無變化等等。對難治性便秘患者，可行24 h結腸壓力監(jiān)測，如結腸缺乏特異性推進性收縮波、結腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助于結腸無力的診斷。

排糞造影：通常采用X線法，可發(fā)現(xiàn)解剖結構異常方面的病因，如直腸黏膜脫垂、內套疊、直腸前突伴糞便潴留、腸疝等。此外，還可以發(fā)現(xiàn)用力排便時肛門直腸角不下降，盆底異常下降，這些都是不協(xié)調性排便的特征性表現(xiàn)。磁共振排糞造影具有能同時對比觀察盆腔軟組織結構、多平面成像、分辨率高、無輻射等優(yōu)點。對難治性排便障礙型便秘，排糞造影結果是決定外科手術治療方式的重要依據(jù)。

結腸傳輸試驗：通過使用不透過X線的標志物來測定全胃腸道的傳輸時間，可用以區(qū)分慢傳輸型便秘與出口阻塞型便秘，是一種簡易、價廉、安全的方法。放射性核素法較X線檢查法輻射小，且能得到更多信息，但價格昂貴。到目前為止，此試驗臨床價值較低，因而更多地被應用于科研[12]。