王遠美

病有所醫(yī)，是人民基本的健康需求，是人類社會文明進步的重要標志，是國內(nèi)和諧穩(wěn)定、持續(xù)健康發(fā)展的重要保證，也是健康中國實現(xiàn)的應(yīng)有之義。新中國成立以來，中國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了從無到有、從有到優(yōu)。70年的不懈堅持與努力，太多的經(jīng)驗和教訓(xùn)，成就了今天日臻完善的中國特色醫(yī)療保障制度?；仡欀袊t(yī)療保障制度的歷史脈絡(luò)， 總結(jié)經(jīng)驗，取其精華，對全面了解、正確評價和不斷深化醫(yī)療保障制度改革，建立完善的中國特色醫(yī)療保障制度非常必要和迫切。

1 醫(yī)療保障制度概述

1.1 醫(yī)療保障制度概念

醫(yī)療保障制度一般指醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險制度是為了確保社會經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定，在公民年老、疾病、傷殘等情況下，由政府和社會依法提供的物質(zhì)幫助，通過有效的物質(zhì)幫助能夠確保公民的基本生活。醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成部分，也是目前世界上應(yīng)用比較普遍的一種醫(yī)療衛(wèi)生費用管理模式。

1.2 醫(yī)療保障制度基本特征

（1）普遍性。醫(yī)療保障制度既是公民“病有所醫(yī)”的基本途徑和需求，又是整個社會可持續(xù)健康發(fā)展的重要保障，是世界各國和地區(qū)醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要形態(tài)，對所有公民均適用。

（2）公正性。公平正義是一國社會制度的基本特性[1]。因此，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的現(xiàn)代社會保障體系的政策設(shè)計也必須符合公平正義原則要求。這也是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中一直遵循的價值原則和目標，并將其貫徹到每個環(huán)節(jié)。自新中國建立以來，醫(yī)療保障制度一直處于不斷完善之中，其實質(zhì)是一個不斷走向更高層次公平正義的過程[2-3]。

（3）適應(yīng)性。作為一項基本的社會制度，醫(yī)療保障制度必須與一定歷史時期的社會關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。醫(yī)療保障水平一定要與本國的經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，不能超越個人、企業(yè)、政府所能承擔(dān)的保障供給能力。我國醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生和發(fā)展歷程，突出反映了我國不同發(fā)展時期的社會狀況和經(jīng)濟發(fā)展水平。

（4）多樣性?？v觀世界各國和地區(qū)的醫(yī)療保障制度特點和發(fā)展趨勢，目前還沒有發(fā)現(xiàn)一種萬能的醫(yī)療保障制度能夠全面覆蓋全體居民，每種制度都有其優(yōu)缺點。各國均會考慮各自的社會狀況和經(jīng)濟發(fā)展水平、文化傳統(tǒng)和價值取向等因素，多采用一種醫(yī)療保障模式的基礎(chǔ)上，形成多樣性、分層次的混合模式實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的全覆蓋，充分發(fā)揮社會各階層的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險解決醫(yī)療保障問題。以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險類型，政府保障計劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險的方式為員工提供醫(yī)療保障[4]。

2 計劃經(jīng)濟體制下中國醫(yī)療保障制度形成與規(guī)范(1949-1978年)

2.1 醫(yī)療保障制度基本形成（1949-1956年）

1949年，新中國成立。由于建國后的國家經(jīng)濟政策受世界局勢和前蘇聯(lián)經(jīng)濟體制的影響，我國“醫(yī)療保障制度在高度集中的經(jīng)濟體制下建立起來”[5-6]。1956年，全國人大一屆三次會議通過了《高級農(nóng)村合作社示范章程》，不久全國普遍出現(xiàn)了以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)，集體與個人相結(jié)合，具有互助互濟性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療[7]。至此，我國以公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保障制度基本形成[8]。

新中國建立初始，百廢待興，人民的健康水平直接影響到國家的建設(shè)、生產(chǎn)的發(fā)展。在一窮二白的建國初期，國家啟動醫(yī)療保障制度的建設(shè)，直接體現(xiàn)了“為人民健康服務(wù)，為社會主義建設(shè)服務(wù)”[9]。特定的時期，特定的歷史階段，這一初級衛(wèi)生保健水平的醫(yī)療保障制度是時代的產(chǎn)物，適應(yīng)當時背景下的國情，雖然有著不可回避的問題，但在保證勞動者健康、促進國家建設(shè)和經(jīng)濟發(fā)展方面起到了非常重要的作用。

2.2 醫(yī)療保障制度逐步穩(wěn)定和規(guī)范（1957-1978年）

1957年初，我國社會主義改造基本完成，開啟了全面建設(shè)社會主義時期。1957年9月，中央在八屆三中全會上作了《關(guān)于勞動工資和勞保福利問題的報告》。報告明確指出“勞保福利”與我國目前人口多、底子窮、廣大農(nóng)民生活水平還比較低的現(xiàn)狀不相適應(yīng)”；為改變醫(yī)療保障制度中存在的不合理和克服嚴重的浪費現(xiàn)象，并明確了今后衛(wèi)生醫(yī)療工作的方向[10]。1965年10月，衛(wèi)生部等部門先后發(fā)文[11-12]，對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度相關(guān)問題進行了適當?shù)卣{(diào)整和完善。在此期間，農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到廣泛普及和完善。1979年12月，衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)文糾正了合作醫(yī)療制度中形式主義的東西和不切實際的做法[13]。

在建國初期計劃經(jīng)濟體制下形成的中國醫(yī)療保障制度，盡管存在國家及企業(yè)負擔(dān)過重、控費機制欠缺、社會化程度低以及公平性差等無法回避的缺陷，但它對于保障人民的身體健康、促進社會主義經(jīng)濟快速恢復(fù)和維護社會的穩(wěn)定起到了突出作用，為世界所矚目[14]。

3 醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型改革探索(1979-1998年)

1978年12月，黨的十一屆三中全會確立對外開放而對內(nèi)改革的路線方針。隨著改革開放的不斷深化，原來建立在計劃經(jīng)濟體制之下的醫(yī)療保障制度與改革開放的時代已不相適應(yīng)，合作醫(yī)療和勞保醫(yī)療經(jīng)歷了巨大的變革。在農(nóng)村，集體經(jīng)濟體制逐步得到改革，依托于集體經(jīng)濟的農(nóng)村合作醫(yī)療制度很快衰弱。在城市，由于國有企業(yè)經(jīng)營出現(xiàn)困難，勞保醫(yī)療的覆蓋率與保障水平顯著性下降。有數(shù)據(jù)顯示，1998年城市人口中沒有醫(yī)療保障的比例達44%，農(nóng)村人口中沒有醫(yī)療保障的比例達87%[15]。

20世紀80年代，國家對社會醫(yī)療保障制度進行了系列改革和多方面的探討，對控制醫(yī)療衛(wèi)生費用過快增長起到了一定的作用，但很難從根本上解決原有的各種問題。如1989年衛(wèi)生部和財政部頒布了《關(guān)于公費醫(yī)療管理辦法的通知》等，對傳統(tǒng)公費醫(yī)療保障制度改革進行新的探索[16-17]。1989年3月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了《國家體改委1989年經(jīng)濟體制改革要點》提出在丹東、四平、黃石、深圳、海南等地進行社會保障制度綜合改革試點。1994年，國務(wù)院批準在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”[18]。在“兩江試點”的基礎(chǔ)上，1996年4月，國家將試點范圍擴大到50多個城市和地區(qū)。

自1994年國務(wù)院決定在鎮(zhèn)江、九江進行職工醫(yī)療制度改革試點開始，我國開啟了計劃經(jīng)濟下的醫(yī)療保障制度向市場經(jīng)濟下醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)變的改革歷程。經(jīng)過試點，對職工醫(yī)療的費用籌措、使用范圍、支付形式和管理方式等進行了改革，建立了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。試點改革使職工的基本醫(yī)療得到保障；醫(yī)患雙方的費用支出制約機制使得醫(yī)療費用過快增長的勢頭有所遏制，促進了醫(yī)療保障的社會化，為醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)深化改革、建立現(xiàn)代企業(yè)制度創(chuàng)造了條件[19]。

4 新型醫(yī)療保障制度建立(1999-2008年)

4.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，正式確立了我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度[20]。該決定計劃用3～5年時間，初步建立起社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，并逐步形成包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險等多層次的醫(yī)療保障體系[19]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，為推進我國醫(yī)療保險制度改革提出了總體思路和具體目標，明確了體制框架，為改革提供了科學(xué)的指導(dǎo)。

4.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立

2002年10月，國務(wù)院提出在全國建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，新農(nóng)合由衛(wèi)生部負責(zé)，醫(yī)療救助由民政部負責(zé)[21]。2003年1月，國務(wù)院辦公廳以國辦發(fā)〔2003〕3號轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，標志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步建立，針對農(nóng)村戶籍人口的基本醫(yī)療保險制度正式建立[22]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年初開始試點，之后覆蓋面迅速擴大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，極大地提升了社會基本醫(yī)療保險制度在城鄉(xiāng)之間的公平性，且各級財政補貼水平隨著國家經(jīng)濟發(fā)展逐年增加。

4.3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建立

2006年，部分省市開始構(gòu)建完整的社會基本醫(yī)療保險制度體系。2007年，《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》出臺。該項制度的實施，意味著社會醫(yī)療保障制度把我國居民都納入了保障范圍，初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的中國醫(yī)療保障制度體系。

5 新型醫(yī)療保障制度發(fā)展與完善(2009-2018年)

5.1 醫(yī)療保障向全民醫(yī)保制度發(fā)展(2009-2011年)

2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，旨在著力解決“看病難、看病貴”等問題。2010年，《社會保險法》規(guī)定了全民醫(yī)療保障制度的基本架構(gòu)；2011年，人力資源與社會保障部等印發(fā)《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，將領(lǐng)取失業(yè)保險金人員納入職工醫(yī)保；2012年，6 部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的試點意見》，明確為城鄉(xiāng)居民建立大病保險制度；同時，全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，重點解決了城市“一老一小”、大學(xué)生，以及流動人口參保問題[23-24]。

自此，醫(yī)療保障覆蓋范圍不斷擴大，保障水平隨著國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展而大幅度提高，醫(yī)保支付方式改革不斷深化，統(tǒng)籌層次不斷提升，醫(yī)療保障從政策全覆蓋走向全民醫(yī)療保障制度。

5.2 全民醫(yī)療保障制度發(fā)展與完善（2012-2017年）

在這個時期，全民醫(yī)療保障制度發(fā)展并逐步完善，并在部分領(lǐng)域取得突破性進展。2016年1月，國務(wù)院出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度[25]。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度對于實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會以及推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要意義。

6 新型醫(yī)療保障制度向更高層次邁進（2018年以來）

2018年5月，國家醫(yī)療保障局正式成立。集定價、采購、支付與監(jiān)管于一身的國家醫(yī)療保障局，大大拓展了現(xiàn)有醫(yī)療保障的管理和服務(wù)范圍，提升了醫(yī)療保障在醫(yī)療體系中的作用，有利于統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好地服務(wù)于“健康中國”。

牢記初心，不忘使命。借助于互聯(lián)網(wǎng)、人工智能飛速發(fā)展的信息化時代，促進互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療保障制度的深度融合與創(chuàng)新，不斷完善我國多層次醫(yī)療保障體系，拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保障制度中的應(yīng)用與持續(xù)創(chuàng)新。實現(xiàn)全國醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算穩(wěn)步推進，為人民提供更加高效、便捷、安全的醫(yī)療保障服務(wù)，不斷地增強人民群眾的獲得感和幸福感。

7 結(jié)語

醫(yī)療保障制度是保障國民健康權(quán)的最有效手段之一，關(guān)系國計民生。發(fā)展并完善全民醫(yī)療保險制度，構(gòu)建全面、公平、高效的社會醫(yī)療保障體系，對于社會的穩(wěn)定、經(jīng)濟的發(fā)展以及全面小康的構(gòu)建具有重要意義。

從1949到2019，70年，醫(yī)療保障從覆蓋少數(shù)人到基本全覆蓋；70年，人均預(yù)期壽命從35歲增長到77歲；70年，從缺醫(yī)少藥到全民健康……。70年，只是歷史長河之一粟，但中國醫(yī)療保障制度卻從無到優(yōu)，滄海桑田。70年砥礪奮進，中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展為世人矚目；70年開拓創(chuàng)新，鑄就了中國特色醫(yī)療保障制度的輝煌；70年春風(fēng)化雨，為破解世界性醫(yī)改難題貢獻出了中國智慧。

病有所醫(yī)，健康中國，已近在咫尺。不論是過去，還是現(xiàn)在，抑或是將來，黨和國家始終關(guān)心人民群眾的身心健康，為人民謀幸福。尤其是黨的十八大以來，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《健康中國行動（2019-2030年）》的發(fā)布，充分體現(xiàn)黨和國家滿滿的民生情懷?！皼]有全民健康，就沒有全面小康”，一句平凡樸實的話語，表達了習(xí)總書記那份對人民深沉、真摯的情感，贏得了全社會強烈而深刻的共鳴！