湯潔，彭佳惠，張夢媛，陳萍，尹長森，胡立群

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年心血管內(nèi)科，合肥 230001]

心房顫動作為一種常見的心律失常，大大增加了患者卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞的風(fēng)險，在過去近60年的時間里，維生素K拮抗劑(VKA)是僅有的可供臨床應(yīng)用的口服抗凝劑，VKA使心房顫動患者卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞風(fēng)險降低了近70%，然而由于華法林與藥物及食物之間復(fù)雜的相互作用、個體化劑量差異明顯、需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)以獲得安全有效的治療窗以及各種出血風(fēng)險較高等因素大大制約了VKA的臨床應(yīng)用。2009年，一種新型的口服抗凝藥物問世，并被批準(zhǔn)用于非瓣膜性心房顫動患者預(yù)防腦栓塞、治療深靜脈血栓和肺栓塞。經(jīng)過幾年的發(fā)展，目前上市的NOACs包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。與華法林相比它們有諸多優(yōu)勢，包括無需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo)、與藥物食物之間相互作用少、大出血并發(fā)癥相對較低等[1]。一項納入了有關(guān)心房顫動患者重要的三階段臨床實驗的薈萃分析顯示NOACs與華法林相比有更好的風(fēng)險/獲益比，使卒中顯著降低19%，顱內(nèi)出血降低51%，死亡率下降10%[2]。我國學(xué)者于2014年發(fā)表了《非瓣膜性心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議》[3]，推薦3類患者優(yōu)先應(yīng)用NOACs：不能或不愿接受華法林治療的患者，包括不能或不愿監(jiān)測INR；未經(jīng)過抗凝治療的患者；以往使用華法林出現(xiàn)出血或INR不穩(wěn)定的患者。

盡管通常NOACs具有更好的安全性，但出血的風(fēng)險仍然存在，對嚴(yán)重出血地有效管理對臨床也是一個挑戰(zhàn)。與華法林相比，NOACs的半衰期較短，因此對于非致命性出血，采取如停藥、壓迫止血、口服活性炭、血液透析等措施通常有效，而對于致命性出血或急診大手術(shù)的患者，可考慮應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物和重組Ⅶ因子，但可能會增加血栓栓塞的風(fēng)險，故臨床應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。因此，研發(fā)能迅速逆轉(zhuǎn)NOACs抗凝作用的特異性拮抗劑對于提高其用藥安全性及進(jìn)一步推廣應(yīng)用至關(guān)重要。近年來，這方面的研究取得了突破性的進(jìn)展，2015年10月美國FDA率先批準(zhǔn)Idarucizumab作為達(dá)比加群酯的唯一拮抗劑。2018年5月Andexxa獲FDA批準(zhǔn)作為首個及唯一一個凝血因子Xa抑制劑的特異性拮抗藥物，另外目前在研究的Ciraparantag等也有望成為NOACs的特異性拮抗劑。

1 Idarucizumab

1.1 藥理學(xué)特點 Idarucizumab是一種人源化單克隆抗體片段，從IgG1同種型分子中提取出，分子質(zhì)量47 399 u，可以逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝活性[4]。其快速逆轉(zhuǎn)作用是由于Idarucizumab與達(dá)比加群酯的高親和力，它與達(dá)比加群酯的結(jié)合活力是凝血酶的近350倍，這種親和作用由疏水作用、氫鍵、鹽橋介導(dǎo)。Idarucizumab的結(jié)構(gòu)類似于凝血酶，但I(xiàn)darucizumab并不與凝血酶的底物(如凝血因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ和纖維蛋白原)結(jié)合，因此在逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯抗凝作用的同時并不激活凝血因子，也不會促纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白或促血小板聚集，也就是說，Idarucizumab并無凝血酶的酶促作用[4]。在輸注Idarucizumab后72 h內(nèi)，與安慰劑組比較，不管是血栓形成標(biāo)志物(如D-dimer和凝血素片段)或者內(nèi)源性凝血酶水平都沒有增加[5]。此外，Idarucizumab與達(dá)比加群酯的結(jié)合具有一個鮮明的特點，就是快速前向結(jié)合率和緩慢的后向解聯(lián)合率，這個特點使得達(dá)比加群酯從結(jié)合物中的解離被最小化，兩者的結(jié)合幾乎不可逆[4]。因此，Idarucizumab輸注后5 min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，而半衰期卻接近45 min，這個藥代動力學(xué)特點使其只需短短幾分鐘時間即可逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的活性。

1.2 臨床前研究及臨床研究 近年來的大量臨床前研究和臨床研究發(fā)現(xiàn)Idarucizumab可逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用。在體和體外研究顯示Idarucizumab可迅速將達(dá)比加群酯延長的凝血相關(guān)參數(shù)降至基線值[6]，在針對健康志愿者或有致命性出血或因急診手術(shù)需停藥的患者的研究中，Idarucizumab可在幾分鐘內(nèi)完全逆轉(zhuǎn)大部分患者達(dá)比加群酯的抗凝作用[6-8]。在豬的創(chuàng)傷模型中，Idarucizumab 120 mg/kg的劑量會引起更低的失血和更高的生存率[9-10]。RE-VERSE AD是一項多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽Ⅲ期臨床研究，共納入503例口服達(dá)比加群酯的患者，平均年齡78歲，分為出血組(n=301)和手術(shù)組(n=202)，觀察的主要終點是第一次靜脈予Idarucizumab后4 h內(nèi)通過稀釋凝血時間(dTT)或蝰蛇毒凝血時間(ECT)來評價對達(dá)比加群酯抗凝作用的最大逆轉(zhuǎn)率，次要終點是臨床結(jié)果——出血終止、圍手術(shù)期止血和死亡率。結(jié)果表明91.7%的患者口服達(dá)比加群酯后出現(xiàn)dTT或ECT較基線水平上升，而Idarucizumab對達(dá)比加群酯抗凝作用的最大逆轉(zhuǎn)率可達(dá)100%，次要終點顯示67.7%的患者在24 h內(nèi)出血中止(中位時間2.5 h)，93.4%的圍手術(shù)期患者止血正常，而5 d內(nèi)的死亡率分別為6.3%/7.9%(出血組/手術(shù)組)，90 d的兩組平均死亡率為18.8%和18.9%；出血組30 d和90 d的血栓事件發(fā)生率分別為4.8%和6.8%；手術(shù)組與此接近，分別為5.0%和4.6%。伴隨疾病對血栓事件的影響更大于逆轉(zhuǎn)治療。無嚴(yán)重不良安全性事件。最終作者認(rèn)為，在緊急情況下Idarucizumab可以迅速、持久和安全地逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。基于該實驗，當(dāng)前推薦的Idarucizumab劑量為5 g靜脈注射，5～10 min內(nèi)分2次2.5 mg(50 mL)序貫給藥，第2次給藥可能對游離的達(dá)比加群酯引起的出血有效。

1.3 臨床觀察 目前關(guān)于Idarucizumab的病例報道數(shù)量仍較少。Peetermans等[11]給1例過量服用(150 mg/粒，125粒)達(dá)比加群酯的68歲女患者應(yīng)用Idarucizumab 5 mg后使得延長的活化凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、稀釋凝血酶時間(dTT)明顯縮短(APTT從75 s降至26 s,PT從26 s降至11 s，dTT從92 s降至27 s)，該患者也因此免于血液透析。Berrouschot等[12]報道了1例76歲因心房顫動長期口服達(dá)比加群酯的急性腦梗死患者，在經(jīng)Idarucizumab成功逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用之后，給患者應(yīng)用組織類型重組纖溶酶原激活物(rtPA)成功溶栓，患者愈合良好，1周后出院，未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)Idarucizumab與rTPA在體內(nèi)有明顯的藥物相互作用，該病例也為口服達(dá)比加群酯而需要溶栓的患者提供了一個新的治療方案的參考。Marino等[13]報道了一例口服達(dá)比加群酯150 mg(每日2次)出現(xiàn)急性腎衰竭及凝血功能障礙的患者，給予Idarucizumab 5 mg及血液透析后并不能使凝血指標(biāo)下降，在追加5 mg并繼續(xù)血液透析后，PT、APTT值才恢復(fù)正常。這也是第1例報道使用重復(fù)劑量Idarucizumab聯(lián)合血液透析的病例，提示Idarucizumab的合適劑量仍需探索。Hofer等[14]給1例82歲外傷性腹膜后動脈出血的口服達(dá)比加群酯的患者應(yīng)用Idarucizumab，成功地降低凝血指標(biāo)至正常水平并得以實施手術(shù)，但應(yīng)用過程中出現(xiàn)可疑過敏反應(yīng)，在第1次靜脈注射2.5 mg藥物后患者出現(xiàn)血壓下降(70/30 mm Hg)、心動過速、惡心等癥狀，給予糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、抗組胺藥等措施后，患者心率、血壓很快恢復(fù)，不適緩解，第2次2.5 mg在間隔45 min后緩慢給藥，患者未再出現(xiàn)上述癥狀。另外用藥2 d后患者血漿達(dá)比加群酯濃度再次輕度上升，引起是否會導(dǎo)致再出血的疑慮。

Idarucizumab被美國FDA批準(zhǔn)上市不足2年，臨床資料仍然有限，目前其在真實世界的療效、合理劑量及安全性仍有待驗證及觀察探索。

2 Andexanetalfa

2.1 藥理學(xué)特點 Andexanetalfa是Xa因子抑制劑的特異拮抗劑，包括直接Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班)和間接Xa因子抑制劑(低分子肝素和磺達(dá)肝葵鈉)。Andexanetalfa是一個重組Xa因子衍生物，分子質(zhì)量38 692 u。不需要通過激活內(nèi)源性或外源性凝血途徑，可快速隔離Xa因子抑制劑。通過對Xa因子分子進(jìn)行修飾，用丙氨酸殘基代替原來的絲氨酸殘基，并刪除γ羥基谷氨酸殘基膜結(jié)合位點，因而衍生物不能形成凝血酶原酶復(fù)合物，這些修飾使得Andexanetalfa對生理性的Xa因子依賴途徑的凝血激活無反應(yīng)。同時，保持直接與Xa因子或通過凝血酶Ⅲ 依賴途徑與Xa因子的高親和力，而且這種循環(huán)中的結(jié)合導(dǎo)致抗凝劑從血管外向血管內(nèi)重新分配，例如，與Andexanetalfa結(jié)合的利伐沙班的血藥濃度增加六倍，而游離的利伐沙班濃度卻很低[15]。

2.2 臨床前研究和臨床研究 在離體實驗中，Andexanetalfa可恢復(fù)NOACs導(dǎo)致的異?？筙a因子活性；在出血動物模型中，Andexanetalfa可糾正凝血指標(biāo)，減少出血[16]。

Ⅱ期臨床研究中觀察到快速有效的劑量依賴性Xa抑制劑逆轉(zhuǎn)作用，因此開展了Ⅲ期臨床實驗——ANNEXA-A(NCT02207725)、ANNEXA-R(NCT02220725)[17]。在所有研究對象中，至少有80%的利伐沙班和阿哌沙班的抗凝活性被Andexanetalfa逆轉(zhuǎn)，同時，被Xa因子抑制的凝血酶生成及凝血時間得以恢復(fù)，血漿游離的非結(jié)合型阿哌沙班和利伐沙班濃度明顯下降。隨后又開展了多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽的ANNEXA-4(NCT02329327)Ⅲ期臨床實驗。納入因抗凝治療而發(fā)生急性大出血的的患者，18 h內(nèi)給予Andexanetalfa，實驗?zāi)壳罢谶M(jìn)行，計劃注冊350例，目前納入67例的初步結(jié)果已公布[18]。消化道出血和腦出血是最常見的納入指征，所有患者的抗Xa因子活性均有效逆轉(zhuǎn)，其中79%的患者在12 h內(nèi)達(dá)到有效止血[18]。在ANNEXA-A和ANNEXA-R研究中未發(fā)現(xiàn)血栓事件，然而在ANNEXA-4研究中，18%的患者發(fā)生了缺血性并發(fā)癥，包括心肌梗死、腦梗死、肺栓塞或深靜脈血栓。事實上，其中大多數(shù)發(fā)生于Andexanetalfa用藥后3 d，因此考慮患者自身的高凝狀態(tài)影響更大，而不是假設(shè)的拮抗劑的促凝作用所致。然而，ANNEXA-4研究的一些細(xì)節(jié)仍未披露，例如在出血后用藥的確切時間、伴隨用藥、一般的支持措施等。以上事實表明目前仍需要強有力的證據(jù)來證實該藥的安全性。Andexxa于美國時間2018年5月3日獲FDA批準(zhǔn)，作為首個及唯一一個凝血因子Xa抑制劑的特異性拮抗藥物，用于當(dāng)出現(xiàn)危及生命或無控制出血后的抗凝的逆轉(zhuǎn)。Andexxa的本次批準(zhǔn)基于FDA加速批準(zhǔn)，加速批準(zhǔn)認(rèn)定則是基于健康志愿者抗Xa因子活性的基線變化數(shù)據(jù)而獲得，同時該藥物獲得了FDA的突破性療法及孤兒藥資格認(rèn)定。該適應(yīng)證的完全批準(zhǔn)則可能取決于藥物上市后的研究結(jié)果，需要證明患者的止血效果有所改善。

3 Ciraparantag

3.1 藥理學(xué)特點 Ciraparantag(雙精氨酸哌嗪，之前被命名為aripazine或PER977)是一個小分子量(512 Da)、水溶性、陽離子合成分子，可以與普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉及所有NOACs結(jié)合。Ciraparantag通過非共價氫鍵直接特異性地與NOACs和肝素結(jié)合，從而逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。Ciraparantag沒有促凝作用，不與人體血漿中任何凝血因子或清蛋白結(jié)合，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的藥物之間相互作用(包括賴諾普利、丙胺苯丙酮、地高辛、雙氫克尿噻及氯吡格雷等)[19]。

3.2 臨床前研究和臨床研究 在臨床前研究中，Ciraparantag在鼠斷尾模型實驗中能有效逆轉(zhuǎn)NOACs活性，明顯減少出血。臨床前安全評價顯示暴露于20 mg·kg-1·d-1劑量下的大鼠或狗2周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[19]。隨后，在人體試驗中，采用了19.4 mg/d的劑量。Ⅰ期試驗是一項雙盲、單劑量、安慰劑對照研究(NCT01826266)，觀察單劑量PER977對單劑量依度沙班的拮抗作用，健康志愿者口服60 mg依度沙班，之后3 h給予單劑量Ciraparantag靜脈注射，觀察藥代動力學(xué)和藥效學(xué)指標(biāo)。延長的全血凝血時間均在10 min內(nèi)恢復(fù)至基線水平之上的10%以內(nèi)，拮抗作用持續(xù)24 h[20]。實驗應(yīng)用掃描電子顯微鏡檢查法發(fā)現(xiàn)血栓內(nèi)纖維蛋白直徑從250 nm明顯縮小至125 nm。Ciraparantag對D-二聚體、凝血酶原片段1.2、組織因子途徑抑制劑以及全血凝血時間等血栓前期的指標(biāo)均沒有顯著影響。在Ⅰ/Ⅱ期研究中(單遞增劑量PER977對依諾肝素的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)研究，NCT02206100)，Ciraparantag同樣阻斷了依諾肝素(1.5 mg/kg)的抗凝活性[21]。

Ⅱ期研究仍在進(jìn)行，結(jié)果值得期待。關(guān)于PER977的一項隨機、序列、單盲研究計劃納入50例患者，目的在于探索拮抗后恢復(fù)依度沙班抗凝活性的Ciraparantag適合劑量，確立Ciraparantag需要怎樣的合適劑量可阻斷依度沙班的抗凝活性，并在21 h內(nèi)恢復(fù)其抗凝活性(NCT02207257)。另一項研究旨在觀察Ciraparantag對逆轉(zhuǎn)利伐沙班抗凝作用的有效性和安全性(NCT03172910)。

4 總結(jié)和展望

在非瓣膜性心房顫動患者中，NOACs的應(yīng)用越來越多，盡管臨床上需要用到特異性拮抗劑的情況并不多，但它們的問世讓臨床醫(yī)生在處方NOACs時更有把握，也減少了一些不合理的低劑量處方。Idarucizumab是目前最早被批準(zhǔn)的NOACs拮抗劑，用于拮抗達(dá)比加群酯。Andexanetalfa被FDA認(rèn)定為“孤兒藥”，作為一個突破性的新藥于今年5月初剛剛通過加速審批程序而被批準(zhǔn)上市。Ciraparantag目前正在進(jìn)行Ⅱ期臨床實驗，也已被FDA授予快速通道。相信隨著更多的NOACs特異拮抗劑的問世，NOACs終將取代傳統(tǒng)口服抗凝藥物成為抗凝治療中的主力軍。