李曉玲，方放，劉玉平，洪海鷗

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)健康管理中心，合肥230001]

心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎臟病等慢性病已經(jīng)成為當(dāng)今社會死亡和致殘的主要原因，在加拿大約89%的患者死于慢性疾病[1]，在馬來西亞，約71%的患者死于慢性疾病，其中30%是心血管疾病，慢性病約占醫(yī)療總負(fù)擔(dān)的69%[2]。在美國，慢性病花費(fèi)占醫(yī)療總支出的80%，其中糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用為每年1320億美元，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到1920億美元[3-4]，而心血管疾病已經(jīng)成為疾病死亡的主要病因，每年花費(fèi)超過約5000億美元的醫(yī)療保健支出[5]。中國慢性病患病率也在逐年上升，高血壓、糖尿病作為影響我國公民健康的最主要疾病，病死率及致殘率逐年增加，患者生活質(zhì)量下降，對患者家庭及社會造成重大經(jīng)濟(jì)損失。

目前，潛在的亞健康人群應(yīng)避免發(fā)展成慢性病患者，慢性病患者應(yīng)預(yù)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，與治療疾病同樣重要。盡管越來越多有效的藥物治療和生活方式改變可以改善心腦血管疾病的發(fā)展與預(yù)后，但仍有50%的高血壓患者、43%的糖尿病患者及83%的高脂血癥患者血壓、血糖、血脂等控制沒有達(dá)標(biāo)[6-8]。約一半的患者沒有按規(guī)定服用藥物，只有1/10患者聽從醫(yī)生給予的建議，改變生活方式，如戒煙、戒酒、運(yùn)動、減肥等。一項(xiàng)關(guān)于北京地區(qū)居民對健康管理的認(rèn)知調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，健康體檢成為居民采用過最多的健康管理服務(wù)(48%)；經(jīng)濟(jì)因素(72.4%)是影響居民選擇健康管理服務(wù)的主要因素。居民主要喜歡通過健康教育講座(45.4%)、與醫(yī)護(hù)人員交流(42.5%)、網(wǎng)絡(luò)搜索(40.8%)的形式來獲取相關(guān)健康管理知識[9]。提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)可以降低慢性病的死亡率，但并不能減少慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)病率，如果不能改變現(xiàn)有的醫(yī)療模式，慢性病的發(fā)病率及其經(jīng)濟(jì)花費(fèi)仍會上升。

慢性病管理是對慢性病個體及群體健康危險因素進(jìn)行全面管理的過程，即是檢查監(jiān)督、評價、干預(yù)地不斷運(yùn)行過程，包括初級保健、臨床指導(dǎo)、病理學(xué)管理、個案管理、臨床風(fēng)險管理、住院管理、醫(yī)療等待管理、客戶服務(wù)和審計(jì)等多方面。健康管理起源于上世紀(jì)80年代的美國， 目前已形成一個規(guī)模龐大的產(chǎn)業(yè)群， 超過9000萬的美國人參加了健康管理計(jì)劃[10]。世界各國對慢性病的管理和干預(yù)進(jìn)行了諸多探索，并建立了相應(yīng)的理論模型；比較有代表性的是美國的慢性病護(hù)理模型和WHO創(chuàng)新性慢性病管理框架[11]。研究顯示，多學(xué)科的慢性病管理計(jì)劃使住院需求降低了60%，住院率減少了50%，同時提高了患者對醫(yī)療的滿意度；在葡萄牙，5%的慢性病患者占用了30%的醫(yī)療總花費(fèi)，疾病管理可使慢性呼吸系統(tǒng)疾病住院率降低40%，糖尿病住院率降低25%，哮喘患者發(fā)生緊急情況的概率降低38%，關(guān)節(jié)炎患者影響工作的概率降低50%[12]。

1 信息技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用

心血管疾病、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病往往與不健康的生活方式相關(guān)，管理該類慢性疾病首先需要醫(yī)師和患者相互配合，患者一方面在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受正確地治療，另一方面需要遵循醫(yī)囑，對自己服藥、鍛煉、飲食等進(jìn)行規(guī)劃及記錄，提高自我健康素養(yǎng)，才能取得良好的治療效果[13-15]。傳統(tǒng)的健康管理體系正隨著“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”的時代來臨發(fā)生轉(zhuǎn)變，由云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等驅(qū)動的健康管理將會逐漸成熟并逐步探索出新的服務(wù)模式[16]。

提高全民健康素養(yǎng)，做到疾病一級預(yù)防對中國社會具有深遠(yuǎn)的意義，首先需要在全民普及健康知識。傳統(tǒng)醫(yī)療模式，慢性病患者往往通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲取準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，患有糖尿病、高血壓病的慢性病患者需要每2到3個月復(fù)診一次，增加了社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為此，醫(yī)療工作者探索出一個理想的醫(yī)療信息系統(tǒng)，一方面在系統(tǒng)上定期推出通俗易懂的醫(yī)療知識科普信息，便于慢性病患者隨時瀏覽，提高疾病知曉率，了解藥物外的治療方式，避免虛假醫(yī)療信息對患者的誤導(dǎo)，進(jìn)而提高慢性病患者健康素養(yǎng)水平；另一方面允許患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間保持24 h的遠(yuǎn)程溝通，慢性病患者只需將自己近期身體情況、疾病信息如血壓、血糖、血脂及生活方式等上傳至服務(wù)器，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員將讀取并分析這些信息，判斷患者是否需要前往醫(yī)院就診，給出該患者在生活方式及藥物調(diào)整的合理建議。通過新型醫(yī)療信息系統(tǒng)，確保慢性病患者可以在任何地點(diǎn)、任何時間獲得醫(yī)療保健服務(wù)，被稱作是“無處不在的醫(yī)療保健”。目前已有基于互聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)(IBGM)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在使用該系統(tǒng)調(diào)整3個月后，血漿HbA1c水平明顯下降，且血糖指標(biāo)維持穩(wěn)定[17]；另一項(xiàng)研究在8周的隨訪中發(fā)現(xiàn)，使用基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可以改善肥胖的高血壓人群血壓、體重、腰圍及HDL-C水平，認(rèn)為該系統(tǒng)在管理高血壓病方面是一種有效的、非面對面指導(dǎo)方式，且降低患者醫(yī)療花費(fèi)，緩解社會醫(yī)療壓力[18]，該類系統(tǒng)正在高脂血癥、高尿酸血癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病中推廣運(yùn)用。

但是通過信息技術(shù)管理慢性疾病同樣遇到限制，首先使用新型醫(yī)療信息系統(tǒng)需要電腦及網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)及年長的慢性病患者往往因設(shè)備條件、操作技能受限而難以做到疾病信息交流；其次，使用該系統(tǒng)的慢性病患者應(yīng)具備較好的依從性，需要患者接受并愿意定期、真實(shí)地輸入數(shù)據(jù)，向醫(yī)療工作人員準(zhǔn)確地反映自己的治療情況及生活方式，避免傳達(dá)錯誤信息影響治療計(jì)劃的制定；此外，新型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)將會挑戰(zhàn)傳統(tǒng)服務(wù)模式，在患者未面對面就診的情況下，依據(jù)遠(yuǎn)程病情溝通及對健康數(shù)據(jù)的判讀，評估和分析患者病情，確定下一步治療方案，這對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平提出更高要求。

2 個體醫(yī)療指導(dǎo)在慢性病管理中的應(yīng)用

健康管理師的設(shè)置是慢性病患者健康管理的一種方式，他們一方面面對慢性病患者，采集和管理他們的健康信息、評估疾病風(fēng)險、制定健康促進(jìn)計(jì)劃、開展健康咨詢和教育等工作，在疾病發(fā)生早期及慢性病過程中做到危險因素的控制和預(yù)防，疾病發(fā)生后做到康復(fù)和心理調(diào)節(jié)，制定最佳健康管理方案，使患者在日常生活中享受健康護(hù)理，被幫助的慢性病患者更有可能堅(jiān)持治療計(jì)劃，改變生活方式，真正做到有效管理他們的慢性病。另一方面，臨床醫(yī)生面對日益增加的慢性病患者，每位患者醫(yī)療程序包括就診、檢查、再就診，而健康管理師則解決了許多臨床醫(yī)生在實(shí)踐中所面臨的時間、資源、文化障礙，將患者就診、檢查的步驟置于社區(qū)等處，獲取有價值的醫(yī)療信息后提供給臨床醫(yī)師，節(jié)省醫(yī)療時間、降低醫(yī)療成本。研究發(fā)現(xiàn)，在健康管理師的指導(dǎo)下慢性病患者HbA1c、LDL、血壓水平得到改善。

在Langford[19]的研究中曾設(shè)計(jì)出一個模型，了解健康管理師在提高糖尿病患者自我管理中的作用。這個醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，健康管理師的主要作用包括安排慢性病患者就診時間、團(tuán)體的就診計(jì)劃，以患者為中心制定治療目標(biāo)，在慢性病患者醫(yī)療就診前先進(jìn)行疾病信息的初篩，了解疾病基本情況，安排相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，節(jié)約醫(yī)療診治時間。

在美國，醫(yī)院的健康管理師通常由一名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，他們更善于與患者溝通，清楚了解患者疾病和治療情況，并能向臨床醫(yī)生正確反映患者病情，幫助患者獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，協(xié)調(diào)不同醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分享醫(yī)療信息，避免重復(fù)檢查和治療。在住院期間與患者溝通，減少患者心理壓力，在院外促進(jìn)患者理解和遵從醫(yī)囑，掌握自我保健基本技能，提高藥物治療的依從性和持續(xù)性，提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是借鑒歐美等國先進(jìn)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以全科醫(yī)生、防保人員、社區(qū)護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)為患者提供健康管理服務(wù)。一項(xiàng)北京家庭醫(yī)生式健康管理服務(wù)對航天職工2型糖尿病患者相關(guān)健康指標(biāo)干預(yù)效果的研究中發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生式健康管理干預(yù)模式有效提升了航天職工中2型糖尿病患者的血糖控制水平、 相關(guān)健康知識和自我管理水平[20]。

在過去30多年中，發(fā)達(dá)國家不斷加強(qiáng)對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)力度，使其按照成熟的慢性病防治指南和臨床路徑要求，早期診斷和治療，并且針對危險因素對患者定期進(jìn)行健康教育和隨訪[21]。我國目前也大力發(fā)展全科醫(yī)生，從事健康管理工作的全科醫(yī)師需經(jīng)過培訓(xùn)、考核后才能獲得健康管理師資質(zhì)，他們對個體或群體的健康實(shí)施監(jiān)測、分析、評估并給出健康咨詢意見，指導(dǎo)對疾病危險因素干預(yù)和疾病治療、康復(fù)等工作；并將社區(qū)無法處理的復(fù)雜疾病或有嚴(yán)重并發(fā)癥患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處。目前，許多健康管理團(tuán)隊(duì)計(jì)劃提供全職的健康管理師，一對一或一對幾地幫助慢性病患者認(rèn)識疾病、加強(qiáng)對疾病的自我管理，提高慢性病患者健康素養(yǎng)。

3 慢性病管理小組在慢性病管理中的應(yīng)用

慢性病的最佳治療應(yīng)包括提供高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理和及時的照顧，加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健，減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生，為慢性病患者提供較好的疾病管理。慢性病醫(yī)療小組通常按疾病種類分組，由專科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師組成，甚至需要包括藥劑師、心理學(xué)家、理療師、職業(yè)病醫(yī)師、護(hù)理員等，一個小組的醫(yī)護(hù)人員允許服務(wù)12至15位相同疾病患者，慢性病患者在小組中獲得該病相關(guān)醫(yī)學(xué)科普知識，了解他們疾病的病情及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的方式，病友之間可以共同分享治療心得，進(jìn)行互動，提高信心，滿足日益增長的醫(yī)療保健需求，提高衛(wèi)生保健的有效性、時效性和效率。慢性病小組的醫(yī)護(hù)人員還需要根據(jù)患者疾病不同程度進(jìn)行人群分層，區(qū)別對待不同程度的患者，確定個體化治療方案，對于接受管理的慢性病患者進(jìn)行階段性評價，考察疾病管理結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不恰當(dāng)和無效果的治療措施。

在加拿大越來越多的人開始使用慢性病團(tuán)體醫(yī)療服務(wù)治療糖尿病、高血壓病等[22]，連續(xù)10年實(shí)施了高血壓教育計(jì)劃，大大提高了高血壓的臨床管理水平，降低了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[23]。研究顯示，慢性病小組中糖尿病患者血糖水平控制較常規(guī)醫(yī)療者穩(wěn)定，且HbA1c水平明顯降低[24]，體質(zhì)量和BMI在糖尿病小組中也同樣降低[25]；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與正常護(hù)理組相比，高血壓小組中患者的血壓控制情況良好[26]；更進(jìn)一步的研究將同一疾病按不同危險因素分為不同小組，通過12周的觀察分析發(fā)現(xiàn)，較正常護(hù)理組，高風(fēng)險、中等風(fēng)險、低風(fēng)險組的疾病情況均有所改善，慢性病管理小組及疾病分級小組提供一個有效的慢性病管理模式[27]

慢性病管理中的一個改革是社區(qū)藥劑師，將他們納入慢性病管理小組中，發(fā)揮他們在基層的作用。社區(qū)藥劑師是初級衛(wèi)生保健的重要組成部分，在美國有約11萬社區(qū)藥劑師，他們需要幫助和指導(dǎo)慢性病患者有效、安全地使用藥物，監(jiān)測慢性病藥物使用情況，幫助減少疾病治療過程中出現(xiàn)的藥物相關(guān)性不良事件，提高患者藥物依從性，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的初級保健服務(wù)。

在慢性病患者中，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生往往更重要，各國目前仍采用傳統(tǒng)的以治病為主的醫(yī)療服務(wù)模式，屬于被動醫(yī)療服務(wù)。慢性病及其并發(fā)癥的預(yù)防需要融入日常生活的持續(xù)管理，健康高危人群及慢性病患者必須被有醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生從飲食和鍛煉等方面指導(dǎo)，教育如何管理生活方式及疾病治療，預(yù)防慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生將是日后醫(yī)療保健的新方向。慢性病管理是醫(yī)療保健系統(tǒng)中最緊迫的挑戰(zhàn)，不僅能治療來就診的患者，更能發(fā)現(xiàn)亞健康或處于疾病危險狀態(tài)下的人群，合理控制及降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率、提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。