梁列新，秦澤慧

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧 530021)

慢性便秘是全球性的健康問題，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)和(或)排便困難，慢性便秘在各個年齡段均可發(fā)病，國外研究報道一般人群的發(fā)病率為2%～27%[1]，我國為3%～11%[2]。老年人因服用多種藥物、盆底肌功能減弱、運動減少及獨居、缺乏子女陪伴等因素使其發(fā)病率明顯高于其他年齡階段人群，且發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。北京一項研究表明，60～65歲的老年人便秘患病率為8%，65歲以上人群為11.1%;70～75歲組為11.3%;75～80歲組18.8%;大于80歲組的為17.8%[3]。老年慢性便秘不僅可帶來經(jīng)濟壓力[4-5]，也可給患者帶來精神上的負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)老年慢性便秘患者焦慮、抑郁患病率高于對照組[6-7]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。我國正處于人口老齡化的階段，更好更快的識別老年人慢性便秘是否合并精神心理障礙具有重要意義。

1 老年人慢性便秘合并精神心理障礙的流行病學(xué)及發(fā)病機制

近年來，人們發(fā)現(xiàn)精神心理因素在慢性便秘中發(fā)揮著重要作用。慢性便秘患者合并精神心理障礙，多見于功能性便秘(FC)、腸易激綜合征便秘型及功能性排便障礙。北京進行的一項多中心研究顯示，561例慢性便秘患者中52.7%存在焦慮和(或)抑郁狀態(tài)[8]，中老年女性便秘患者合并精神心理障礙的比例高于青年女性[9]。闞志超等[10]研究發(fā)現(xiàn)，性格易怒、焦慮、抑郁者功能性便秘發(fā)病率高。張瑛華等[7]研究表明在老年慢性功能性便秘中抑郁的患病率高于焦慮。目前便秘合并精神心理障礙的發(fā)病機制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：

近年來，以腦-腸軸為基礎(chǔ)的發(fā)病機制逐漸被大家認(rèn)可。不良的情緒體驗可以通過腦-腸軸影響胃腸道功能，腦腸肽是其中發(fā)揮作用的物質(zhì)，常見的腦腸肽包括5-羥色胺(5-HT)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)、P物質(zhì)(SP)、生長抑素(SS)等。5-HT可通過轉(zhuǎn)運功能下調(diào)及受體的激活導(dǎo)致焦慮、抑郁的發(fā)生，GAS、CCK可參與消化道運動功能的調(diào)節(jié)[11]。

匡榮光等[12]通過Zung焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS)對便秘患者進行抑郁、焦慮的測評，并評估抑郁、焦慮情緒與肛門直腸測壓指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果提示抑郁、焦慮可提高直腸的感覺閾值，導(dǎo)致大便在腸道內(nèi)停留時間延長，同時可增加直腸肛門矛盾收縮的發(fā)生率，造成排便困難。同時還發(fā)現(xiàn)抑郁情緒與直腸感覺受損的關(guān)系更密切，而焦慮情緒與肛門直腸動力異常關(guān)系更密切。丁元偉等[13]研究顯示，伴有抑郁、焦慮的老年FC患者其直腸最低敏感量、最大耐受性及直腸、括約肌同步收縮發(fā)生率高于非老年FC患者，提示心理因素對老年人的影響更大。

邵迴龍等[14]通過對便秘患者中反映自主神經(jīng)系統(tǒng)總體程度參數(shù)的研究，推測心理障礙可通過大腦皮層影響下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng),尤其是迷走神經(jīng),使腸管肌肉蠕動減弱,胃腸道分泌消化液減少,發(fā)生便秘。

綜上所述，抑郁、焦慮等精神因素可通過腦-腸軸、肛門直腸動力異常、自主神經(jīng)功能紊亂等多種途徑導(dǎo)致老年便秘的發(fā)生，是否有更多的發(fā)病機制有待在未來相關(guān)研究中進一步補充。

2 老年人慢性便秘精神心理障礙的診斷與識別

目前慢性便秘的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，參考羅馬Ⅳ一書，慢性便秘定義為有四分之一時間符合以下2項或2項以上：排便費力感、干球糞或硬糞、排便不盡感、肛門直腸梗阻/堵塞感、需要手法輔助排便，每周自發(fā)排便少于3次，診斷前以上癥狀至少出現(xiàn)6個月，近3個月符合以上診斷。當(dāng)軀體疾病不能完全解釋患者癥狀時，應(yīng)進一步詢問患者有無生活事件、應(yīng)激、創(chuàng)傷等心理因素，對可疑患者進行篩查及嚴(yán)重程度的評估。心理量表因其快速、簡便等特點，在綜合醫(yī)院得到廣泛使用。量表分為他評量表和自評量表，由于他評量表需要精神心理科專業(yè)人員進行評定，過程繁瑣，因此自評量表在綜合醫(yī)院的初級保健中得到廣泛應(yīng)用。在多項研究中[6,8,15]，Zung焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS)被廣泛用于便秘患者抑郁焦慮狀態(tài)的評定，老年慢性便秘患者SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)總分高于中青年組[16]，且75～92歲老年慢性便秘患者SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)總分高于61～74歲老年人群[17]，慢性便秘患者抑郁焦慮發(fā)病率隨年齡的增長而增長。《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[18]推薦患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(GAD-7)用于綜合醫(yī)院焦慮、抑郁的快速篩查與評估。多項研究發(fā)現(xiàn)，PHQ-9 、GAD-7在綜合醫(yī)院的初級保健中具有良好的信度和效度[19-20]，但目前在老年便秘患者中應(yīng)用的研究尚處于空白階段，有待進一步的研究。目前精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(第5版)》(DSM-5)、《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10版》(ICD-10)。

3 老年人慢性便秘的心理治療

軀體疾病與精神心理障礙兩者可相互作用，軀體的不適可引起抑郁焦慮等，而精神心理因素又可以反過來影響胃腸道功能[11]。針對老年人慢性便秘合并精神心理障礙的患者，應(yīng)著重于改善患者癥狀，緩解或消除抑郁、焦慮等精神心理問題。研究發(fā)現(xiàn)[21-23]，心理干預(yù)對緩解便秘患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量具有良好的作用。

3.1 心理干預(yù)

3.1.1 認(rèn)知干預(yù) 郭雨蓉[24]研究發(fā)現(xiàn)，實施認(rèn)知行為干預(yù)的老年人慢性便秘患者其排便次數(shù)增加，排便困難較前減輕，認(rèn)知行為干預(yù)對改善患者癥狀提高生活質(zhì)量具有良好的作用。在臨床工作中，我們可進行衛(wèi)生知識的宣教，講解便秘的病因、特點、危害，老年人便秘的特點、易患因素等，加強與患者的交流，了解患者的處境，給予精神上的支持，引導(dǎo)患者采取積極樂觀的生活方式，學(xué)會緩解生活壓力，樹立攻克疾病的信心，同時告知患者情緒管理的重要性。

3.1.2 行為干預(yù) 指導(dǎo)患者進行合理膳食，多飲水、多運動、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。有研究顯示纖維的攝入可以減少結(jié)腸運輸時間和緩解癥狀，以抵抗小腸內(nèi)酶的水解作用，保留水分、軟化大便，增加大便容積，從而緩解便秘癥狀。膳食纖維可以緩解患者便秘癥狀，但同時還存在一些副作用，主要包括產(chǎn)生引起腹部不適和腸胃氣脹的氣體[25]。每天攝入2 L的水可以增加膳食纖維的積極作用。適當(dāng)?shù)腻憻挄碳そY(jié)腸直腸運動，從而減少結(jié)腸運輸時間。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每天排便1～2次，選擇舒適的體位，集中注意力，排便時不看報、不使用手機。按摩腹部也是緩解便秘的一項有效措施[26]。

3.1.3 社會支持干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn)[27]，社會及家庭的支持可幫助老年人慢性便秘患者增強治療信心。這需要我們加強與患者家屬的溝通，向其解釋其病因、危害及家庭支持的重要性；鼓勵患者參加社會活動，獲得社會其他人員的認(rèn)可有助于改善患者心理狀態(tài)。

3.1.4 生物反饋 正常排便時直腸收縮，反射性引起肛門內(nèi)、外括約肌舒張，通過一系列協(xié)調(diào)性動作完成排便過程，合并精神心理障礙的老年人慢性便秘患者直腸肛門矛盾收縮的發(fā)生率升高，可通過肛門直腸壓力測定和球囊逼出試驗進行診斷，并進行肛門直腸生物反饋治療，指導(dǎo)患者通過協(xié)調(diào)腹部和骨盆底肌肉來恢復(fù)正常的排便模式，改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量[15]。

3.2 心理藥物 閆志輝等[28]通過對90例慢性便秘患者的研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁焦慮治療可緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。Albiani等[29]研究顯示，抑郁對便秘患者生活質(zhì)量的影響大于焦慮，直接針對抑郁進行治療可能更有效。目前抗抑郁焦慮藥物主要有三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，代表藥物有阿米替林；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，代表藥物為西酞普蘭、帕羅西??；選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，代表藥物有文拉法辛、度洛西?。惶禺愋?-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSAs)，代表藥物有米氮平；5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs),代表藥物為曲唑酮，可根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度選擇不同的藥物治療。具體用藥可參考《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[18]。

4 小結(jié)

慢性便秘是困擾人們健康的常見病之一，老年人發(fā)病率高于其他年齡階段人群，且易合并多種精神心理問題，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。可利用心理量表對患者進行是否合并精神疾病的快速篩選及評估，病情程度輕者可給予心理干預(yù)治療，程度重者可進行抗抑郁焦慮治療，必要時可轉(zhuǎn)診至精神心理科進一步治療。