■ 蘇里皮哈·帕爾哈提 劉庭芳

從20世紀(jì)80年代起，在醫(yī)療支付體系方面，美國(guó)一直在探索控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的制度，在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療品質(zhì)相對(duì)被忽視甚至因此有所下降[1]。為應(yīng)對(duì)這種趨勢(shì)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）逐步推行了7個(gè)基于價(jià)值的項(xiàng)目，其中尤為重要的是“醫(yī)院基于價(jià)值購(gòu)買”（hospital value-based purchasing，HVBP）項(xiàng)目[2]。作為美國(guó)《平價(jià)醫(yī)療法案》的一部分被提出的H V B P項(xiàng)目，實(shí)際上是從原有按績(jī)效付費(fèi)制度（hospital quality inventive demonstration，HQID）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。HVBP將醫(yī)院獲得的報(bào)銷收入與所提供醫(yī)療服務(wù)的“價(jià)值”聯(lián)系起來(lái)，而這種“價(jià)值”由項(xiàng)目的各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)定義。醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)“價(jià)值”越高，則醫(yī)院收入越高[3]。自2013財(cái)年HVBP項(xiàng)目正式運(yùn)行以來(lái)，其影響范圍和指標(biāo)體系一直在發(fā)展，成功引導(dǎo)了其所覆蓋的醫(yī)院按照CMS設(shè)定的方向進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1 HVBP項(xiàng)目具體實(shí)施方法

1.1 入圍醫(yī)院要求

要求入圍醫(yī)院遵循可與其他醫(yī)院比較的基本原則。2013財(cái)年的入圍要求是除馬里蘭地區(qū)以外的急性病醫(yī)院，且需要在12項(xiàng)“臨床照護(hù)流程”維度的指標(biāo)中至少提供4項(xiàng)，每項(xiàng)至少包含10個(gè)病例，且至少完成100例醫(yī)院消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和系統(tǒng)的評(píng)估調(diào)查（hospital consumer assessment of healthcare providers and systems，HCAHPS）[4]。自項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，所覆蓋的醫(yī)院數(shù)量一直在增加，2013財(cái)年納入該項(xiàng)目的醫(yī)院有2 984所，2015財(cái)年已上升至3 089所。

1.2 資金池

在2019財(cái)年的項(xiàng)目要求中，符合要求的醫(yī)院都將在獲得聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）報(bào)銷時(shí)被扣除原報(bào)銷額的2%，將這些資金將放在一個(gè)資金池中，通過(guò)比較每個(gè)財(cái)年中各醫(yī)院的“價(jià)值”總表現(xiàn)分（total performance score，TPS）將其進(jìn)行重新分配，表現(xiàn)相對(duì)較好的醫(yī)院在得到扣除額返還的基礎(chǔ)上額外獲得最高可達(dá)2%的獎(jiǎng)勵(lì)，表現(xiàn)相對(duì)較差的醫(yī)院則可能面臨扣除額全部扣除。自項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院被扣留的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額比例一直在增加，從2013財(cái)年的1%緩慢增長(zhǎng)到了2%。

1.3 指標(biāo)體系

2019財(cái)年的HVBP項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)包含4個(gè)維度，即安全（safety）、臨床照護(hù)（clinical care）、效率和成本降低（efficiency and cost reduction）、人和社區(qū)參與（person and community engagement）。各維度在TPS中各占25%（表1）。其中，“人和社區(qū)參與”維度參考HCAHPS調(diào)查的結(jié)果，其他指標(biāo)使用從醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報(bào)告項(xiàng)目（hospital inpatient quality reporting program，IQR）中獲得的數(shù)據(jù)。

1.4 評(píng)分方法

每項(xiàng)指標(biāo)的最終得分取成就分（achievement points）和改善分（improvement points）中更高的一項(xiàng)。成就分指該醫(yī)院與其他所有醫(yī)院相比得出的分?jǐn)?shù)。如果該分?jǐn)?shù)低于閾值（指所有醫(yī)院表現(xiàn)從高到低排列的50%位點(diǎn)值），則得0分；如果高于閾值但低于高質(zhì)量基準(zhǔn)值（指所有醫(yī)院表現(xiàn)從高到低排列的10%位點(diǎn)值），則得1～9分；如果高于高質(zhì)量基準(zhǔn)值則得10分。改善分指用該醫(yī)院與其過(guò)往的基線表現(xiàn)相比得出的分?jǐn)?shù)。此時(shí)，閾值即為其基線表現(xiàn)，高質(zhì)量基準(zhǔn)值和得分規(guī)則與成就分相似。用各指標(biāo)得分得到維度得分后加權(quán)即獲得該醫(yī)院HVBP總表現(xiàn)分。

1.5 結(jié)果

醫(yī)院TPS將繼續(xù)與所有其他醫(yī)院比較，通常比大部分醫(yī)院表現(xiàn)好則能夠額外獲得最高2%的資金獎(jiǎng)勵(lì)，反之則會(huì)被扣留一部分報(bào)銷額。根據(jù)2013財(cái)年首次運(yùn)行HVBP項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，最終57%的醫(yī)院獲得了額外的獎(jiǎng)勵(lì)，43%的醫(yī)院報(bào)銷額有一定程度的扣留[4-6]。

表1 2019財(cái)年HVBP項(xiàng)目評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)

2 HVBP項(xiàng)目特點(diǎn)

作為CMS推出的一項(xiàng)重要的按績(jī)效付費(fèi)項(xiàng)目，“醫(yī)院按價(jià)值購(gòu)買”有很多獨(dú)特之處。

2.1 引導(dǎo)醫(yī)院在價(jià)值層面競(jìng)爭(zhēng)

CMS將醫(yī)院獲得的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷收入與其HVBP項(xiàng)目所定義的“價(jià)值”聯(lián)系在一起，且這部分收入的多少是基于該醫(yī)院與其他醫(yī)院或與以往自身表現(xiàn)的比較來(lái)決定，其本質(zhì)是將醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)引導(dǎo)到“價(jià)值”層面。要獲得更多的收入，醫(yī)院就必須在該項(xiàng)目定義的指標(biāo)上比其他醫(yī)院表現(xiàn)得更好，或者比以往自身的表現(xiàn)更好，因此醫(yī)院有了努力改善相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)力。隨著項(xiàng)目覆蓋的醫(yī)院數(shù)量和影響的報(bào)銷額比例上升，這種競(jìng)爭(zhēng)會(huì)變得更加激烈。

2.2 動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)體系促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)

HVBP項(xiàng)目的指標(biāo)體系處于動(dòng)態(tài)調(diào)整中，目前每年都有相當(dāng)程度的調(diào)整。CMS會(huì)提前公布下一財(cái)年將使用的HVBP項(xiàng)目指標(biāo)、維度和權(quán)重，而這些指標(biāo)、維度及其權(quán)重與上一財(cái)年相比都有可能增減，指標(biāo)也可能被重新歸類到新的維度中[7]。指標(biāo)刪減多由于大部分醫(yī)院表現(xiàn)都很好，使得指標(biāo)失去了比較的意義；指標(biāo)增加多由于CMS考慮到醫(yī)院需要在這一階段重視相關(guān)指標(biāo)；對(duì)于需要長(zhǎng)期保留的指標(biāo)，例如HCAHPS調(diào)查，CMS增設(shè)了一致性得分（consistency score），能夠持續(xù)獲得高分的醫(yī)院將獲得較高的一致性得分。由于項(xiàng)目使用的數(shù)據(jù)都來(lái)自公開(kāi)的數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)院也有能力進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備，根據(jù)自身優(yōu)缺點(diǎn)針對(duì)性地實(shí)施改善。在這個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程中，HVBP項(xiàng)目會(huì)促使醫(yī)院不斷關(guān)注新的改善點(diǎn)。這種做法符合質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理念。

2.3 指標(biāo)體系精簡(jiǎn)、重點(diǎn)突出

雖然HVBP項(xiàng)目的影響力很大，但其指標(biāo)體系卻并不復(fù)雜，運(yùn)行伊始僅包括兩個(gè)維度，2019財(cái)年的指標(biāo)體系也僅包括4個(gè)維度、總計(jì)18個(gè)指標(biāo)。這樣精簡(jiǎn)的指標(biāo)體系有利于醫(yī)院抓住重點(diǎn)針對(duì)性地改善，指標(biāo)的影響力也不會(huì)被稀釋。

2.4 在實(shí)踐中探索，不斷擴(kuò)大影響力

HVBP項(xiàng)目并沒(méi)有追求在推行伊始就建立完善的體系，相反，項(xiàng)目首次推行時(shí)只包括兩個(gè)維度、13項(xiàng)指標(biāo)，扣留的報(bào)銷額只有1%，覆蓋醫(yī)院數(shù)量也相對(duì)較少。隨著項(xiàng)目獲得成功，穩(wěn)步進(jìn)展、完善，其報(bào)銷額扣留比例和覆蓋醫(yī)院數(shù)量都在緩慢上升。這種做法使改革更加溫和，醫(yī)院有更多的機(jī)會(huì)適應(yīng)新環(huán)境，CMS也有機(jī)會(huì)收集數(shù)據(jù)，不斷完善項(xiàng)目。

3 HVBP項(xiàng)目的借鑒意義

作為一種按績(jī)效付費(fèi)的項(xiàng)目，HVBP已經(jīng)獲得了初步的成功，營(yíng)造了公平的具有激勵(lì)性的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境[8]。雖然在運(yùn)行前期僅推動(dòng)了一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的顯著改善[9]，但已引領(lǐng)了醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)步和費(fèi)用的降低[10]。美國(guó)的醫(yī)療支付環(huán)境十分復(fù)雜，但該項(xiàng)目建立在聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)這一單一且廣泛的醫(yī)保體系下，由于我國(guó)的醫(yī)療支付方相對(duì)單一，此項(xiàng)目在我國(guó)將有推行的土壤。國(guó)家醫(yī)療保障局已于2018年成立，公共醫(yī)療保險(xiǎn)已不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用支付方，也承擔(dān)推行醫(yī)療改革、梳理醫(yī)療價(jià)格、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任。目前，我國(guó)按績(jī)效付費(fèi)制度的發(fā)展仍處在初級(jí)階段，尚未正式納入我國(guó)醫(yī)療改革中。2016年6月發(fā)布的《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，醫(yī)保支付方式改革應(yīng)作為醫(yī)改的重點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者愈發(fā)關(guān)注按績(jī)效付費(fèi)制度。目前，天津市、上海市、浙江省等已在少數(shù)慢性病的醫(yī)保償付上施行按績(jī)效付費(fèi)制度，并取得了不俗的效果，但尚無(wú)類似HVBP的項(xiàng)目[11-12]。結(jié)合HVBP項(xiàng)目的特點(diǎn)，對(duì)我國(guó)設(shè)計(jì)相關(guān)制度提出建議。

3.1 重視醫(yī)療品質(zhì)，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)

目前，我國(guó)推行的醫(yī)療支付方式改革更多地關(guān)注控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，醫(yī)療品質(zhì)尚未得到足夠重視。隨著生活水平的上升，群眾對(duì)于醫(yī)療品質(zhì)的要求也越來(lái)越高。雖然醫(yī)療改革已包含很多有關(guān)醫(yī)療品質(zhì)的措施，但是尚未有類似HVBP的項(xiàng)目將醫(yī)保支付與醫(yī)療品質(zhì)聯(lián)系起來(lái)。建議借鑒HVBP的做法，將醫(yī)院的部分醫(yī)保收入與安全、質(zhì)量和患者滿意度相關(guān)指標(biāo)聯(lián)系起來(lái)。在設(shè)定指標(biāo)“合格線”時(shí)，HVBP項(xiàng)目的做法也值得借鑒。與以往設(shè)定一個(gè)固定值不同，將“合格線”設(shè)定為所有醫(yī)院表現(xiàn)的某個(gè)百分位點(diǎn)（例如中位數(shù)）將有效激勵(lì)醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)，而且這種競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)著眼于醫(yī)療品質(zhì)，引導(dǎo)醫(yī)院重視醫(yī)療品質(zhì)的提升。

3.2 改變監(jiān)管思路，明確引導(dǎo)方向，逐步擴(kuò)大影響力

我國(guó)以往的醫(yī)療監(jiān)管思路力求詳盡，在建立指標(biāo)體系時(shí)追求能夠涉及方方面面。這樣的做法雖然能夠保證全面性，但監(jiān)管的引導(dǎo)方向會(huì)有所淡化。HVBP項(xiàng)目的指標(biāo)十分精簡(jiǎn)，雖然這樣定義的“價(jià)值”看似不夠全面，但是引導(dǎo)性很強(qiáng)，項(xiàng)目?jī)?nèi)的醫(yī)院在應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)進(jìn)行改善時(shí)目標(biāo)較為明確。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)相對(duì)薄弱，適合應(yīng)用針對(duì)性改善的思路。此外，我國(guó)改革通常遵循試點(diǎn)后全面鋪開(kāi)的方法，而HVBP項(xiàng)目的影響力是緩慢擴(kuò)大的，給了醫(yī)院適應(yīng)的時(shí)間，也利于項(xiàng)目自身收到反饋并完善，是更加溫和的做法，更適合革新性、大范圍的改革推行。

3.3 動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)體系，引導(dǎo)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)

HVBP項(xiàng)目的重要特點(diǎn)之一就是指標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整，而我國(guó)通常建立指標(biāo)體系后較少進(jìn)行變動(dòng)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)陳舊時(shí)本身也會(huì)阻礙醫(yī)院的發(fā)展。在指標(biāo)精簡(jiǎn)、引導(dǎo)方向清晰的基礎(chǔ)上，不斷根據(jù)反饋數(shù)據(jù)和現(xiàn)實(shí)需求調(diào)整指標(biāo)體系，將醫(yī)院引導(dǎo)到新的品質(zhì)改善問(wèn)題上，項(xiàng)目會(huì)收到更好的效果，也將更加符合持續(xù)改進(jìn)的基本原則。