王瑾，唐世琪

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院健康管理中心，武漢 430060)

增齡引起的器官老化與功能衰退導(dǎo)致老年人群常同時(shí)患有多種疾病，需同時(shí)服用多種藥物，多重用藥的問(wèn)題隨之出現(xiàn)。由于老年人對(duì)藥物的吸收、代謝和排泄功能顯著下降，身體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)也隨之改變，會(huì)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)藥物治療的有效反應(yīng)減小而毒副反應(yīng)增加。多重用藥問(wèn)題進(jìn)一步增加了產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而成為可能導(dǎo)致GS的危險(xiǎn)因素之一。目前針對(duì)80歲以上超高齡老年人多重用藥與GS的文獻(xiàn)相對(duì)較少，而他們又是功能喪失較嚴(yán)重，健康問(wèn)題更復(fù)雜的一個(gè)群體，需要投入更多的研究與關(guān)注?，F(xiàn)就近年來(lái)高齡老人多重用藥與GS之間的相關(guān)性研究進(jìn)展綜述如下。

1 關(guān)于高齡老人的多重用藥

目前對(duì)于多重用藥尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的定義，通常將患者同時(shí)使用5種或以上藥物視為多重用藥[1]，或者定義為使用了超出恰當(dāng)?shù)挠梅ɑ蛴昧康乃幬颷2]。多重用藥在老年人住院原因中位列第3位，在醫(yī)院獲得性疾病中排在第一位[3]，世界上約1/7的老年人的死亡原因與多重用藥問(wèn)題引起的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)相關(guān)[4]。多重用藥已逐漸成為現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)研究?jī)?nèi)容之一。多重用藥不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)影響患者的長(zhǎng)期健康結(jié)局[5]。

北京市一項(xiàng)針對(duì)80歲以上老人多重用藥現(xiàn)況的橫斷面調(diào)查顯示，在2012—2014年納入的5 530名研究對(duì)象中人均服藥數(shù)量為7.5種，多重用藥比例達(dá)到64.8%[6]。安徽省的一項(xiàng)單中心橫斷面調(diào)查顯示，2017年納入的119例80歲及以上老年人中，多重用藥(日口服用藥種類(lèi)>5種)比例達(dá)到82.4%，且多重用藥者發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加；人均出院帶藥達(dá)(6.7±4.2)種，人均服藥數(shù)量(20.2±8.6)粒；隨著老年患者年齡的增長(zhǎng)，其患病種類(lèi)增加，長(zhǎng)期口服用藥的品種、數(shù)量也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]。目前世界范圍內(nèi)高齡老人的多重用藥情況同樣都不容樂(lè)觀，美國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)57～85歲社區(qū)中老年居民的調(diào)查顯示29%的患者應(yīng)用了≥5種處方藥，而具體到75～85歲年齡組的老年患者，多重用藥率則高達(dá) 36%[3]，歐洲一項(xiàng)納入2 707例平均年齡為82.2歲老人的回顧性橫斷面研究顯示，51%的患者用藥超過(guò)6種[8]。

2 關(guān)于高齡老人的老年綜合征

GS指的是常見(jiàn)于老年人群、由多種原因造成的，與老年人重要疾病的發(fā)生或不良結(jié)局有關(guān)的，無(wú)法明確歸類(lèi)為具體疾病的一個(gè)或一組癥候群[9]。GS具體包含的癥狀種類(lèi)，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。宋岳濤主編的《老年綜合征評(píng)估》中GS包括日常生活能力缺陷、跌倒、尿失禁、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙、視力損傷、體質(zhì)量過(guò)低、聽(tīng)力受損、慢性疼痛和壓瘡10個(gè)癥狀[10]。而國(guó)際上廣泛使用的“SPICES量表”由美國(guó)哈特福德老年護(hù)理研究所、紐約大學(xué)護(hù)理系Terry Fulmer博士設(shè)計(jì)，用來(lái)初步篩查6種常見(jiàn)的GS癥狀，其中S代表睡眠障礙(Sleep Disorders)，P代表進(jìn)食問(wèn)題(Problems with Eating or Feeding)，I代表失禁(Incontinence)，C代表意識(shí)模糊(Confusion)，E代表跌倒問(wèn)題(Evidence of Falls)，S代表皮膚破損(Skin Breakdown)[11]。

GS會(huì)增加患者的殘疾率和死亡率，與老年人的不良健康結(jié)局相關(guān)，嚴(yán)重影響著老年人群的生活質(zhì)量及存活率[12]。高齡、認(rèn)知功能損害、基線(xiàn)生理功能損害和活動(dòng)能力損害是老年綜合征常見(jiàn)的4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[13]，同時(shí)高齡老人面臨的GS風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)會(huì)更加嚴(yán)重[14]。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)江浙兩地的2 778例老人的研究顯示，60～69歲組平均患GS數(shù)目為2.5個(gè)，而80～89歲組平均患GS數(shù)目增至3.9個(gè)，≥90歲組則達(dá)到4.5個(gè),GS的癥狀數(shù)目隨著年齡的增長(zhǎng)明顯增加[15]。吉林省的一項(xiàng)針對(duì)住院患者的老年綜合征發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)，低年齡段(65～75歲)的老年患者在調(diào)查的人群中例數(shù)少，表明老年綜合征隨著年齡的增加發(fā)生比例提高，高年齡段老年人(≥75歲)可從老年綜合征評(píng)估中更多獲益[16]。北京一項(xiàng)研究顯示高齡老年組(80～95歲)的認(rèn)知損害、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、肌力減弱、衰弱和自理能力下降的發(fā)生率和 ADL 評(píng)分明顯高于普通老年組(65～79歲)[17]。在法國(guó)的一項(xiàng)研究里同樣發(fā)現(xiàn)高齡老年人中GS有著極高的發(fā)病率，在納入的630名75歲以上老人參與的10年隨訪研究發(fā)現(xiàn)80.5%的人群至少有一項(xiàng)GS癥狀[18]。

3 關(guān)于多重用藥與GS的相關(guān)性

多重用藥會(huì)產(chǎn)生很多不良的后果。除了增加直接的用藥成本和患者的藥物不良反應(yīng)外，還會(huì)導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒、認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加、功能狀態(tài)減退等多種老年病綜合征癥狀的發(fā)生[19-20]。多重用藥將會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性醫(yī)源性損害增加，有證據(jù)顯示其是繼發(fā)老年綜合征及增加老年綜合征死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素[21]。

3.1 跌倒 多重用藥是跌倒的主要危險(xiǎn)因素[22]。一項(xiàng)研究對(duì)從未跌倒的老人與曾經(jīng)跌倒或多次跌倒的老人進(jìn)行評(píng)估，比較其危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)藥物的數(shù)量增多會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[23]。荷蘭的一項(xiàng)研究同樣證實(shí)使用四種或更多種藥物的老人摔倒以及反復(fù)摔倒的風(fēng)險(xiǎn)更高[24]。同時(shí)還有研究提出服用2種以上精神藥物的患者比服用1種中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2.4～4.5倍[25]。利尿劑，苯二氮卓類(lèi)藥物和抗膽堿能藥物會(huì)直接導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。

3.2 認(rèn)知障礙 Larson等[26]的研究顯示多重用藥會(huì)增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。芬蘭的一項(xiàng)納入294名75歲以上老人的隊(duì)列研究顯示，多重用藥患者的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分下降了1.36分，多重用藥會(huì)使老人認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)從36%提升至54%[27]。同時(shí)也有研究提出12%～39%老年譫妄病例是藥物作用導(dǎo)致的[28]。加拿大的學(xué)者在對(duì)156名住院老人進(jìn)行研究后，進(jìn)一步證實(shí)藥物數(shù)量的增加是譫妄發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29]。與譫妄發(fā)作有關(guān)的最常見(jiàn)的藥物是阿片類(lèi)藥物，苯二氮卓類(lèi)藥物和抗膽堿能藥物，并且苯二氮卓類(lèi)，抗驚厥藥和抗膽堿能類(lèi)藥物可以加重癡呆的癥狀[30]。

3.3 日常生活能力減退 在一項(xiàng)納入600多名社區(qū)老人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，多重用藥與軀體日常生活能力(PADL)和器械輔助日常生活能力(IADLs)的下降有關(guān)[31]。另一項(xiàng)納入294名老年人群的研究報(bào)告提出，多重用藥使得老年人日常生活有困難的比例從48%提升至74%[27]。

3.4 尿失禁 尿失禁是GS的常見(jiàn)癥狀之一。Ruby等[32]使用杜克大學(xué)建立的老年人群的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)50.9%的男性和72.7%的女性尿失禁患者至少服用了一種或者更多種的影響泌尿系統(tǒng)功能的藥物，隨著使用藥物數(shù)量的增多，老年人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。另一項(xiàng)納入了128名尿失禁老年患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的老年尿失禁患者接受了多達(dá)18種藥物，62%的老年尿失禁患者至少服用了4種影響泌尿系統(tǒng)功能的藥物[33]。

3.5 營(yíng)養(yǎng)不良 多重用藥也會(huì)增加老年人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。芬蘭的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥會(huì)使老年人營(yíng)養(yǎng)不良的比例從31%上升至50%[27]。另一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)65歲以上老人的研究顯示，隨著服用藥物數(shù)量的增加，機(jī)體對(duì)可溶性、不溶性纖維、脂溶性維生素、維生素B和礦物質(zhì)的吸收隨之降低，同時(shí)對(duì)膽固醇，葡萄糖和鈉的吸收反而有所增加[34]。

4 結(jié)語(yǔ)

人口老齡化將深刻地改變我國(guó)社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，老年人群疾病防治的重要性更加凸顯。隨著增齡而發(fā)生的生理變化和多種疾病、環(huán)境等因素的影響，老年人群往往患有多種疾病，常同時(shí)服用多種藥物并且藥物之間缺乏合理的搭配，多重用藥問(wèn)題隨之出現(xiàn)。除了增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，多重用藥會(huì)導(dǎo)致許多不良的健康后果，其中就包括增加GS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[35]。GS包含了老人最常見(jiàn)的影響其功能和生活質(zhì)量的一系列癥狀，同時(shí)也與疾病的預(yù)后相關(guān)。在80歲以上的高齡老人中，多重用藥的發(fā)生率和GS的疾病負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重。應(yīng)重視老年人群尤其是高齡老年人群多重用藥的情況和GS的綜合評(píng)估，采取針對(duì)性的綜合措施，以減少相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及健康風(fēng)險(xiǎn)，提高老年人生存質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化。