■ 陳 政 彭 華

近年來，北京市醫(yī)療糾紛的數(shù)量呈上升趨勢[1]。醫(yī)療風(fēng)險防控是醫(yī)療安全管理工作的重要內(nèi)容之一。理想的醫(yī)療風(fēng)險防控是指醫(yī)療活動中，對于現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險進行有效地識別和干預(yù)，從而減少和消除醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，降低風(fēng)險事件造成的社會不利影響和經(jīng)濟損失。

1 醫(yī)療風(fēng)險防控體系主要內(nèi)容

北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防控工作的整體思路是通過建立點面結(jié)合的風(fēng)險防控體系，即包含覆蓋全流程的醫(yī)療風(fēng)險哨點預(yù)警、醫(yī)療風(fēng)險的評估、醫(yī)療風(fēng)險的院科兩級主動干預(yù)和風(fēng)險轉(zhuǎn)移，及時識別醫(yī)療過程中的風(fēng)險點，并開展有針對性的預(yù)防措施，實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的立體防控，從而為醫(yī)療安全提供保障，減少醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險防控體系主要內(nèi)容詳見圖1。

圖1 醫(yī)療風(fēng)險防控體系主要內(nèi)容

1.1 醫(yī)療風(fēng)險哨點預(yù)警

通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療安全指標(biāo)群（Medcal Safety Indicator Group,MSIG）進行重點監(jiān)控，建立醫(yī)療風(fēng)險的哨點預(yù)警，并通過信息系統(tǒng)設(shè)置指標(biāo)的觸發(fā)條件，實現(xiàn)系統(tǒng)自動預(yù)警。醫(yī)療安全指標(biāo)的選擇主要根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)療安全管理重點關(guān)注的指標(biāo)、結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標(biāo)》等，篩選得出，包括：住院時間超30天、24小時非計劃重返、非計劃再次手術(shù)、危急值、超量用血、超長時間手術(shù)、術(shù)中大量出血、搶救用藥等定量或定性指標(biāo)。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險的評估

為了進一步識別醫(yī)療風(fēng)險，除在科室內(nèi)部開展查房和疑難病例討論外，醫(yī)院還進一步完善相關(guān)制度的建設(shè)，于2011年建立了《高風(fēng)險診療項目開展前評估制度》，對高風(fēng)險診療項目和手術(shù)進行前期評估。高風(fēng)險的診療項目包括但不限于：首次開展的重大復(fù)雜手術(shù)、有創(chuàng)性風(fēng)險高的新技術(shù)、診療項目等，需要填寫《高風(fēng)險診療項目開展前風(fēng)險評估表》，并于開展前3個工作日上報至醫(yī)務(wù)處。評估內(nèi)容包括：操作醫(yī)師是否能夠勝任，診療過程所涉及設(shè)備、耗材、備血、藥品是否準(zhǔn)備充分，相關(guān)科室的會診意見是否一致等。醫(yī)務(wù)處負責(zé)對評估表進行備案，必要時將由醫(yī)務(wù)處進一步組織相關(guān)科室、部門進行多科會診和評估，明確醫(yī)療風(fēng)險。

通過對醫(yī)療風(fēng)險的系統(tǒng)性評估，能夠識別出醫(yī)療風(fēng)險較高的個案或提示存在系統(tǒng)性問題，需要進一步的風(fēng)險干預(yù)。

1.3 醫(yī)療風(fēng)險的院科兩級主動干預(yù)

醫(yī)療風(fēng)險的主動干預(yù)可分為院科兩級進行落實：對于高風(fēng)險的個案，通常先啟動科室層面的干預(yù)措施，必要時再進一步啟動院級的風(fēng)險干預(yù)?？剖覍用娴娘L(fēng)險干預(yù)主要由主管醫(yī)師或科主任主導(dǎo)，具體措施包括專業(yè)組查房或科室大查房明確治療方案，科室主管領(lǐng)導(dǎo)介入醫(yī)患溝通。院級的風(fēng)險干預(yù)主要由醫(yī)務(wù)處主導(dǎo)完成，具體措施有院內(nèi)多科會診明確診治方案、醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)患溝通、律師參與的法律查房、律師見證知情告知等。

律師參與的法律查房是指由律師參與高風(fēng)險病例的多科會診或醫(yī)患溝通，并對潛在的法律風(fēng)險提供意見。律師見證的知情告知是由醫(yī)患雙方共同委托律師對醫(yī)療風(fēng)險、治療方案等患者知情狀況進行見證的法律過程。律師見證保障了患者的知情同意權(quán)，加強了醫(yī)患溝通的有效性，是醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照操作規(guī)程完成診療的特殊監(jiān)督手段，可以作為醫(yī)療風(fēng)險防控的有效方式之一[2]。

經(jīng)預(yù)警或評估后識別出的系統(tǒng)性問題通常由醫(yī)務(wù)處牽頭協(xié)調(diào)院內(nèi)醫(yī)療資源和相關(guān)專家共同分析，提出系統(tǒng)性的改進方案。

1.4 醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)和轉(zhuǎn)移

醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)和轉(zhuǎn)移作為預(yù)防醫(yī)療糾紛的有效途徑之一，正逐漸被醫(yī)療機構(gòu)廣泛認可。在我院的實踐過程中，醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)和轉(zhuǎn)移途徑主要通過醫(yī)療責(zé)任保險、投保手術(shù)意外險等方式實現(xiàn)。

醫(yī)療責(zé)任險是在保險期間或保險追溯期內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員在保險合同載明的區(qū)域范圍內(nèi)從事診療護理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，由患者或其近親屬在保險期內(nèi)首次向醫(yī)院提出損害賠償請求，應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人依據(jù)合同約定負責(zé)賠償。這樣，醫(yī)療責(zé)任保險為醫(yī)療機構(gòu)起到了醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)的作用。

手術(shù)意外保險是針對非預(yù)見性的手術(shù)意外而設(shè)立的險種，由患者自愿購買，其意義在于發(fā)生醫(yī)療意外導(dǎo)致患者人身傷害的后果時，通過保險賠付予以適當(dāng)補償，承擔(dān)了部分無過錯醫(yī)療行為損害的補償責(zé)任，能夠緩和醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生風(fēng)險[3]。我院已在神經(jīng)外科試點開展手術(shù)意外險，作為我院綜合醫(yī)療風(fēng)險防控措施之一，有效地分擔(dān)和轉(zhuǎn)移了部分醫(yī)療風(fēng)險。

2 效果評價

我院自2009年開始逐漸推行律師見證工作，近六年已有近兩千例患者開展了律師見證。截至目前，經(jīng)律師參與病情告知和術(shù)前談話的病例，在住院期間及出院后尚未出現(xiàn)重大醫(yī)療糾紛及賠償。此外，我院自2011年開始在部分醫(yī)療風(fēng)險較高的科室開展手術(shù)意外險投保，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者，大多通過意外險得到賠償，未進一步演化成醫(yī)療投訴和糾紛，有效降低了糾紛發(fā)生率。通過上述風(fēng)險防控體系的應(yīng)用，醫(yī)療投訴的數(shù)量逐步下降，投訴占出院人數(shù)的比例呈明顯下降趨勢。

糾紛發(fā)生比率下降，糾紛處理難度下降，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為（告知不足的投訴減少）。告知的程度，想要取得的實際效果，通過充分的風(fēng)險評估，了解到風(fēng)險點，并及時將風(fēng)險點與患方作充分溝通，層級的風(fēng)險防控，措施有針對性?；挤綄τ卺t(yī)療風(fēng)險能準(zhǔn)確地了解，對治療有正確的預(yù)期，比較容易接受治療所帶來的并發(fā)癥，使醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降，真正做到防范在前。這使醫(yī)院安全管理能及時發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，維護了醫(yī)院的聲譽。

3 討論

（1）基于信息系統(tǒng)的醫(yī)療風(fēng)險哨點預(yù)警在設(shè)計之初即根據(jù)醫(yī)療安全管理的需求，選擇與醫(yī)療安全密切相關(guān)的指標(biāo)。當(dāng)定性指標(biāo)出現(xiàn)或定量指標(biāo)超過基準(zhǔn)線的時候，均提示醫(yī)療風(fēng)險可能存在。通過哨點預(yù)警的方式，促進風(fēng)險防控由事后管理變?yōu)槭虑案深A(yù)，使問題在最初階段即得到管理部門的關(guān)注，繼而及時處理、解決，最大程度地控制和預(yù)防醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生[4]。

（2）通過表格化、清單的形式對高風(fēng)險診療項目進行評估，能夠避免評估項目的遺漏，提示主管醫(yī)生對全部相關(guān)的風(fēng)險因素進行評估，從而提升了評估的準(zhǔn)確性和可靠性。此外，量化評估表的形式還能夠提升醫(yī)生對風(fēng)險評估的重視程度，同時鍛煉了低年資醫(yī)生對醫(yī)療風(fēng)險的識別能力，促進醫(yī)生主動參與評估過程，避免因經(jīng)驗性判斷產(chǎn)生的誤差。醫(yī)療風(fēng)險評估是有效實施醫(yī)療風(fēng)險防控措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是開展后續(xù)風(fēng)險干預(yù)的基礎(chǔ)。

（3）受制于醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)療資源的使用效率，科室層面的醫(yī)療風(fēng)險干預(yù)措施相對容易獲得，但為了避免因?qū)I(yè)的局限性導(dǎo)致風(fēng)險預(yù)估的不足，必要時需進一步協(xié)調(diào)院內(nèi)資源，啟動院級多科會診、醫(yī)務(wù)處介入談話或法律查房。同時，多科會診的討論意見將向患者或家屬進行說明，對患方的疑問也將由會診科室共同解答。由醫(yī)務(wù)處介入的醫(yī)患溝通，能夠使醫(yī)院管理層充分參與到患者的診療過程，便于在過程管理中規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，從而使醫(yī)療質(zhì)量和給予患者的醫(yī)療服務(wù)得到充分地保障，強化了醫(yī)療安全的效果[5]。有研究表明，通過醫(yī)務(wù)處參與術(shù)前談話能夠強化手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任感，更好地完成術(shù)前準(zhǔn)備及應(yīng)急措施，最大限度地控制醫(yī)療意外和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

（4）由律師見證的知情告知，能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員告知行為的充分性和準(zhǔn)確性提供保障，對糾紛的預(yù)防起到積極作用，在一定程度上避免因告知不足引發(fā)的爭議，保障了患者的自主權(quán)和知情權(quán)。律師出具的見證文書，相對于病歷記錄中醫(yī)患雙方簽署的知情告知類文書，增加了法庭說服力和醫(yī)患雙方的法律屬性。然而，值得注意的是，對于患者治療方面出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險或由于醫(yī)方工作失誤造成的損失，即使已完成律師見證下的知情告知，醫(yī)方仍不能全部免責(zé)。

（5）醫(yī)療責(zé)任保險對于因醫(yī)方責(zé)任導(dǎo)致患者的損失可以給予適當(dāng)?shù)难a償。但也有研究表明，50%左右的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療意外而非醫(yī)方存在過錯或過失[7-8]。手術(shù)意外險則針對于醫(yī)患雙方均無過失，而由于患者本身體質(zhì)問題、醫(yī)學(xué)的局限性或其他客觀因素導(dǎo)致的不良后果。因此，醫(yī)療責(zé)任保險和手術(shù)意外險可以互為補充，使患者的損失通過保險賠付的形式得到適當(dāng)?shù)难a償，能夠有效地緩解醫(yī)患矛盾。

（6）雖然由風(fēng)險識別、主動干預(yù)和風(fēng)險轉(zhuǎn)移等多種措施構(gòu)建的醫(yī)療風(fēng)險防控體系能夠有效地控制醫(yī)療風(fēng)險，但在具體執(zhí)行過程中仍面臨一些問題。首先，如何識高風(fēng)險病例，從而進入評估干預(yù)環(huán)節(jié)還有賴于醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷。對于低年資或經(jīng)驗不足的醫(yī)生，準(zhǔn)確識別高風(fēng)險病例仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。在我國，對于深層次的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警機制研究還處于起步階段，醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控體系尚不完善[9]。雖然我院已能夠通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)非計劃二次手術(shù)、超量用血、危急值等覆蓋醫(yī)療全流程的哨點預(yù)警，但預(yù)警系統(tǒng)存在一定比例的“假陽性”，仍然需要依賴臨床醫(yī)師的二次篩選。其次，醫(yī)療責(zé)任保險作為醫(yī)療機構(gòu)降低損害賠償壓力和風(fēng)險的手段之一，將集中于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任予以分散。然而，仍有研究表明，雖然醫(yī)院購買醫(yī)療責(zé)任保險最基本的出發(fā)點是降低醫(yī)療機構(gòu)損害賠償?shù)膲毫?，并希望介入糾紛處理從而緩和醫(yī)患矛盾，但目前我國僅有部分地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險運行過程中在嘗試介入糾紛處理，因此醫(yī)療責(zé)任保險對醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)作用還有很大的提升空間[10]。為更好地發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療風(fēng)險管理中的作用，不能將醫(yī)療責(zé)任保險僅作為糾紛后理賠的補償形式，還應(yīng)積極介入醫(yī)療糾紛的處理，以第三方角色緩和醫(yī)患矛盾，從而更充分地分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。此外，雖然投保手術(shù)意外險的患者醫(yī)療糾紛率顯著低于未投?；颊?，但購買手術(shù)意外險增加了患者的負擔(dān)[7,2]，未來可進一步通過投保病例數(shù)量的增加降低整體投保費用。

4 結(jié)論

我院醫(yī)療風(fēng)險的防控體系，通過事前風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險評估，結(jié)合院科兩級的主動干預(yù)，以及醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)和轉(zhuǎn)移，綜合多種防控措施的系統(tǒng)性應(yīng)用，有效地降低了醫(yī)療風(fēng)險、緩和了醫(yī)患矛盾?；诂F(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險防控體系，還可以進一步探索醫(yī)療風(fēng)險的有效識別措施，鼓勵第三方保險機構(gòu)適當(dāng)?shù)亟槿脶t(yī)療糾紛的處理，力爭構(gòu)建完善的醫(yī)療風(fēng)險管理系統(tǒng)，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。