■ 劉 昉 匡莉萍 張紅培 段秀娥

2 009年新醫(yī)改啟動后，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)以正式身份進入萌芽期，國家多項利好政策的出臺，也為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)營造了良好的社會氛圍。黨的十八屆三中全會在對醫(yī)改深入推進提出全面部署的同時，明確提出“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”。2011年原衛(wèi)生部印發(fā)了《關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》，鼓勵醫(yī)務人員到基層和農村執(zhí)業(yè)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開始進入探索期；2014年11月，《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》發(fā)布，明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的界定：醫(yī)師在有效注冊期內在兩個或兩個以上醫(yī)療機構定期從事執(zhí)業(yè)活動的行為，通過明確定位、簡化流程、優(yōu)化氛圍、放寬政策，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開始進入發(fā)展期，并成為新醫(yī)改的亮點。2016年在修改《醫(yī)療機構管理條例實施細則》中，對在職醫(yī)師可以開辦診所、多處行醫(yī)放開了政策；在此基礎上，于2017年全面修改了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》，制定了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)鋪平了道路。

在中國，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)從20世紀80年代的兼職到新醫(yī)改確定的正式身份，再到健康中國時代的規(guī)范發(fā)展，日漸成為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。但整體而言，我國多點執(zhí)業(yè)尚處于初級階段，管理規(guī)范、制度安排、法律配套等方面相對滯后，歐美發(fā)達國家和港臺地區(qū)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)經歷長期的發(fā)展，在行業(yè)管理和制度安排方面積累了較為豐富的經驗，對推進我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)科學化發(fā)展具有重要的借鑒意義。

1 部分國家相關管理現(xiàn)狀和制度安排

1.1 加拿大

加拿大不允許醫(yī)生進行雙執(zhí)業(yè)[1]。全科醫(yī)生全部為自聘，并經營自己的診所[2]。根據醫(yī)生提供給患者的服務項目，省醫(yī)療保險具體結算。一般/家庭醫(yī)生可以直接轉診病人到醫(yī)院或?？漆t(yī)生。在這兩種情況下，家庭醫(yī)生或?？漆t(yī)生可以按照病人需要進入醫(yī)院就診或操作手術，然后通過省醫(yī)療保險結算。醫(yī)生不必承擔醫(yī)院中產生的其他醫(yī)療相關費用[1]。醫(yī)生允許執(zhí)行遠程醫(yī)療。遠程醫(yī)療多用于遠程監(jiān)測或醫(yī)生間交流放射檢驗結果進行多方診療[1]。

加拿大公立醫(yī)院由省政府經費資助。約30%的加拿大醫(yī)療服務為自費（個人支出或私人保險），主要為處方藥、眼科配鏡和牙醫(yī)，它們不與政府資助的基本醫(yī)療服務重疊[3]?；颊卟辉试S通過自費或私人醫(yī)療保險自行購買公共醫(yī)療覆蓋的服務，因而不能通過“插隊”獲得醫(yī)療服務[1]。

各省醫(yī)療監(jiān)管部門負責頒發(fā)醫(yī)生正式執(zhí)業(yè)牌照與職業(yè)質量安全監(jiān)管，如安大略省醫(yī)師與外科醫(yī)師學會（CPSO）。不同省份的醫(yī)療監(jiān)管部門負責醫(yī)生診療規(guī)范制定專業(yè)性指南。若出現(xiàn)懷疑醫(yī)生不規(guī)范執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，一般民眾也可提交投訴至各省醫(yī)療監(jiān)管部門，醫(yī)療監(jiān)管部門經過調查可以對醫(yī)生進行處分吊銷執(zhí)照。各省醫(yī)療監(jiān)管部門發(fā)布關于遠程醫(yī)療執(zhí)業(yè)相關規(guī)定，監(jiān)管部門（CPSO）接受遠程醫(yī)療相關投訴。[1]

1.2 英國

英國NHS全職醫(yī)師允許私人開業(yè)。根據2003年11月正式實施的新醫(yī)師合同規(guī)范，對NHS以外的私人開業(yè)收入不再做出任何限制，但是私人開業(yè)將影響醫(yī)師在NHS的漲薪[4]。此外，配合新規(guī)的出臺，英國衛(wèi)生部制定了“私人開業(yè)指南—NHS醫(yī)師診療推薦標準”，以便幫助醫(yī)師協(xié)調NHS工作和私人開業(yè)活動，鼓勵私人開業(yè)活動的開放和透明，醫(yī)師同時被要求公開私人開業(yè)的相關信息。

在英國，醫(yī)師執(zhí)業(yè)可以說是“4+1”模式，也就是醫(yī)師每周在公立醫(yī)院工作5個工作日，4天在本公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，1天可以選擇在其他醫(yī)療機構行醫(yī)[5]。

英國NHS醫(yī)師私人開業(yè)必須遵循以下原則[6]：（1）NHS醫(yī)師和NHS雇傭機構應該形成一種伙伴關系,防止私人開業(yè)和NHS工作之間的利益沖突，雙方也共同協(xié)商避免或者降低遇見利益沖突的風險。（2）NHS雇主一定程度上可以自行裁定允許部分醫(yī)師在承擔NHS職責的同時，允許私人開業(yè)。但必須確保醫(yī)師其私人開業(yè)不會影響到NHS本職工作。私人開業(yè)醫(yī)師必須確保服務的提供基于明確的醫(yī)療知識，并且獲得雇主的許可。（3）醫(yī)師在履行NHS職責期間，不得在與病人交流中提及提供私人服務的內容，也不能要求其他NHS雇員代表其與患者進行類似溝通。(4)除了臨床緊急情況，醫(yī)師在履行NHS職責期間，不得為患者安排提供私人診療服務，或者代由其他NHS雇員協(xié)助，除非作為NHS機構所認可的私人患者。(5)尋求私人服務的患者可隨時要求將其身份轉為NHS患者。接受私人診療服務而后轉換身份的患者，不應該與其他NHS患者有差別性待遇，并自動加入候診名單，不得有優(yōu)先其他患者的差別性待遇。

1.3 澳大利亞

澳大利亞1973年開始實施的《醫(yī)療保險方案》第19（2）規(guī)定，公立醫(yī)院的?？漆t(yī)師享有個體行醫(yī)的權力。昆士蘭州政府2012年9月專門針對公立醫(yī)院醫(yī)師在私營部門執(zhí)業(yè)的相關責權利及執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管等事宜發(fā)布了《?？漆t(yī)生在私營部門執(zhí)業(yè)的福利權益規(guī)定》（B48號文件）[7]。根據這個文件，公立醫(yī)院的?？漆t(yī)師可以在工作業(yè)余時間，在不影響原單位工作績效并履行衛(wèi)生部賦予職責的前提下，開展個體執(zhí)業(yè)行為，在私營部門或其他機構供職。

為了更好地監(jiān)管醫(yī)生個體行醫(yī)行為，昆士蘭州在州政府層面成立了個體執(zhí)業(yè)管理委員會，負責指導和管理相關工作的開展，并向州衛(wèi)生部部長提供政策建議等。維多利亞州藥品福利清單（MBS）也出臺了相關文件，規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)師治療私人患者可以報銷有關藥品費用。

1.4 瑞典

瑞典允許醫(yī)生進行雙執(zhí)業(yè)，但明確規(guī)定醫(yī)生不能在任何情況下在公立醫(yī)療機構中治療私人病人。初級醫(yī)療服務提供者如家庭醫(yī)生在瑞典沒有嚴格把關（控制病人是否應該接受專科治療）的作用，患者可自行選擇?？漆t(yī)生診療，但診療費用比普通家庭醫(yī)生高[8]。

在瑞典，大部分醫(yī)院采取遠程醫(yī)療服務的方式。遠程醫(yī)療通常使用于遠程會診和遠程監(jiān)測，最常見的遠程醫(yī)療領域是放射結果傳送進行多方會診[9]。在瑞典，遇有患者對醫(yī)生的投訴，都由政府機構衛(wèi)生和社會事務部的醫(yī)療責任委員會（HSAN）進行處理[7]。

1.5 丹麥

丹麥的醫(yī)療系統(tǒng)為全民公費醫(yī)療[10]。丹麥的全科醫(yī)生為自聘，政府根據醫(yī)生管理患者名單和項目，給予醫(yī)生費用的支付；醫(yī)院的醫(yī)生為聘用制，允許醫(yī)生雙執(zhí)業(yè)，且目前還沒有發(fā)布對于雙執(zhí)業(yè)的限制[11-12]。

丹麥遠程醫(yī)療近年來也發(fā)展迅速，特別是遠程家庭護理，主要服務于長期慢性病或偏遠地區(qū)患者。遠程醫(yī)療也多用于醫(yī)療專業(yè)人士之間的溝通、視頻會議和專家咨詢[13]。

在丹麥，國家病人權利和申訴機關為處理病人維護醫(yī)療服務權益與投訴的單一處理機構，不管是公立醫(yī)院，還是私立醫(yī)院或者丹麥醫(yī)療體系中的其他醫(yī)生，患者均可以通過申訴機關對以上三類醫(yī)生投訴來維護自己的病人權利[13]。

2 我國香港和臺灣地區(qū)相關管理現(xiàn)狀和制度安排

2.1 香港

根據《醫(yī)生注冊條例》，我國負責醫(yī)生的注冊及專業(yè)紀律事宜，籍以維持醫(yī)生的專業(yè)水平，為市民提供保障?；颊呖床∫话闶走x私人診所，很多醫(yī)生也把私人診所作為理想的執(zhí)業(yè)目標。但是，在我國香港地區(qū)很少有醫(yī)生愿意既在公立醫(yī)院上班，同時又開私人診所的現(xiàn)象[14]。據統(tǒng)計，在香港1.2萬名醫(yī)師中，40%在公立醫(yī)院和機構任職，60%則選擇到私營醫(yī)院或自己開診所[15]。

醫(yī)務委員會獲授權對違反《醫(yī)生注冊條例》所載違紀行為的注冊醫(yī)生施加紀律處分。醫(yī)生如果犯有違紀行為，其姓名可從普通科醫(yī)生名冊中被刪除，在除名期間行醫(yī)屬刑事犯罪。

2.2 臺灣

我國臺灣地區(qū)不允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。根據臺灣地區(qū)的相關規(guī)定，要求醫(yī)師應必須在所在地主管機關核準登記的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。但急救、事前請示批準的、應邀參加的專家會診、醫(yī)院之間的互相支持等特殊事項不包含在內。相關規(guī)定明確執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構限定為一處。

3 啟示

3.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不具有普遍性

盡管上述國家和地區(qū)大都允許醫(yī)師開展類似于多點執(zhí)業(yè)的雙執(zhí)業(yè)或私人開業(yè)行為，但醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)并不具有普遍性。如加拿大和我國臺灣地區(qū)都不允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，我國香港地區(qū)醫(yī)生既在公立醫(yī)院上班，又開私人診所的情況也非常少。

3.2 以保障原單位的工作量和績效為前提條件

英國和澳大利亞的相關管理制度提示，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)應不影響原單位工作，在保障原單位的工作量和績效的前提下進行。如英國規(guī)定雙執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須確保其私人開業(yè)不會影響到NHS本職工作。澳大利亞規(guī)定公立醫(yī)院的?？漆t(yī)師多點執(zhí)業(yè)應在不影響原單位工作績效并履行衛(wèi)生部賦予職責的前提下，在業(yè)余時間進行。

3.3 在公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)不應混入私人執(zhí)業(yè)行為

英國和瑞典的相關管理制度提示，醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點的執(zhí)業(yè)不應混入私人執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)生的私人病人在公立醫(yī)院也不應享有任何特權。如英國規(guī)定，醫(yī)師在履行NHS職責期間，不得在與病人交流中提及提供私人服務的內容，不得為患者安排提供私人診療服務，接受私人診療服務而后轉換身份的患者，不得有優(yōu)先其他患者的差別性待遇。瑞典規(guī)定，醫(yī)生不能在任何情況下在公立醫(yī)療機構中治療私人病人。

3.4 應對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為進行嚴格監(jiān)管

各相關管理制度提示，應對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為進行嚴格的監(jiān)管，以保障患者的合法權益。加拿大規(guī)定，一般民眾可提交投訴至各省醫(yī)療監(jiān)管部門，醫(yī)療監(jiān)管部門經過調查可以對醫(yī)生進行處分吊銷執(zhí)照。丹麥規(guī)定，患者可通過國家病人權利和申訴機關對公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)生，及丹麥醫(yī)療體系內的其他醫(yī)生進行投訴。我國香港地區(qū)規(guī)定，醫(yī)生如果犯有違紀行為，其姓名可從普通科醫(yī)生名冊中被刪除，在除名期間行醫(yī)屬刑事犯罪。

4 對我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點行醫(yī)的建議

4.1 強化政策和管理層面的執(zhí)行

2017年原國家衛(wèi)生計生委第13號令頒布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，明確規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須執(zhí)行：一是實施醫(yī)師區(qū)域注冊制度；二是擬多點執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機構需要備案；三是醫(yī)師變更注冊信息實行網上辦理。這些規(guī)定進一步強化了對執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理和約束，同時也準許了簡便多點執(zhí)業(yè)的注冊手續(xù)。但不容忽視的是，還要強化政府監(jiān)管部門的職能，建議積極探索新形勢下如何做好對執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點行醫(yī)的監(jiān)督管理，使醫(yī)政醫(yī)管和綜合監(jiān)督部門共同打造執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)規(guī)范化管理。

4.2 強化法律法規(guī)層面的執(zhí)行

根據《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，不斷強化醫(yī)師的法律意識，嚴格按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點、職業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍開展相應的醫(yī)療、預防、保健活動，并遵守“確定一個機構作為其主要執(zhí)業(yè)機構”要求，完成好第一執(zhí)業(yè)地點的工作任務。同時，最大限度地發(fā)揮優(yōu)質醫(yī)療資源的作用，促進優(yōu)質醫(yī)療人力資源流動起來，施行醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)。因此，建議衛(wèi)生管理部門應對醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)的基礎條件、專業(yè)水平及服務機構的數(shù)量等進行評估，以減少醫(yī)療風險的發(fā)生。因此執(zhí)業(yè)醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)時，必須遵守完善的法律規(guī)定和嚴格的管理制度，樹立“不求為我所有，但求為我所用”的新型管理思路，醫(yī)療活動中要以科學、嚴謹?shù)膽B(tài)度為患者服務，堅決杜絕以贏利為目的的多點行醫(yī)行為。

4.3 強化考核標準的制定和落實

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的行為要通過完善的考核機制來驗證。我國在實施多地點執(zhí)業(yè)的同時，應借鑒成功的管理經驗，建議制定完善的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準入條件和考評制度，包括醫(yī)療水平和道德水準等，并按照統(tǒng)一的標準進行考評，從而保證醫(yī)療質量[16]。如美國衛(wèi)生部門對兼職醫(yī)生設定包括技術和道德標準在內的準入標準，并進行隨訪，每年實行年檢。隨訪內容包括兼職醫(yī)生的治療成功率、死亡率及發(fā)生并發(fā)癥等情況，并按照統(tǒng)一的標準進行考評。若兼職醫(yī)師考核不合格，主管部門將隨時取消其兼職資格。除嚴格的管理制度外，國外醫(yī)院對允許醫(yī)生兼職都建有相對完善的醫(yī)療與保險制度，用來防范或降低執(zhí)業(yè)風險。

綜上，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在借鑒先進經驗的同時，只有不斷完善符合中國特色的醫(yī)療市場需求，才能有利于使有限的醫(yī)療資源得到均衡、高效的利用，才能有利于基層患者方便就醫(yī)，有效緩解看病難、看病貴等問題，有利于實現(xiàn)社會和醫(yī)生的雙贏。