蔡佳玲 鄧露

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

冠心病是一類發(fā)病率和致死率極高的疾病。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是心臟外科治療冠心病的主要方法之一，該手術(shù)方式對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間等均有明顯作用[1]。但常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需在心臟停跳狀態(tài)進(jìn)行，且術(shù)后易發(fā)生多器官損傷的全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]。非體外循環(huán)全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是一種在搏動(dòng)心臟上運(yùn)用現(xiàn)代心臟固定裝置，完成血管重建的技術(shù)[3]。其可避免體外循環(huán)對(duì)組織臟器缺血的再灌注損傷，減少了外科手術(shù)治療冠心病所導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，且能使更多冠心病患者順利度過圍手術(shù)期[3，4]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)多采用自體大隱靜脈和乳內(nèi)動(dòng)脈作為搭橋材料[5]。然而靜脈橋10年通暢率在50%～60%，10年后低于50%，動(dòng)脈橋10年通暢率在85%～90%[6]。因此，全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋擁有更良好的治療效果及較高的遠(yuǎn)期通暢率[7]，同時(shí)也是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)發(fā)展趨勢(shì)?，F(xiàn)就我院30 例行非體外循環(huán)全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 30 例。男 22 例，女 8 例，年齡 44～59 歲，平均（50.8±4.2）歲。患者術(shù)前均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查、冠狀動(dòng)脈造影檢查確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，行非體外循環(huán)全動(dòng)脈化冠脈搭橋手術(shù)治療。合并有陳舊性心肌梗死6 例，高血壓23例，糖尿病 5 例，高血脂 8 例，血液透析 1 例。據(jù)患者主訴活動(dòng)情況，心功能 NYHA 分級(jí) 2 級(jí) 11 例，3 級(jí)19 例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，3 支及以上病變患者24 例。平均搭橋（3.2±0.7）支。其中 21 例患者搭橋血管取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)橈動(dòng)脈，7 例患者取雙側(cè)橈動(dòng)脈及左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，2 例患者取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)橈動(dòng)脈。30 例患者手術(shù)順利，術(shù)中配合良好，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行，以取左側(cè)橈動(dòng)脈和雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為例?；颊哐雠P位，消毒鋪單。正中切口進(jìn)胸，游離橈動(dòng)脈和雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管備用。全身肝素化1.5 mg/kg，活化凝血時(shí)間（ACT）維持在300～400 s。剪開并懸吊心包。以心臟固定裝置固定靶血管。吻合方式包括8-0Prolene 線行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支中段端側(cè)吻合。離斷右乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈備用。升主動(dòng)脈上側(cè)壁鉗，打孔器打孔。橋血管近端6-0Prolene 線與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端8-0Prolene 線與序貫吻合。魚精蛋白中和肝素鈉，徹底止血，留置引流管，逐層關(guān)胸。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 收集資料 查閱病例資料，詳細(xì)了解患者生命體征、過敏史、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、配合程度以及心臟功能等。重點(diǎn)記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和凝血功能情況，了解冠狀動(dòng)脈阻塞程度和部位，以及是否合并室壁瘤。同時(shí)咨詢主管醫(yī)生選用何處血管作為搭橋材料。針對(duì)患者凝血情況做好相應(yīng)預(yù)防措施：①術(shù)前查看患者備血情況，備好相應(yīng)血液制品。②使用自體血回收裝置，備好負(fù)壓通道和肝素鈉等。

2.1.2 術(shù)前訪視 考慮該手術(shù)難度大,時(shí)間長(zhǎng)?；颊呒凹覍偃菀桩a(chǎn)生焦慮和恐懼心理。特安排1 名獲得心理咨詢師證的手術(shù)室護(hù)士，對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期心理輔導(dǎo)和干預(yù)，同時(shí)根據(jù)患者心臟功能和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。詢問患者雙上肢前臂有無(wú)外傷史，血液透析患者無(wú)動(dòng)靜脈瘺等。了解患者是否存在取橈動(dòng)脈禁忌證。講解疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)治療的預(yù)期效果，緩解患者的恐懼心理，使其樹立康復(fù)的信心。做好手術(shù)區(qū)域皮膚清潔工作，防止切口感染。告知進(jìn)入手術(shù)室后相關(guān)操作、術(shù)中體位約束情況、手術(shù)大致所需時(shí)間等。并鼓勵(lì)患者家屬協(xié)同合作。

2.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備 檢查手術(shù)間環(huán)境，合理布局各儀器設(shè)備并檢查其功能。選用百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。為保持患者體溫，手術(shù)間室溫調(diào)節(jié)至24～26 ℃，濕度控制在40%～60%，充氣式加溫毯調(diào)至38 ℃。

2.1.4 用物準(zhǔn)備 冠脈搭橋手術(shù)器械、心血管外科手術(shù)基本器械、除顫線、除顫瓢、可伸縮電刀筆、負(fù)壓裝置兩套、自體血回收裝置、心臟表面固定裝置、二氧化碳吹霧管道、冠脈分流栓和阻斷帶、充氣式加溫毯、輸液加溫儀、電磁爐、鹽水壺、鈦夾、6-0Prolene線、7-0Prolene 線、8-0Prolene 線等。

2.1.5 藥物準(zhǔn)備 根據(jù)患者體重準(zhǔn)備相應(yīng)劑量肝素鈉、硝酸甘油、去甲腎上腺素、合貝爽、魚精蛋白等藥物，以及提供給手術(shù)臺(tái)上配置血管保存液的合貝爽、罌粟堿。對(duì)心臟功能較差患者,為改善其心肌供血情況，還準(zhǔn)備生理鹽水15 mL＋2%利多卡因5 mL＋硝酸甘油1 mg 對(duì)心臟表面進(jìn)行局部噴灑[8]。

2.1.6 體位皮膚管理 本組手術(shù)時(shí)間在5～8 h 之間，預(yù)防壓力性損傷至關(guān)重要。手術(shù)臺(tái)上預(yù)先鋪置凝膠啫喱軟墊，后鋪充氣式加溫毯，最后鋪床單和軟布。床單和布類單需整潔無(wú)褶皺。轉(zhuǎn)移患著時(shí)應(yīng)評(píng)估患者病情、生命體征等。防止患者出現(xiàn)心悸、出汗、煩躁不安、呼吸困難、血壓升高等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。以免增加患者心肌耗氧量，誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死[8]。病情穩(wěn)定方可與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同完成轉(zhuǎn)移?；颊哐雠P于手術(shù)床上，背部墊軟墊抬高15～20°。雙上肢置于托手架上，膝關(guān)節(jié)處加小軟枕墊高?；颊哒聿?、骶尾部、足跟等皮膚受壓處用防壓瘡敷料進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)檢查各管道通暢不壓迫皮膚。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士配合

2.2.1.1 開胸配合 連接好電刀，自體血回收裝置。胸部正中切口，胸骨鋸由下而上縱劈胸骨，準(zhǔn)備骨蠟填充骨髓腔進(jìn)行止血。并及時(shí)清理手術(shù)野殘留骨蠟。遞常規(guī)心臟手術(shù)撐開器，充分游離止血。

2.2.1.2 取橈動(dòng)脈 橈動(dòng)脈位置表淺，易于采集；管壁較厚，易于與冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈吻合。手術(shù)開始后直至離斷橈動(dòng)脈，靜脈持續(xù)泵入合貝爽，并采用“Notouch 血管技術(shù)”分離橈動(dòng)脈[7]。電刀能量調(diào)低，避免直接夾持或電灼。器械護(hù)士準(zhǔn)備好裝有鈦夾的鈦夾鉗，及時(shí)傳遞給手術(shù)醫(yī)生用于夾閉橈動(dòng)脈側(cè)枝。用橈動(dòng)脈保存液（合貝爽1 mg/mL、罌粟堿1 mg/mL、肝素鈉1 mg/mL）持續(xù)噴灑橈動(dòng)脈表面，同時(shí)準(zhǔn)備橈動(dòng)脈保養(yǎng)液濕潤(rùn)紗布，用于保護(hù)游離出來(lái)的橈動(dòng)脈減少痙攣。準(zhǔn)備離斷橈動(dòng)脈時(shí)，備好冠脈針頭、裝有橈動(dòng)脈保存液的20 mL 注射器、7 號(hào)絲線。沖洗橈動(dòng)脈管腔血塊防止痙攣同時(shí)檢查血管是否漏血。

2.2.1.3 取乳內(nèi)動(dòng)脈 游離胸壁雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，用約30 mL 血管保存液 (30 mL 生理鹽水＋30 mg 罌粟堿)注入乳內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)，解除痙攣。同時(shí)使組織水腫，便于游離。用低能量電刀游離乳內(nèi)動(dòng)脈周圍血管，鈦夾夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈側(cè)枝血管。切斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入血管保存液觀察血流，必要時(shí)用合適大小的冠脈探條查看血管通暢情況。哈巴狗夾夾閉乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，血管保存液濕潤(rùn)紗布將其包裹保護(hù)備用。

2.2.1.4 冠狀動(dòng)脈搭橋配合

冠脈吻合配合： 遞搭橋撐開器，換下乳內(nèi)撐開器。兩把中彎鉗，大圓針10 號(hào)絲線，配合主刀醫(yī)生剪開心包并進(jìn)行懸吊。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生連接心臟固定裝置和二氧化碳吹霧管道。游離靶血管時(shí)，按順序傳遞搭橋血管鑷、15 號(hào)刀片、冠脈刀、冠脈角度剪、冠脈探條、合適大小分流栓。準(zhǔn)備搭橋材料血管時(shí)，按順序依次傳遞精細(xì)血管剪、蚊式鉗。遞給主刀醫(yī)生8-0Prolene 線進(jìn)行吻合，線尾離縫針約2 cm 處用橡皮管蚊式鉗夾住，并妥善放置。吻合完，遞線剪，剪下一頭縫針。剪線時(shí)器械護(hù)士需持住所剪縫針，方可剪斷縫線，并及時(shí)收納管理縫針，防止掉落。打結(jié)時(shí)用無(wú)菌溫鹽水濕潤(rùn)主刀醫(yī)生雙手，防止因摩擦力過大而導(dǎo)致縫線斷裂，同時(shí)減輕縫線牽拉而造成吻合口損傷。最后遞裝滿無(wú)菌溫鹽水灌洗器檢查吻合口是否滲血，滲血處，用8-0Prolene 線進(jìn)行加固。在以上操作過程中，應(yīng)保護(hù)所有器械縫針不掉落，并及時(shí)擦拭器械上的血漬。整理手術(shù)野周圍物品，防止吻合血管時(shí)縫線纏繞打結(jié)。

主動(dòng)脈吻合配合： 遞主動(dòng)脈側(cè)壁鉗、血管鑷、組織剪、11 號(hào)刀片剪去主動(dòng)脈血管上多余組織。遞打孔器，橋血管近端6-0Prolene 線與主動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合。主動(dòng)脈打孔時(shí)需用干凈濕潤(rùn)紗布，及時(shí)清理打孔器上殘留血管壁，避免再次帶入手術(shù)野導(dǎo)致血管栓塞。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.2.1 術(shù)中保溫 體外循環(huán)搭橋術(shù)由灌注組通過體外血液溫度進(jìn)行體溫管理，本組患者均在非體外循環(huán)下完成。術(shù)中溫度受影響因素多，管理難度大[9]。巡回護(hù)士需重點(diǎn)關(guān)注患者體溫變化，并維持體溫正常。室溫維持在24～26 ℃，術(shù)中使用充氣式加溫毯，38℃持續(xù)吹暖風(fēng)。同時(shí)對(duì)靜脈輸液通道液體用輸液加溫儀進(jìn)行加溫。為手術(shù)臺(tái)上提供足量無(wú)菌溫鹽水。使患者處于一個(gè)恒溫環(huán)境，減少熱量丟失。防止低溫引發(fā)室顫，保持患者心臟功能的穩(wěn)定[10]。術(shù)中有效的保溫措施，本組患者無(wú)因低體溫誘發(fā)室顫情況。

2.2.2.2 用藥安全管理 術(shù)中巡回護(hù)士需時(shí)刻關(guān)注ACT 變化，并維持在 300～400 s，每 30 min 對(duì)患者ACT 進(jìn)行測(cè)定。并將結(jié)果及時(shí)報(bào)告主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生。本組2 例患者出現(xiàn)肝素化ACT 低于260 s，遵醫(yī)囑增加肝素鈉劑量。同時(shí)詳細(xì)記錄劑量與時(shí)間。術(shù)畢用魚精蛋白中和肝素鈉，給藥前與主刀醫(yī)生和麻醉醫(yī)生核對(duì)肝素鈉總量。再遵醫(yī)囑給相應(yīng)劑量魚精蛋白。給藥同時(shí)觀察氣道壓力和血壓，本組患者出現(xiàn)1例魚精蛋白過敏，表現(xiàn)為氣道壓力上升、血壓下降。立即告知手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生，調(diào)整手術(shù)床位置采用頭低腳高位。

2.2.2.3 電外科安全管理 由于雙下肢需要消毒備用，負(fù)極板粘貼于肌肉豐富的臀部。因此消毒時(shí)需要對(duì)其進(jìn)行保護(hù)不被消毒液浸濕。術(shù)中需正確安全使用電刀，取橈動(dòng)脈和取乳內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行，器械護(hù)士應(yīng)管理好手術(shù)臺(tái)上電刀筆，用完后及時(shí)放置于絕緣盒中，避免灼傷患者皮膚。

3 小結(jié)

非體外循環(huán)全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)外科醫(yī)生操作技能及手術(shù)配合要求極高，器械護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)操作步驟、緊密配合手術(shù)醫(yī)生，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中采用“No-touch 血管技術(shù)”獲取動(dòng)脈橋血管，及鈣離子拮抗劑的使用，預(yù)防了術(shù)中動(dòng)脈橋血管痙攣，有效避免了圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。同時(shí)術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及患者生命體征、體溫變化，做好各項(xiàng)應(yīng)急措施，確保了手術(shù)安全進(jìn)行。