■ 張思兵 李 林

隨著我國改革開放的不斷深入發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)院管理體制正在發(fā)生深刻的變化。各類各級醫(yī)院既要堅(jiān)持“為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)”的衛(wèi)生工作方針，又要遵循社會主義市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。對醫(yī)院行政管理人員的整體素質(zhì)、管理意識和管理水平提出了更高的要求。因此，探討醫(yī)院行政管理人員和行政管理工作中存在的問題和對策，對進(jìn)一步完善醫(yī)院行政管理工作具有一定意義。

1 引言

隨著醫(yī)療質(zhì)量與安全管理成為醫(yī)療領(lǐng)域的焦點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量環(huán)境成為了一個(gè)引導(dǎo)并決定患者就醫(yī)觀念與體驗(yàn)的擬態(tài)環(huán)境。非計(jì)劃重返住院率指標(biāo)反映了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀，與手術(shù)量、手術(shù)強(qiáng)度、手術(shù)復(fù)雜性、患者滿意度、患者社會經(jīng)濟(jì)狀況、合并癥等相關(guān)。此外，通過對非計(jì)劃重返住院率進(jìn)行識別、預(yù)測和控制，能夠明確醫(yī)院之間醫(yī)療質(zhì)量存在的差距和問題，促使其制訂整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

重返住院是一種十分常見且耗費(fèi)資源的現(xiàn)象，特別在老年人和高?；颊咧杏绕涿黠@。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，五分之一的Medicare受益人會在30天內(nèi)重新入院，這導(dǎo)致每年的醫(yī)療花費(fèi)超過260億美元；為了鼓勵(lì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，美國政府將減少30天再入院率作為一項(xiàng)重要任務(wù)，但要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要更全面地了解再入院的根本原因[1]。作者通過梳理國內(nèi)外與重返住院率指標(biāo)相關(guān)的研究，明確其發(fā)展歷程及對醫(yī)院產(chǎn)生的影響，梳理醫(yī)院重返住院率指標(biāo)的識別、測量、預(yù)測及控制體系，為在我國醫(yī)院推廣以重返住院指標(biāo)為核心的管理方法進(jìn)行有益探索。

2 重返住院率指標(biāo)界定

重返住院率分為計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外兩種，醫(yī)療服務(wù)所關(guān)注的是區(qū)分計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外重返住院并盡可能降低計(jì)劃外重返住院的發(fā)生。對非計(jì)劃重返住院率進(jìn)行界定，需要明確非計(jì)劃、重返住院以及時(shí)間區(qū)間這3個(gè)概念。對于非計(jì)劃這一概念，有研究人員提出患者在短時(shí)間內(nèi)由于非計(jì)劃原因再入院及手術(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)重返手術(shù)室等情況被定義為非計(jì)劃重返；與之相反，計(jì)劃內(nèi)再入院為一個(gè)治療過程中預(yù)先指定的醫(yī)療過程，例如維持化療等，計(jì)劃性再入院可以通過數(shù)據(jù)加以明確區(qū)分[2]。重返住院這一概念中需要注意的是患者重返的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征，有研究人員將出院后30天內(nèi)再入院定義為患者前往三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或任何其他附屬醫(yī)院的再入院住院治療[3]。關(guān)于限定在30天這一時(shí)間段內(nèi)的合理性，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）提出30天內(nèi)再入院與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有關(guān)，并且通過改善服務(wù)干預(yù)措施能夠降低30天的再入院率，因此將30天再入院率視為質(zhì)量指標(biāo)是合理的。目前我國也應(yīng)用此時(shí)間區(qū)間。

3 重返住院率研究內(nèi)容

最初對于重返住院率進(jìn)行研究的目的是懲罰重返住院率高于預(yù)期值的醫(yī)院，對其進(jìn)行罰款。此后，重返住院率漸漸成為一個(gè)結(jié)果變量，許多文獻(xiàn)對其進(jìn)行描述、測量，探究其影響因素以及降低重返住院率的方法，或者將其作為評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。在目前重返住院率的研究領(lǐng)域，對該指標(biāo)的測量仍然占到了很大的比重，并且有向周邊領(lǐng)域散發(fā)的趨勢。

重返住院率的研究主題主要為5個(gè)方面：指標(biāo)構(gòu)建研究[4-5]、影響因素研究[6-11]、后果研究[4]、控制措施研究[12]、指標(biāo)預(yù)測研究[13]。其中以指標(biāo)構(gòu)建和影響因素研究為甚。綜合來看，對于指標(biāo)構(gòu)建研究，學(xué)者們關(guān)注的共同點(diǎn)是如何構(gòu)建一套科學(xué)合理的重返住院指標(biāo)體系。雖然該指標(biāo)的重要性已經(jīng)被普遍接受，但是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間由于規(guī)模、醫(yī)療特色、組織管理上的差異，在重返住院率的測量上還沒有達(dá)成共識。研究重返住院率影響因素的學(xué)者對手術(shù)量、死亡率、傷口并發(fā)癥、社會經(jīng)濟(jì)狀況、手術(shù)復(fù)雜性、患者合并癥、醫(yī)院績效表現(xiàn)、特定診斷或住院后的時(shí)間段、門診復(fù)查、病人特征等諸多因素都進(jìn)行了相關(guān)研究，旨在為尋找降低重返住院率的重要方法奠定基礎(chǔ)。在探究重返住院率對醫(yī)院的影響這一問題時(shí)，則將重返住院率視作解釋變量，通過研究重返住院率給醫(yī)院帶來的后果凸顯出該指標(biāo)的重要意義。最后，對該指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測和控制能夠降低重返住院率對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全造成的不良影響。

隨著非計(jì)劃重返住院率成為評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要參考依據(jù)，國內(nèi)外對該主題的研究成果越來越多。與國外相比，國內(nèi)的研究起步較晚，成果也不顯著。以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中的期刊作為搜索來源，以“再入院”和“重返住院”為主題進(jìn)行索引，根據(jù)索引及查閱情況進(jìn)行闡述及分析詳見圖1。

由圖1可見，1960-1986年，該領(lǐng)域的國內(nèi)期刊文章年均發(fā)表數(shù)量不足3篇。1986年起，該領(lǐng)域的研究開始出現(xiàn)波動(dòng)，年均發(fā)表數(shù)量在4篇左右，數(shù)量依舊少。自2002年起，逐年呈現(xiàn)穩(wěn)步增長。該領(lǐng)域文章數(shù)量的急速增長出現(xiàn)在2010年以后，近乎呈現(xiàn)直線增長，到2018年時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)210篇文章。但綜合來看，國內(nèi)該領(lǐng)域的研究仍舊十分少。通過控制關(guān)鍵詞以及研究領(lǐng)域，近20年來，與重返住院該指標(biāo)直接相關(guān)的文章總數(shù)量僅300余篇，表明國內(nèi)該領(lǐng)域的研究尚處于起步階段。

為將國內(nèi)外對該領(lǐng)域的研究狀況進(jìn)行對比，以“hospital”和“readmission”為關(guān)鍵詞在web of science上進(jìn)行檢索。國外關(guān)于重返住院領(lǐng)域的研究在1996年之前幾乎沒有進(jìn)展，自1996年之后開始出現(xiàn)緩慢增長。1996年發(fā)表數(shù)量為186篇，此后每年穩(wěn)步增長，在2009年之后出現(xiàn)直線上升，2009年為518篇。截至2018年，在Web of Science上共檢索到2 731篇公開發(fā)表文章。雖然數(shù)量不多，但是與國內(nèi)210篇文章相比，已是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前。

圖1 國內(nèi)外重返住院研究期刊文獻(xiàn)時(shí)間分布對比

3.1 重返住院率測量研究

測量重返住院率的研究主要以實(shí)證研究為主，這些研究中又融入了地域或醫(yī)院本身的一些特色?？偨Y(jié)得出對重返住院率指標(biāo)的研究主要存在國家層面和醫(yī)院層面[4]。（1）國家層面。2009年，美國CMS開始公開報(bào)告心梗、心衰、肺炎患者的重返住院率，主要關(guān)注參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人，試圖基于重返住院率指標(biāo)對醫(yī)院的財(cái)政支付進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而達(dá)到干預(yù)重返住院率的目的。（2）醫(yī)院層面。相比之下，全院范圍的重返住院率指標(biāo)可以提供更廣泛的診療質(zhì)量評估。有研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)1988年1月至1989年4月住院病人的回顧性分析，目的是評估從Krner數(shù)據(jù)中提取重返住院數(shù)據(jù)用作衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)的可行性，得到的結(jié)論是使用Krner數(shù)據(jù)測量重返住院率時(shí)，應(yīng)在病人出院28天內(nèi)進(jìn)行測量，費(fèi)率要求年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化；對于某一病種，可以在各病種之間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化費(fèi)率的年度比較。此外，有研究建立了7個(gè)患者隊(duì)列，在30天內(nèi)的再入院被表示為患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床特征以及一個(gè)與醫(yī)院相關(guān)隨機(jī)變量的函數(shù)；通過為7個(gè)隊(duì)列建立單獨(dú)的logistic 分層廣義線性模型（HGLM）模型對重返住院指標(biāo)進(jìn)行估計(jì)[2]。

3.2 重返住院率影響因素研究

重返住院率的影響因素研究，國外學(xué)者以探索性研究為主，一般對于不同疾病、不同科室建立不同的影響因素指標(biāo)體系，進(jìn)而進(jìn)行相關(guān)、回歸分析，具有宏觀性、全面性特點(diǎn)。（1）手術(shù)強(qiáng)度。有研究提出在出院后30天內(nèi)，接近七分之一接受大手術(shù)治療的出院患者均重返住院，手術(shù)量大、手術(shù)死亡率低的醫(yī)院再入院率也較低[14]。（2）醫(yī)院資金保障。研究認(rèn)為，將患者享受醫(yī)保的資格添加到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型、根據(jù)再入院的時(shí)間長短加權(quán)降低再入院的懲罰措施、為低死亡率的醫(yī)院提供信貸等都是降低再入院率的有效措施[7]。（3）手術(shù)并發(fā)癥。有研究探討了游離或帶蒂皮瓣重建術(shù)后頭頸癌患者的30天再入院率、危險(xiǎn)因素及原因，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后30天內(nèi)，大約五分之一的患者再次入院接受了頭頸癌手術(shù)。再入院與傷口并發(fā)癥有關(guān)，社會經(jīng)濟(jì)狀況、復(fù)雜的消融手術(shù)和患者合并癥是再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。有研究評估了偏頭痛患者圍手術(shù)期缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性，以及導(dǎo)致再入院率增加的可能性[4]。（4）醫(yī)生性別。有學(xué)者探討了內(nèi)科醫(yī)生性別對重返住院率的影響，證實(shí)由女醫(yī)生負(fù)責(zé)的老年住院病人重返住院率和死亡率都要低一些，可能來源于病人更好地遵從醫(yī)囑，或者女醫(yī)生更遵從循證醫(yī)學(xué)[6]。（5）觀察區(qū)服務(wù)利用率。有學(xué)者認(rèn)為，重返住院率的變化可能來源于醫(yī)院往往把再返院的病人歸為觀察區(qū)病人，而沒有讓他們住院；結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察時(shí)間延長和重返住院率的下降沒有顯著關(guān)系[4]。

3.3 重返住院率預(yù)測研究

在重返住院指標(biāo)的預(yù)測研究中，國外學(xué)者以構(gòu)建模型得到醫(yī)院重返住院指標(biāo)的預(yù)測值為主，國內(nèi)學(xué)者主要研究對預(yù)測具有價(jià)值的醫(yī)療手段，即通過實(shí)施某種臨床措施可以幫助醫(yī)院有效預(yù)測具有重返住院特征的人群。

有研究對預(yù)測醫(yī)院重返住院風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行了綜述，其中可能用到的變量為：具體疾病診斷、共病指數(shù)、精神健康共病、疾病嚴(yán)重程度、之前的醫(yī)療服務(wù)利用（住院、急診等）、整體健康水平（ADL，健康自評，認(rèn)知等）、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、決定健康的社會性因素（保險(xiǎn)），結(jié)論為上述模型表現(xiàn)普遍不夠好，需要進(jìn)行改善[16]。

有學(xué)者使用醫(yī)院5年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)開發(fā)了PARR病例發(fā)現(xiàn)算法，對患者12個(gè)月內(nèi)再入院情況進(jìn)行了預(yù)測[17]。首先采用PARR病例發(fā)現(xiàn)算法選擇與患者、社區(qū)和醫(yī)院相關(guān)的廣泛變量，以幫助預(yù)測再入院的風(fēng)險(xiǎn)。其次，基于以上變量，通過逐步回歸的方式篩選進(jìn)入模型的合適變量，將這些數(shù)據(jù)與患者住院區(qū)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和醫(yī)院資源使用特征數(shù)據(jù)相結(jié)合進(jìn)行一系列逐步邏輯回歸分析，以確定哪些變量有助于預(yù)測未來12個(gè)月的后續(xù)入院。然后進(jìn)行PARR算法預(yù)測。在測試的69個(gè)變量中，最后留下的21個(gè)變量是重要的預(yù)測變量，將它們包含在模型中生成算法進(jìn)行預(yù)測。有學(xué)者構(gòu)建了一種基于梯度提升決策樹算法的再入院預(yù)測模型，并且利用公共再入院數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示與常規(guī)算法相比，在預(yù)測的精度和召回率上具有顯著優(yōu)勢[18]。有研究通過選取合適的數(shù)據(jù)集，利用ICD-10診斷相關(guān)組編碼(DRGs)等信息，選擇合適的機(jī)器學(xué)習(xí)算法，訓(xùn)練預(yù)測病人短時(shí)間內(nèi)再入院的概率[19]；另外有學(xué)者探討了氨基末端B型鈉尿肽原(NT-ProBNP)對心力衰竭患者再入院率的預(yù)測價(jià)值，得出各組患者的NT-pro BNP水平與再入院率呈正相關(guān)的結(jié)論[20]。

3.4 重返住院率控制干預(yù)研究

控制干預(yù)措施主要是指醫(yī)院通過采取相關(guān)措施或是對某些特殊人群進(jìn)行的預(yù)防工作，由此降低重返住院情況的發(fā)生。由于重返住院的影響因素多種多樣，因此控制干預(yù)措施也需對癥下藥。學(xué)者們對重返住院的控制干預(yù)研究往往從影響因素入手，即通過明確某種因素與重返住院率的關(guān)系進(jìn)而得出相關(guān)控制措施。

美國CMS基于重返住院率指標(biāo)對醫(yī)院的財(cái)政支付進(jìn)行了調(diào)整，通過該措施試圖對醫(yī)院的重返住院率指標(biāo)加以干預(yù)[7]。具體而言，2013-2018年，CMS通過計(jì)算6項(xiàng)計(jì)劃措施中每項(xiàng)的超額再入院率（ERR）來衡量HRRP中的醫(yī)院績效，基于此決定給醫(yī)院的DRG撥款。有研究發(fā)現(xiàn)，心衰病人出院后7天內(nèi)門診復(fù)查對重返住院率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者呈負(fù)相關(guān)[21]；冠心病微信群延續(xù)護(hù)理能夠有效控制冠心病高危因素，穩(wěn)定冠心病患者狀態(tài)，降低重返住院率[22]。

4 評述與展望

由于我國引入重返住院指標(biāo)的時(shí)間較短，重返住院的相關(guān)研究不是很充分與深入。作者通過對目前國內(nèi)外對重返住院領(lǐng)域研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和梳理，將重返住院的研究現(xiàn)狀和特點(diǎn)概括為以下幾點(diǎn)。

4.1 目前研究成果

對于重返住院概念的界定，國內(nèi)外學(xué)者都指出并且開始使用非計(jì)劃、30天內(nèi)、全因再入院、重返同一醫(yī)院（或其下屬醫(yī)院）這4個(gè)方面，說明對重返住院率進(jìn)行測量時(shí)要界定的概念已經(jīng)十分明確。此外，在對重返住院率進(jìn)行預(yù)測時(shí)，所使用的方法已經(jīng)較為成熟，這類方法大多是通過機(jī)器學(xué)習(xí)、樣本訓(xùn)練的方法反復(fù)運(yùn)行得到一套較為科學(xué)的預(yù)測體系。

4.2 局限與不足

在重返住院率指標(biāo)的測量方面，目前的研究往往局限在某所醫(yī)院，僅通過小規(guī)模的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單計(jì)算，側(cè)面反映某所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。但是整體而言，目前的研究尚未建立起一套科學(xué)的邏輯體系，還未達(dá)到通過調(diào)整部分參數(shù)就能大規(guī)模應(yīng)用于各類醫(yī)院的程度。此外，該指標(biāo)的研究還停留在測量層面，盡管學(xué)者們針對各類醫(yī)院都曾研究過具體的重返住院率數(shù)據(jù)，但是該測量數(shù)據(jù)很少得到有效應(yīng)用，也鮮有學(xué)者探討該指標(biāo)的應(yīng)用方式，因此研究的意義不大。

4.3 研究啟示

重返住院的研究在國內(nèi)尚沒有質(zhì)的飛躍，依然停留在對國外文獻(xiàn)的追溯和引用上。首先，通過分析重返住院現(xiàn)象的本質(zhì)，得出一套適合各類醫(yī)院、僅需要調(diào)整參數(shù)即可應(yīng)用的邏輯體系是根本前提。其次，在指標(biāo)的應(yīng)用上，盡管現(xiàn)存研究對各類影響因素、控制措施都進(jìn)行了或多或少的探索，表面上看比較全面，實(shí)則缺乏一套系統(tǒng)完整的體系，僅停留在割裂片面的討論上。對一所醫(yī)院來說，在醫(yī)院層面如何采取宏觀調(diào)控的措施，科室層面又應(yīng)該分別注意哪些不同的因素、如何實(shí)施干預(yù)，是研究該指標(biāo)并落實(shí)到應(yīng)用層面的核心問題。