程序曲 趙富文 支文勇

【摘要】 目的：比較標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大、定向局部擴(kuò)大（鉆戒樣）骨孔鉆顱引流慢性硬膜下血腫的療效，探討最適宜顱骨孔形狀。方法：回顧性分析慢性硬膜下血腫標(biāo)準(zhǔn)骨孔50例、擴(kuò)大骨孔40例、鉆戒樣骨孔40例鉆顱引流術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：三組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)骨孔組額顳葉腦挫傷3例，急性硬膜下血腫6例，復(fù)發(fā)3例;擴(kuò)大骨孔組急性硬膜外血腫1例，急性硬膜外、下血腫1例及對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫1例，復(fù)發(fā)0例;鉆戒樣骨孔組急性硬膜外血腫1例，復(fù)發(fā)1例。標(biāo)準(zhǔn)骨孔組和鉆戒樣骨孔組顱內(nèi)出血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組GOS預(yù)后評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）。結(jié)論：慢性硬膜下血腫鉆顱引流術(shù)采用定向局部擴(kuò)大骨孔（鉆戒樣骨孔）實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)和安全的統(tǒng)一。標(biāo)準(zhǔn)骨孔插入引流管受限，增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)情況下擴(kuò)大骨孔增加了不必要的創(chuàng)傷。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫; 鉆顱引流術(shù); 顱骨孔; 并發(fā)癥

Analysis of Therapeutic Effect of Directional Local Enlarged Skull Holes in Burr Hole and Drainage for Chronic Subdural Hematoma/CHENG Xuqu，ZHAO Fuwen，ZHI Wenyong.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：-146

【Abstract】 Objective：To compare the therapeutic effect of standard，enlarged and directional local enlarged（diamond ring-like） bone hole drilling for drainage in chronic subdural hematoma and to explore the most suitable shape of the skull hole.Method：The clinical data of 50 cases of standard bone hole，40 cases of enlarged bone hole and 40 cases of diamond ring-like bone hole drainage were retrospectively analyze.Result：There was no significant difference in operation time among three groups.Postoperatively，there were 3 cases of frontotemporal cerebral contusion，6 cases of acute subdural hematoma and 3 cases of recurrence in standard bone hole group.1 case of acute epidural hematoma，1 case of acute epidural and subdural hematoma，1 case of contralateral acute subdural hematoma and 0 case of recurrence in enlarged bone hole group.1 case of acute epidural hematoma and 1 case of recurrence in diamond ring-like bone hold group.There was a statistically significant difference between the standard bone hole group and the diamond ring-like bone hole group in intracranial hemorrhage complications（P<0.05）.There was no statistically significant difference in GOS among three groups（P>0.05）.Conclusion：The burr hole and drainage of chronic subdural hematoma by directional local enlarged bone hole achieves the unity of minimally invasion and safety.The insertion of drainage tube is restricted in standard bone hold，which increases the risk of intracranial hemorrhage.In most cases，enlargement of the bone hold increases unnecessary trauma.

【Key words】 Chronic subdural hematoma; Burr hole and drainage; Skull hole; Complication

First-authors address： Changshu No.2 Peoples Hospital，Changshu 215500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.036

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）指外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的具有包膜的硬膜下血腫，占顱內(nèi)血腫的10%，好發(fā)于中老年人及小兒，鉆顱血腫引流術(shù)是首選的手術(shù)方法[1]。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后腦挫傷、硬膜外、下血腫、氣顱、感染等并發(fā)癥仍不少見(jiàn)，并有一定的復(fù)發(fā)率[2]。鉆顱引流術(shù)選擇8～10 mm直徑標(biāo)準(zhǔn)骨孔或20～25 mm直徑擴(kuò)大骨孔常見(jiàn)[2-3]，標(biāo)準(zhǔn)骨孔基礎(chǔ)上指向預(yù)定放置引流管方向咬開(kāi)約5 mm直徑輔助骨槽，形成定向局部擴(kuò)大骨孔，因類似鉆戒樣外形簡(jiǎn)稱鉆戒樣骨孔，此改良尚未見(jiàn)文獻(xiàn)探討。本院慢性硬膜下血腫鉆顱引流術(shù)傳統(tǒng)以標(biāo)準(zhǔn)骨孔為主，部分采用擴(kuò)大骨孔，近年開(kāi)展鉆戒樣骨孔引流。搜集本院2014年1月-2019年1月130例慢性硬膜下血腫鉆顱引流術(shù)患者，回顧性分析其臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析慢性硬膜下血腫標(biāo)準(zhǔn)骨孔50例（標(biāo)準(zhǔn)骨孔組）、擴(kuò)大骨孔40例（擴(kuò)大骨孔組）、鉆戒樣骨孔40例（鉆戒樣骨孔組）鉆顱引流術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷3周后的成年慢性硬膜下血腫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能衰竭;血液病。該研究已經(jīng)得到醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）標(biāo)準(zhǔn)骨孔組：患者如配合則盡量局麻，否則改全麻。頭部偏向健側(cè)，根據(jù)頭顱CT平掃慢性硬膜下血腫最厚處取約3.5 cm縱切口切開(kāi)，額顳頂慢性硬膜下血腫常取頂結(jié)節(jié)附近切口，電凝止血后牽開(kāi)切緣，手搖鉆鉆頭直徑為8 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)鉆柄如向外周傾斜，骨孔可略擴(kuò)大，標(biāo)準(zhǔn)骨孔8～10 mm直徑（圖1A）。骨蠟止血，十字切開(kāi)硬腦膜，電凝硬膜。先小口切開(kāi)硬膜釋放慢性硬膜下血腫減壓，壓力很高時(shí)注意適當(dāng)遮擋切口噴射出的不凝血，避免血腫腔內(nèi)壓力過(guò)快下降。減壓后再完全切開(kāi)硬腦膜，電凝止血。取10F引流管伸入血腫腔用慶大霉素生理鹽水多角度沖洗，直到洗出液變清。10F或12F引流管置入硬膜下血腫腔留置引流，注意不應(yīng)有阻滯感，深度一般為血腫半徑，如過(guò)深探及血腫邊緣，需后退1～2 cm至安全距離。引流管到位后將頭部進(jìn)一步側(cè)轉(zhuǎn)抬高，將骨孔位于頭部最高點(diǎn)，血腫腔灌滿生理鹽水排氣，如患者配合，灌水時(shí)同步咳嗽排氣效果更佳。排氣后明膠海綿封閉骨孔，引流管一般在切口旁戳孔引出接引流袋。間斷縫合刀口。術(shù)后去枕平臥，監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、血壓、脈搏，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。補(bǔ)充晶體液3 000 mL/d，如心功能受限，則盡量緩慢滴注2 000 mL/d，引流管一般2～3 d后拔除。（2）擴(kuò)大骨孔組：槍式咬骨鉗進(jìn)一步咬開(kāi)骨孔后可形成15～20 mm直徑擴(kuò)大骨孔（圖1B），余操作同標(biāo)準(zhǔn)骨孔組。（3）鉆戒樣骨孔組：根據(jù)頭顱CT所示血腫前后擴(kuò)展形狀，從骨孔指向血腫前方最遠(yuǎn)端方向作為預(yù)備放置引流管角度，該方向咬開(kāi)5 mm直徑輔助骨槽，形成鉆戒樣骨孔（圖1C、D）。鉆戒樣骨孔硬腦膜注意橫向切口一定為指向引流管置入方向的最長(zhǎng)徑。余操作同標(biāo)準(zhǔn)骨孔組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。每組除復(fù)發(fā)患者外預(yù)后評(píng)估采用GOS評(píng)分，有明顯神經(jīng)功能障礙者術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)，無(wú)神經(jīng)功能障礙者術(shù)后1個(gè)月即可評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 標(biāo)準(zhǔn)骨孔組男43例，女7例;年齡52～87歲，平均（73.26±6.93）歲;

單側(cè)鉆顱38例，雙側(cè)鉆顱12例;單側(cè)血腫量20～120 mL，平均（74.03±2.67）mL。擴(kuò)大骨孔組男29例，女11例;年齡57～87歲，平均（69.96±7.11）歲;單側(cè)鉆顱28例，雙側(cè)鉆顱12例;單側(cè)血腫量40～120 mL，平均（73.18±2.50）mL。鉆戒樣骨孔組男34例，女6例;年齡44～88歲，平均（69.70±9.85）歲;單側(cè)鉆顱31例，雙側(cè)鉆顱9例;單側(cè)血腫量20～110 mL，平均（73.88±2.63）mL。1例患者同一次住院期間右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)骨孔、左側(cè)鉆戒骨孔引流。1例患者同一次住院期間因短期復(fù)發(fā)2次手術(shù)，故有128個(gè)住院號(hào)。三組性別、年齡、單側(cè)血腫量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.15，P=0.207;F=2.85，P=0.061;F=0.031，P=0.970），具有可比性。

2.2 三組各手術(shù)指標(biāo)比較 標(biāo)準(zhǔn)組單側(cè)血腫平均手術(shù)時(shí)間（55.26±7.25）min、擴(kuò)大組（51.46±11.39）min，鉆戒樣鉆孔組（56.55±10.19）min，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.214，P=0.115）。標(biāo)準(zhǔn)骨孔組雙側(cè)血腫平均手術(shù)時(shí)間（99.17±15.50）min，擴(kuò)大骨孔組（93.75±4.22）min，鉆戒樣鉆孔組（93.33±7.26）min，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.409，P=0.668）。術(shù)后并發(fā)癥，標(biāo)準(zhǔn)骨孔組：額顳葉腦挫傷3例，硬膜下血腫6例，顱內(nèi)血腫發(fā)率為18.0%。擴(kuò)大骨孔組：硬膜外血腫1例，硬膜外、下血腫1例，對(duì)側(cè)硬膜下血腫1例，顱內(nèi)血腫發(fā)生率為7.5%。鉆戒樣骨孔組：硬膜外血腫1例，顱內(nèi)血腫發(fā)生率為2.5%。標(biāo)準(zhǔn)組和鉆戒樣骨孔組顱內(nèi)血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.95，P=0.047）。標(biāo)準(zhǔn)組和擴(kuò)大組顱內(nèi)血腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.12，P=0.145）;鉆戒組和擴(kuò)大組顱內(nèi)血腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.263，P=0.608）。三組均無(wú)術(shù)后感染、嚴(yán)重氣顱發(fā)生。

2.3 三組隨訪情況比較 三組患者均無(wú)死亡病例。GOS評(píng)分：標(biāo)準(zhǔn)骨孔組5分46例（92.0%），4分1例（2.0%），復(fù)發(fā)3例（6.0%）。2例改鉆戒樣骨孔引流，1例改擴(kuò)大骨孔引流;擴(kuò)大骨孔組5分39例（97.5%），4分1例（2.5%），復(fù)發(fā)0例;鉆戒骨樣孔組5分39例（97.5%），復(fù)發(fā)1例（2.5%），改擴(kuò)大骨孔引流。4例復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)后GOS評(píng)分均為5分。三組GOS評(píng)分5分率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫引流術(shù)式目前有錐顱尿激酶溶解引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鉆顱引流術(shù)、單孔或雙孔鉆顱引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)等。開(kāi)顱血腫清除術(shù)一般僅限于血腫機(jī)化及隔膜的難治性CSDH患者[4]。錐顱手術(shù)本身創(chuàng)傷小，但引起腦損傷并發(fā)癥相對(duì)多，楊國(guó)瑛等[3]認(rèn)為擴(kuò)大骨孔引流相對(duì)療效佳、復(fù)發(fā)率低。但Chen等[5]報(bào)告YL-1錐顱穿刺慢性硬膜下血腫病例697例，臨床治愈率達(dá)85.08%，復(fù)發(fā)率為7.60%，無(wú)腦損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)感染并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡有助于進(jìn)一步清理血腫分隔、更徹底沖洗血腫腔，同時(shí)直視下減少了腦損傷危險(xiǎn)[6-7]，也可以充分去除血腫內(nèi)膜，減少?gòu)?fù)發(fā)因素，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了腦組織暴露時(shí)間，同時(shí)設(shè)施昂貴，基層單位尚難廣泛配備[8-9]。雙孔引流目的在于更好地引流及更充分地排氣，但增加1孔的操作相應(yīng)帶來(lái)更多的并發(fā)癥，目前單孔引流仍為最簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法[10-11]。而采用標(biāo)準(zhǔn)單骨孔鉆顱引流手術(shù)時(shí)如血腫腔較大，置入沖洗引流管困難較小，但如血腫腔相對(duì)小，且切開(kāi)硬膜血腫流出后腦組織較快復(fù)張，則置入引流管較困難，難點(diǎn)在骨孔處順利拐彎深入而不損傷腦皮層。陳勁松等[12]將骨孔周邊外板咬除形成斜面，再利用頭端角彎70°的克氏針插入引流管協(xié)助置入血腫腔;肖陽(yáng)等[13]設(shè)計(jì)鉆孔引流置管導(dǎo)向鉗協(xié)助放置引流管均是為了解決這個(gè)難題，但也有操作繁瑣的不足。擴(kuò)大骨孔可使置管難度顯著下降，神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)指出對(duì)直徑在3 cm以內(nèi)的顱骨缺損常不產(chǎn)生不適癥狀，一般無(wú)須顱骨成形術(shù)?？梢?jiàn)單孔最大可擴(kuò)大至30 mm[14]。但如充分利用術(shù)前頭顱CT或MRI影像資料，分析預(yù)定骨孔至血腫前緣引流方向及深度，則在該角度增加5 mm直徑輔助骨槽，形成鉆戒外形骨孔可在降低置管難度同時(shí)減少顱骨缺損范圍，特別是減少了多余操作帶來(lái)的并發(fā)癥可能性。

本研究結(jié)果顯示，三組單側(cè)、雙側(cè)鉆顱引流平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因在于擴(kuò)大骨孔、鉆戒樣骨孔咬大骨孔耗費(fèi)時(shí)間不多，同時(shí)降低置管難度，節(jié)約了反復(fù)調(diào)整進(jìn)管角度的時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)骨孔組術(shù)后額顳葉腦挫傷3例、急性硬膜下血腫6例，絕大多數(shù)因置入引流管時(shí)骨孔粗暴插入、引流管轉(zhuǎn)彎不暢、頂壓戳傷鄰近腦皮層出血所致，出血不多即為腦挫傷表現(xiàn)，出血較多流入血腫腔即為硬膜下血腫。更大的危險(xiǎn)在于引流管完全插入腦組織，如進(jìn)一步經(jīng)引流管沖洗則可造成嚴(yán)重腦損傷而癱瘓，甚至危及生命。所以強(qiáng)調(diào)插入引流管時(shí)手法輕柔，有阻礙不要硬頂，而是順勢(shì)而為，蛇行匍入，實(shí)在難以確定到位與否則進(jìn)管后不要沖洗避免更嚴(yán)重的二次腦損害。標(biāo)準(zhǔn)骨孔組2例采用蘑菇頭引流管，頂入骨孔釋放即可，有效減少了腦皮層損傷的機(jī)會(huì)，但術(shù)中血腫腔周邊沖洗，仍需自骨孔伸入10F引流管。擴(kuò)大骨孔或鉆戒樣骨孔均可以選擇腦皮層的切線角度伸入血腫腔，基本跳過(guò)了慢性硬膜下血腫手術(shù)最大的難點(diǎn)，避免術(shù)中腦挫傷是鉆戒樣骨孔改良的最大意義。而擴(kuò)大骨孔組術(shù)后1例硬膜外、1例硬膜外、下血腫和鉆戒骨孔組1例硬膜外血腫形成原因很可能是咬骨鉗伸入骨孔周邊硬腦膜外間隙時(shí)動(dòng)作較大，造成局部硬腦膜和顱骨內(nèi)板明顯剝離出血形成硬膜外血腫，出血量較多時(shí)通過(guò)硬膜切口流入血腫腔形成硬膜外、下血腫。此種情況術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)硬膜外滲血較活躍，必要時(shí)可在硬膜外間隙填入少量干明膠海綿，甚至局部懸吊硬腦膜止血。但更強(qiáng)調(diào)手搖鉆鉆顱、咬顱骨、板障涂抹骨蠟三步驟均操作精確輕柔，避免反復(fù)暴力頂壓硬膜的動(dòng)作，這樣硬膜剝離有限，往往硬膜外出血沖洗數(shù)次出血自停。而鉆戒樣骨孔組咬去顱骨范圍有限，對(duì)硬膜的頂壓遠(yuǎn)比擴(kuò)大骨孔組少。擴(kuò)大骨孔組尚有1例術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下血腫形成，考慮切開(kāi)硬膜時(shí)過(guò)快，切口過(guò)大，導(dǎo)致慢性硬膜下血腫快速流出，顱內(nèi)壓力急速下降，對(duì)側(cè)大腦快速回?cái)[時(shí)拉斷橋靜脈出血有關(guān)。未執(zhí)行平緩釋放慢性硬膜下血腫降壓的微創(chuàng)原則是關(guān)鍵，而不必要的擴(kuò)大骨孔、大硬膜切口也是誘因。鉆戒樣骨孔組較標(biāo)準(zhǔn)骨孔組、擴(kuò)大骨孔組有上述理論優(yōu)勢(shì)，是其術(shù)后顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)偏低的關(guān)鍵原因。三組中嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中排氣操作的術(shù)后氣顱均輕微。術(shù)前當(dāng)天備皮，如術(shù)前1 d備皮則需消毒包扎，術(shù)前預(yù)防性使用頭孢呋辛，嚴(yán)格無(wú)菌操作，三組均無(wú)術(shù)后感染。

彭湯明等[15]認(rèn)為CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、術(shù)前血腫厚度≥20 mm及出院時(shí)中線偏移程度≥5 mm，合并的獨(dú)立危險(xiǎn)因素越多其累計(jì)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。Kim等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腦中線移位越大者，復(fù)發(fā)率越高。韓碩等[17]認(rèn)為凝血功能障礙、引流管堵塞、血腫腔分隔、血腫腔偏大、包膜肥厚亦是重要的復(fù)發(fā)原因。邢鳴等[18]還指出雙側(cè)血腫、血腫密度不均一、引流管留置于血腫腔后部、術(shù)后顱內(nèi)積氣和腦復(fù)張欠佳亦是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。本組標(biāo)準(zhǔn)骨孔組3例復(fù)發(fā)：1例85歲高齡，術(shù)前血腫90 mL，復(fù)發(fā)后為50 mL，改鉆戒樣骨孔引流治愈;1例為多年糖尿病患者，術(shù)前血腫70 mL，術(shù)后血腫腔縮小有限，1周回升至80 mL，改鉆戒樣骨孔引流治愈;1例為血小板減少癥患者，術(shù)前血腫100 mL，術(shù)后逐漸回升到100 mL改擴(kuò)大骨孔手術(shù)治愈。鉆戒樣骨孔組1例為多年糖尿病、低蛋白血癥患者，術(shù)前血腫80 mL，術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)至80 mL，患者自行更換床位醫(yī)生改擴(kuò)大骨孔手術(shù)治愈。復(fù)發(fā)相關(guān)因素與前述文獻(xiàn)吻合。復(fù)發(fā)再手術(shù)總的趨勢(shì)是擴(kuò)大骨孔引流，反復(fù)復(fù)發(fā)或伴急性硬膜下血腫者需考慮開(kāi)顱清除血腫[4]。復(fù)發(fā)治愈與骨孔擴(kuò)大后便于伸入引流管較徹底沖洗有一定關(guān)系，鉆戒樣骨孔組復(fù)發(fā)患者進(jìn)一步擴(kuò)大骨孔意義不大。后期標(biāo)準(zhǔn)骨孔組有2例術(shù)后急性硬膜下血腫形成，經(jīng)引流管灌注含尿激酶3萬(wàn)U的生理鹽水3 mL后夾管2 h開(kāi)放，2次/d，各灌注3、2次后基本溶解引出血腫，順利拔管。提示對(duì)易于復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫有預(yù)估，可選鉆戒樣骨孔增加沖洗時(shí)間，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血腫腔吸收情況，如有急性硬膜下血腫形成或復(fù)發(fā)表現(xiàn)，可提前尿激酶灌注血腫腔引流，從而減少?gòu)?fù)發(fā)再手術(shù)率及縮短病程[19]。結(jié)合阿托伐他汀口服也有促進(jìn)血腫吸收和減少?gòu)?fù)發(fā)的作用[20]。鉆戒樣骨孔組尚有1例患者沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)引出血腫量較術(shù)前頭顱CT計(jì)算量偏少，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)壁仍為黑色，按壓有波動(dòng)感，伸入尖刀片挑開(kāi)小口有黑色不凝血流出，為原腔內(nèi)隔膜。此種情況鉆戒樣骨孔可以完成操作，與隔膜接近骨孔有關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)孔暴露不足，難以伸入器械操作，如隔膜位置較偏，則視情況適當(dāng)擴(kuò)大骨孔或成形骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助安全性更高[6]。

三組GOS預(yù)后均較好，標(biāo)準(zhǔn)骨孔組、擴(kuò)大骨孔組各有1例中殘GOS 4分患者與高齡、心肺功能不全有關(guān)，并非手術(shù)本身導(dǎo)致。三組術(shù)后顱內(nèi)出血并發(fā)癥病例，除標(biāo)準(zhǔn)骨孔組2例尿激酶灌注治療成功，其余均保守治療好轉(zhuǎn)，與術(shù)后顱內(nèi)出血量有限相關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)骨孔置管困難和暴露不足的先天局限增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大骨孔對(duì)于有隔膜血腫可能是必要的，非此情況則增加了不必要的創(chuàng)傷，定向局部擴(kuò)大鉆戒樣骨孔實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)和安全性的平衡。

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（收稿日期：2019-03-04） （本文編輯：程旭然）