■ 鄭 盼 袁堅列 郭佳奕 鮑 翔 蔣烽烽 張紅怡

2016年，金華市作為醫(yī)保DRGs-病組點數(shù)法的改革試點正式啟動[1]。與此同時，原浙江省衛(wèi)生計生委開始實施浙江省醫(yī)院質量管理與績效評價(以下簡稱“DRGs績效評價”)[2]。某醫(yī)院是金華市一所三級甲等綜合性醫(yī)院，住院患者病案首頁信息同時上傳至浙江省衛(wèi)生健康委DRGs平臺和金華市醫(yī)保DRGs平臺，分別用作醫(yī)院醫(yī)療服務質量與績效評價和醫(yī)保支付。根據(jù)浙江省DRGs平臺數(shù)據(jù)，某醫(yī)院2018年MDC綜合排名居浙江省第二，醫(yī)院各學科發(fā)展比較均衡，DRG組數(shù)661，病組覆蓋率達83.99%(全省為787），在金華地區(qū)納入DRGs平臺內的所有醫(yī)院中，占有26.02%的出院患者比例。根據(jù)金華市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，該院在金華地區(qū)范圍內，DRGs總量、病組數(shù)排名第一[3]，而費用指數(shù)明顯低于本市平均費用[1,3-4]。

某醫(yī)院實行院科兩級管理，科內實行主任醫(yī)師帶組管理，各組對不同病種的診療技術各有特長。作者對某醫(yī)院神經外科出院的“顱內血管手術”的診療效率和費用進行數(shù)據(jù)分析，為DRGs醫(yī)保支付形勢下醫(yī)院控費管理提供借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 對象

數(shù)據(jù)來源于浙江省DRGs績效評價平臺，采集期間為2016年1月至2018年9月，評估病種為神經外科出院的“顱內血管手術”。

1.2 方法

對某醫(yī)院DRGs基本情況進行描述；基于DRGs績效平臺的病種分組，對“顱內血管手術”病種在DRGs-病組點數(shù)法影響下的費用與平均住院日進行分析，并進一步分析其改進機制和具體措施。數(shù)據(jù)整理采用Excel,統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0。

2 結果

2.1 全院情況

2 0 1 8年1～9月數(shù)據(jù)顯示，某醫(yī)院出院91 978人次、DRGs總量84 337.37、組數(shù)661、CMI 0.9 189、平均住院天數(shù)7.43、平均費用11 182元、時間指數(shù)1.0、費用指數(shù)0.83，在浙江省22所地市級三級甲等綜合性醫(yī)院中綜合實力比較靠前。

2.2 “顱內血管手術”控費效果

均次費用方面，該科室出院“顱內血管手術”2017年及2018年均低于2016年，差異有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

2.3 “顱內血管手術”患者時間效率改變

平均住院日方面，該科室出院“顱內血管手術”患者平均住院日有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（表2），說明該病組患者平均住院日明顯縮短。

2.4 “顱內血管手術”患者出院人次占比變化

該術種出院人次占比由2016年7.90%降至2018年的2.76%（1～9月），差異有統(tǒng)計學意義（表3）。在短期內病種比較固定情況下，診療方式發(fā)生了明顯改變。

表1 某醫(yī)院2016-2018年神經外科出院“顱內血管手術”均次費用比較

表2 某醫(yī)院2016-2018年神經外科出院“顱內血管手術”平均住院日比較

表3 某醫(yī)院2016-2018年神經外科“顱內血管手術”出院人次比例

3 討論

3.1 DRGs在醫(yī)院評價應用基礎

在眾多的風險調整工具中，DRGs運用最為廣泛[5]。自2016年開展DRGs績效評價后，該醫(yī)院參考相關研究[6-8]提出的問題結合本院實際情況，對DRGs實施做了基礎性建設工作。（1）醫(yī)院領導高度重視，認真組織協(xié)調各部門工作落實。加強硬件、軟件、人員等投入，加強各層級DRGs知識學習。（2）臨床醫(yī)師書寫病案首頁質量持續(xù)改進。醫(yī)院對臨床醫(yī)師診斷、手術選擇進行培訓，重點關注主診斷與主手術選擇。（3）病案首頁質量控制。DRGs作為一個病例組合技術，高度依賴病案首頁質量，病案首頁的錯誤表達、不足表達、過度表達都影響到分組正確性。醫(yī)院指定部門落實病案書寫和病案首頁質量監(jiān)督，病案室編碼組承擔病案首頁專項質控工作；通過學習臨床專業(yè)知識提高自身編碼水平；以編碼抽查復核方式對編碼質量進行內部質控。（4）信息傳輸高效、準確。醫(yī)院建設高度集成電子病歷系統(tǒng)，梳理LIS、PACS、EMR、病案首頁系統(tǒng)間邏輯關系，做好各軟件之間接口，實現(xiàn)信息互通，統(tǒng)一數(shù)據(jù)外傳路徑。

3.2 DRGs對醫(yī)院控費作用

金華市作為DRGs醫(yī)保改革試點，DRGs-病組點數(shù)法醫(yī)保支付制度是該醫(yī)院控費的外在動力；而該醫(yī)院管理者一直以來對醫(yī)療費用管控的決心和信心是醫(yī)院控費的內在動力。在此基礎上，該醫(yī)院對診療費用做出更加合理、規(guī)范、精細的管控，醫(yī)生對患者每步診療均要做出權衡，而診療過程中各環(huán)節(jié)涉及部門均對診療過程的資源配置做出合理、規(guī)范地供給，真正做到全診療行為的控制。從醫(yī)保數(shù)據(jù)可以看出，某醫(yī)院費用指數(shù)在金華地區(qū)為優(yōu)[3]。

就本研究中“顱內血管手術”而言，從2016年到2018年診療過程發(fā)生了巨大變化，平均費用從2016年113 545.49±50 533.15元降到2017年90 870.16±36 167.07元。科室具體做法：（1）專業(yè)技術的不斷提升和理念轉變。如彈簧圈的使用采用了大圈技術，進而減少彈簧圈的數(shù)量，以此來控制醫(yī)療資源。（2）加強圍手術期管理，減少并發(fā)癥，特別是避免二次手術。如醫(yī)院采取加強術前討論、術前安全核查等管理措施，進一步保障了手術安全，使手術過程中三方配合更加默契和高效，減少了并發(fā)癥等風險發(fā)生。（3）術中耗材管理、耗材使用更加嚴格。作用相同的耗材，優(yōu)先選擇國產耗材從而大幅降低耗材費用。（4）藥品費用管理。醫(yī)生根據(jù)學習指南及循證醫(yī)學等專業(yè)知識，同等診療效果優(yōu)先選擇費用較低的藥品，從而降低了藥費支出。

3.3 DRGs對醫(yī)院時間效率影響

病組點數(shù)法多元復合醫(yī)保支付方式下，每一疾病診斷分組獲得一個病組點數(shù)，醫(yī)療總量（即DRGs總量或稱CM）即病組點數(shù)之和?；诖?，各醫(yī)療機構在病種收治相同且床位固定的情況下，只有加快周轉，減少平均住院日，才能增加工作量，才會占有更多的“醫(yī)保支付比例”。浙江DRGs績效公布的數(shù)據(jù)，如平均住院日及時間指數(shù)，會促使各醫(yī)院管理者對診療效率進一步關注。平均住院日作為傳統(tǒng)的醫(yī)院考核指標，在病種收治比較穩(wěn)定情況下，尤其是同一病種下，能反映診療效率。本研究針對同一病種內的平均住院日進行比較，比較科學穩(wěn)定。

本研究病種的平均住院日，從2016年的20.14±12.10天降到2018年的12.08±12.08天，差異有統(tǒng)計學意義?！帮B內血管手術”的平均住院日有明顯的下降，臨床主要做法有以下幾方面。（1）科室?guī)ЫM管理作用。醫(yī)院科室實行分組管理，不同組別有不同的診療優(yōu)勢，專病專治可以促進組內醫(yī)生在專業(yè)領域內的技術提升。本研究病種“顱內血管手術”出自同一個診療組，而未采取此類手術的患者會轉向其他組。（2）手術技能的提高和熟練。在DRGs醫(yī)保支付外在壓力和醫(yī)生不斷進取的內在動力基礎上，手術技能的提高和熟練可縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥和感染發(fā)生。（3）減少術前檢查時間和控制術前檢查次數(shù)。通過開展一站式磁共振+血管檢查減少術前檢查時間；采用腦血管造影+手術的形式將檢查與手術的時間間隔無限縮短；在與患者充分溝通的基礎上，減少術前造影次數(shù)，此舉也明顯縮短術前檢查時間。（4）加強管理，尤其是圍手術期風險管理。如術前討論、術前抗生素使用以及安全核查等措施，可減少感染、并發(fā)癥發(fā)生，進一步保障患者手術安全的同時也避免額外帶來的住院日延長。（5）減少術后住院日。術后患者在病房內盡早康復介入，可進一步減少住院日。

3.4 DRGs對“顱內血管手術”出院患者占比影響

某醫(yī)院該科室顱內血管手術人次占該科室出院人次占比由2016年7.90%降至2018年1～9月的2.76%。診療方式改變原因：（1）不斷學習專業(yè)指南及落實循證醫(yī)學，嚴格把控手術指征。如：以往動脈瘤未破裂，大部分會選擇該手術，而控費后，則更加嚴格把控手術適應癥，減少了該種手術量。（2）手術方式發(fā)生了變化，在同級別診療推薦等級上，優(yōu)先選擇耗費比較低的診療方式。如：動脈瘤破裂的診療，開顱費用要遠遠低于介入費用，在患者同意的基礎上，優(yōu)先選擇開顱手術，以此能降低大額的手術費用。

某醫(yī)院在“病組點數(shù)法”多元復合式醫(yī)保支付改革形勢下，站在患者角度控制住院費用，提升診療質量和效率，以同等資源情況下提供更多的醫(yī)療服務，取得了明顯效果,與相關研究結論一致[9]。但是，在盡可能控費、提效、力求避免過度醫(yī)療的同時，是否會出現(xiàn)診療不足的情況，目前尚未可知。在本研究中，某醫(yī)院相比以往更加注重各項醫(yī)療質量安全制度的落實，保障診療行為的規(guī)范，以使患者疾病得以安全、有效、規(guī)范的診治。