■ 馮欣賢 魏東海 曹曉雯 古彥玨 張臣福

“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”產(chǎn)生了多種新業(yè)態(tài)[1]，包括以線上診療為導向的網(wǎng)絡醫(yī)院藥診店模式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以遠程會診為導向的醫(yī)院云健康平臺、遠程會診中心等。其中，藥診店模式發(fā)展迅猛，截至2018年12月，某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在廣東省擁有近2萬家藥診店，日均接診量逾5萬人次。本文采用半結構化訪談的方式調查該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在廣州市及佛山市內(nèi)103家藥診店的接診服務效果，用質性研究方法分析藥診店模式的社會效益；通過收集該公司2015-2017年廣東省的藥診店運營數(shù)據(jù)，用凈現(xiàn)值收益法和現(xiàn)值指數(shù)法分析其經(jīng)濟效益。根據(jù)上述分析結果，提出進一步完善該模式的政策建議。

1 藥診店模式簡介

藥診店模式是指在現(xiàn)有零售藥店內(nèi)接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，使零售藥店轉型為具有專業(yè)醫(yī)療健康服務能力的網(wǎng)絡醫(yī)院接診點。該模式改變了患者的就醫(yī)方式，使其通過非實體醫(yī)院途徑（網(wǎng)絡視頻問診）就醫(yī)，提高了患者在選擇就診場所與方式上的自由度和自主性，同時提高了醫(yī)療服務可及性?；颊咴谒幵\店員工的協(xié)助下完成與醫(yī)生的面對面視頻問診后，獲得電子處方，并在就診藥店購買處方藥。廣東省藥診店運行機制見圖1。

2 藥診店模式的社會效益分析

2.1 數(shù)據(jù)采集和分析方法

本研究通過半結構化訪談的方式分析藥診店模式的社會效益，并采用非概率抽樣中的目的性抽樣法[2]抽取能夠提供最大信息量的研究對象，按照理論飽和原則[3]確定樣本數(shù)。訪談時間為2018年9～12月；訪談地點為廣東省內(nèi)某家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司分布在廣州市及佛山市共11個區(qū)的藥診店（圖2）；訪談時間段為營業(yè)時間內(nèi)的低客流量時間段。

訪談包括以下3方面內(nèi)容：（1）藥診店模式與傳統(tǒng)的就醫(yī)模式有何異同；（2）對藥診店模式的評價；（3）藥診店模式發(fā)展的影響因素。訪談由2名培訓過的訪談員與被訪藥店員工面對面進行，1人負責訪談，1人負責記錄；在征求被訪者同意后對訪談內(nèi)容全程錄音，訪談時長9～10分鐘，過程中不受第三方干擾。本研究共訪談103人，最終訪談有效人數(shù)100人。有效受訪對象均為藥診店內(nèi)工作1年以上的員工，男性27名、女性73名。把訪談的錄音資料轉錄成文本，并對文本資料反復整理核實后，借助NVivo 12軟件對訪談資料按開放式編碼-主軸式編碼-選擇式編碼的程序進行分析。

2.2 結果

2.2.1 藥診店模式能為居民提供高效、便捷、安全的醫(yī)療服務。對100份有效訪談文本涉及傳統(tǒng)醫(yī)療模式和藥診店醫(yī)療模式異同的內(nèi)容進行編碼分析。該部分共編碼252個參考點，產(chǎn)生16個自由節(jié)點；對這16個自由節(jié)點進行歸類整合，得到4個樹狀節(jié)點（表1）。按照參考點的多少依次為高效（59.1%）、便捷（36.1%）、安全（3.2%）、自費（1.6%）。受訪的藥診店員工認為該模式能在就醫(yī)、購買處方藥的地點上給予居民更高的自由度，滿足他們就近就醫(yī)的需求。藥診店員工91次提及藥診店模式能節(jié)省居民的就醫(yī)和排隊等候時間，使居民就診購藥變得便捷。在就醫(yī)安全的層面上，通過診療過程全程錄音錄像、藥診店一對一服務來保障診療的安全性，并且受訪員工均表示該模式運營以來沒有發(fā)生過安全事件。據(jù)此，藥診店模式可為藥診店輻射范圍內(nèi)居民提供高效、便捷、安全的醫(yī)療服務。

圖1 廣東省藥診店模式運行機制

圖2 受訪員工所在藥診店分布情況

表1 藥診店模式與傳統(tǒng)模式異同編碼分析節(jié)點分類與材料信息

2.2.2 藥診店模式能有效滿足居民與藥診店的需求。對訪談中藥診店模式評價的內(nèi)容進行編碼分析，共編碼227個參考點，產(chǎn)生23個自由節(jié)點。對自由節(jié)點進行歸類整合，得到4個樹狀節(jié)點（表2），分別為有效滿足居民需求（68.7%）、有效滿足藥診店需求（29.1%）、平臺存在問題（1.8%）、緩解醫(yī)院門診壓力（0.4%）。受訪藥診店員工從與顧客的交談中得知，藥診店模式能有效地滿足附近居民就醫(yī)和購買處方藥的需求，極大方便了需長期用藥的慢性病患者，使居民不用頻繁地往返醫(yī)院，也解決了去醫(yī)院排隊就醫(yī)、取藥時間長的問題。藥店員工66次提及藥診店模式能滿足藥診店的藥事服務需求，認為其不僅為藥診店提供了處方藥合法合規(guī)的銷售平臺，還提高了藥診店的專業(yè)服務能力和經(jīng)濟效益。在服務過程中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺偶爾會出現(xiàn)醫(yī)生態(tài)度稍差或者高峰期需要暫時等待的現(xiàn)象。有1位藥店員工提及藥診店醫(yī)療服務模式能夠緩解大醫(yī)院的門診壓力，適當?shù)胤至骶歪t(yī)人群。所以，藥診店模式能有效滿足居民與藥診店的需求，但部分接診醫(yī)生態(tài)度不好和高峰期需等待等問題需要引起重視。

2.2.3 影響藥診店模式發(fā)展的因素。對涉及藥診店模式發(fā)展影響因素的內(nèi)容進行分析，共編碼150個參考點，產(chǎn)生20個自由節(jié)點（表3）。對20個自由節(jié)點進行歸類后得到平臺體驗感（36.0%）、平臺信任度（35.3%）、政策保障（20.0%）、藥診店服務能力（8.7%）共4個樹狀節(jié)點。訪談結果顯示，藥診店模式所開處方的劑量較小、服用時間較短、高峰期需暫時等待、部分藥品（精神類藥物等）不能提供等會影響居民使用平臺的體驗感；在所有自由節(jié)點中，有35.3%的節(jié)點編碼為對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺不信任，主要體現(xiàn)在擔心身份信息泄露；30位受訪員工認為醫(yī)保政策能否覆蓋至藥診店、國家是否給予相應的鼓勵政策對藥診店模式的發(fā)展有一定的影響；藥診店藥品種類是否齊全、員工能否規(guī)范使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺等也是影響藥診店模式發(fā)展的因素。

表2 藥診店模式評價編碼分析節(jié)點分類與材料信息

表3 藥診店模式發(fā)展影響因素編碼分析節(jié)點分類與材料信息

3 藥診店模式的經(jīng)濟效益分析

3.1 數(shù)據(jù)采集和分析方法

本研究收集了實施該模式的上述互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司2015年1月～2017年12月在廣東省內(nèi)的相關運營數(shù)據(jù)，包括藥診店運營的基本情況、平臺的人力資源成本、固定資產(chǎn)成本、其他運營成本及由平臺產(chǎn)生的總收益。對合作藥店的相關數(shù)據(jù)進行描述，用凈現(xiàn)值收益法和現(xiàn)值指數(shù)法分析藥診店模式的經(jīng)濟效益。

3.2 結果

2015年1月～2017年12月，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在廣東省內(nèi)的合作藥診店數(shù)量由1 000家增至15 000家，年均增長率為287%；使用藥診店互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的總人次數(shù)由6.5萬人次增至396.0萬人次，年均增長率為681%；藥診店互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺開具處方數(shù)量由4.6萬張增至391.1萬張，年均增長率為822%；藥診店互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺開具的處方總金額由0.03億元增至4.63億元，年均增長率為1176%。

雖然對藥診店互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺投入的總成本隨著合作藥診店的數(shù)量增加逐年增長（表4），但藥診店模式每年的凈現(xiàn)值收益（即未來報酬總現(xiàn)值與投資現(xiàn)值的差額）和現(xiàn)值指數(shù)（即未來報酬總現(xiàn)值與投資現(xiàn)值之比）均反映該模式的經(jīng)濟效益及效率良好（表5）。由此可知，藥診店模式在極大方便患者的同時能為合作藥診店及互聯(lián)網(wǎng)平臺帶來良好的經(jīng)濟效益。

4 討論

4.1 制定相應政策，鼓勵和規(guī)范藥診店模式的發(fā)展

藥診店模式作為一種新型醫(yī)療服務形式，與其相對應的診療規(guī)范、監(jiān)管等機制仍處于探索完善階段。為確保藥診店模式服務的質量和安全、減少醫(yī)療差錯，政府首先應制定針對藥診店模式的管理制度，并通過不定期抽查、暗訪、填寫居民滿意度調查問卷等方式對該模式進行動態(tài)監(jiān)管。其次，要為藥診店提供與醫(yī)療機構常用藥相匹配的藥品目錄，避免出現(xiàn)有處方無相應藥品的現(xiàn)象。此外，政府可以采用補助的方式鼓勵醫(yī)療資源相對緊缺的地區(qū)大力發(fā)展藥診店模式，利用互聯(lián)網(wǎng)的特性及規(guī)模效應實現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用。

表4 2015-2017年某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在廣東省內(nèi)藥診店互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺成本分布情況(萬元)

表5 2015-2017年某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司在廣東省內(nèi)藥診店互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的效益情況

4.2 加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺建設，為藥診店模式提供軟件及硬件支撐

藥診店模式需要實現(xiàn)信息及資源在不同醫(yī)療機構之間共享、共用，因此完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的信息化基礎設施設備至關重要。在藥診店模式中，絕大部分藥診店位于信息化建設相對不足的社區(qū)或街道。為有效推動藥診店模式發(fā)展，應對基層信息化基礎設施建設進行統(tǒng)一規(guī)劃，為藥診店模式提供軟件及硬件支撐。

4.3 利用互聯(lián)網(wǎng)技術的特點形成良好的醫(yī)患互信機制

由于大醫(yī)院的醫(yī)療水平相對較高，居民對大醫(yī)院醫(yī)生的信任度也高，因而更愿意選擇到大醫(yī)院與醫(yī)生面對面交流的方式就醫(yī)[4]。這是居民不愿意前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的原因之一。藥診店模式利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，實現(xiàn)醫(yī)患雙方面對面即時視頻問診，通過對視頻問診全過程留痕記錄，使診療過程有跡可循，為醫(yī)患雙方提供了安全保障。因此，通過技術手段構建醫(yī)患雙方間良好的互信機制，可逐步改變居民的就醫(yī)習慣，使之更容易接受藥診店服務模式。

4.4 將藥診店模式下的醫(yī)療健康服務項目納入醫(yī)保支付范圍

出于控費、風險等考慮，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺未能納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌，居民無法報銷費用。應該積極探索適應藥診店模式的醫(yī)保政策，使居民在藥診店就醫(yī)可逐步通過醫(yī)保報銷，在規(guī)范藥診店服務行為的同時增強對患者的吸引力，進而推動藥診店服務模式健康發(fā)展。