尹冬青，賈竑曉，李自艷，張 翼，寧艷哲

（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室 北京 100088）

精神分裂癥是一種常見的病因未明的慢性精神疾病，臨床以特殊的思維、直覺、情感、認知和行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)的病癥，為精神科最常見的重癥精神病，占住院患者的50%，其終身患病率為1%[1]。我國最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其終身患病率為0.7%，接近1%，說明我國精神分裂癥的發(fā)病情況和國外數(shù)據(jù)幾乎相當[2]。精神分裂癥不僅發(fā)病率高，而且其復發(fā)率和致殘率也居精神類疾病前列，尤其是其致殘性，給家庭、社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。精神分裂癥的發(fā)生可能為遺傳、環(huán)境和社會等因素綜合作用的結(jié)果，但其具體病因和發(fā)病機制仍然不明，仍然有很多學者對其病因病機進行不斷探索，近年來從出生時間探討精神分裂癥發(fā)病的研究越來越多，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的發(fā)生和出生季節(jié)有著密切關(guān)系，出生在北半球的冬季（1-3 月）和南半球的夏季（7-9月）的個體罹患精神分裂癥的風險明顯增高，目前全球有超過250 項這樣的研究[3]，我國對精神分裂癥發(fā)病時間的研究發(fā)現(xiàn)，出生在1955 年-1965年期間的人群更容易罹患[4]。

為什么精神分裂癥的發(fā)生和患者出生的時間有著密切關(guān)系，有學者認為可能和光照、維生素D 水平相關(guān)。而中醫(yī)五運六氣的觀點認為，人秉天地之氣生，四時之法成，人是天地的產(chǎn)物，人的生老病死無不受到天地之氣的影響，其中最為重要的是人胚胎期和出生期時的五運六氣特征，和患者的體質(zhì)有著密切關(guān)系[5-7]，而其胚胎期或出生時的運氣稟賦的偏頗性對后天疾病的易患性有著密切關(guān)系[8]，目前研究比較多的主要集中在出生時的運氣稟賦，因此本文以出生時的五運六氣為基礎(chǔ)對精神分裂癥患者的先天稟賦進行分析探討，確定患者的先天運氣稟賦特征。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照相關(guān)標準收集首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院自2008年1月1日-2018年3月15日11年間住院部收治的全部精神分裂癥患者，取相關(guān)病例信息，主要包括病歷號、性別、年齡、身份證號、入院診斷、出院診斷等，根據(jù)患者身份證號碼提取出生年月日，取出生日 期 在1922 年1 月12 日-2008 年1 月13 日之間的患者共計11996 例，涵蓋相對完整的60 年運氣，其中男性6401 例，女性5594 例，平均年齡34.11 齡的計括病歷（注：對于同一患者因精神分裂癥反復住院的病例以第1次為準，只記錄1次）。

1.2 診斷標準

精神分裂癥的國際疾病分類第10版（International Classification of Diseases，10th edition，ICD-10），精神與行為障礙分類進行[9]，不區(qū)分具體亞型。

1.3 病例的篩選

1.3.1 納入標準

①診斷明確，符合ICD-10 精神分裂癥的診斷標準；②患者各項生命體征平穩(wěn)，意識清楚，具有文字表達能力；③患者基本信息完整并明確，尤其是出生日期。

1.3.2 排除標準

①生命體征不平穩(wěn)者；②嚴重失語、失認，無法溝通者；③因器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致者；④合并其它抑郁障礙、癡呆、譫妄、焦慮障礙、人格障礙等；⑤合并其他嚴重軀體疾病，如癌癥、肝炎等；⑥患者基本信息不完整，尤其是出生日期不明確者。根據(jù)病例記錄出現(xiàn)以上原因之一者，予以排除。

2 資料整理

2.1 出生日期的干支轉(zhuǎn)化

患者的出生日期均以陽歷出生日期為準，參照萬年歷，將出生日期轉(zhuǎn)化為干支紀年，該研究主要選取年干支，而對于月干支、日干支則不在本次研究范圍之內(nèi)，通過年干支結(jié)合五運六氣推算依據(jù)確定歲運、司天、在泉之氣、主氣、客氣。

2.2 依據(jù)出生日期推算運氣稟賦

患者的出生日期和其稟賦有著密切關(guān)系，并且與后天疾病的罹患性也有著密切關(guān)系，而歲運、司天、在泉對先天稟賦的形成有有著更大影響，故本研究以歲運、司天、在泉、主氣、客氣、歲運-司天-在泉，共6個運氣因素進行研究。

2.2.1 歲運

歲運包括木運、火運、土運、金運、水運五類，以太、少劃分出現(xiàn)十類歲運情況，以每年大寒節(jié)為該年歲運的起運時間，下一年大寒前夕為運止時間。依據(jù)《素問·天元紀大論》中“甲己之歲，土運統(tǒng)之；乙庚之歲，金運統(tǒng)之；丙辛之歲，水運統(tǒng)之；丁壬之歲，木運統(tǒng)之；戊癸之歲，火運統(tǒng)之”的十干化運理論以定歲運[10]，其中，凡是陽干，如甲、丙、戊、庚、壬皆為歲運太過之年，分別稱為太土、太水、太火、太金、太木；凡是陰干，如乙、丁、己、辛、癸皆為歲運不及之年，分別稱為少金、少木、少土、少水、少火。

2.2.2 主氣

主氣是根據(jù)一年之氣陰陽的變化將一年平均分為六個時段，且每一時段固定不變，均自厥陰風木起，然后依次為少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金，至太陽寒水為終。其中，每年主氣的起始和二十四節(jié)氣的節(jié)令有著密切關(guān)系，每年的主氣從上一年大寒節(jié)開始，大寒至春分前夕為六氣的初之氣，為厥陰風木；春分至小滿前夕為六氣的二之氣，為少陰君火；小滿至大暑前夕為六氣的三之氣，為少陽相火；大暑至秋分前夕為六氣的四之氣，為太陰濕土；秋分至小雪前夕為六氣的五之氣，為陽明燥金；小雪至大寒前夕為六氣的終之氣，為太陽寒水[11]。

2.2.3 客氣

客氣與主氣相同，將一年分為六個時段，且時段的劃分與主氣時段相同，客氣的定位是有地支確定的，如《素問·五運行大論》中所載“子午之上，少陰主之；丑未之上，太陰主之；寅申之上，少陽主之；卯酉之上，陽明主之；辰戌之上，太陽主之；巳亥之上，厥陰主之”，即為十二地支化氣的理論[7]，首先定位三之氣即司天之氣和終之氣，即在泉之氣，再依據(jù)先三陰后三陽的次序進行推定，其順序為一厥陰風木、二少陰君火、三太陰濕土、四少陽相火、五陽明燥金、六太陽寒水?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“歲半之前，天氣主之，歲半之后，地氣主之”，也就是說司天之氣主管上半年的氣候運行變化，在泉之氣主管下半年的氣候運行變化，說明司天、在泉之氣對一年的運氣有重要影響。另外從司天與在泉的對應關(guān)系來看，二者總是具有陰陽的對應關(guān)系，如一陰對一陽、二陰對二陽、三陰對三陽的對應特點，因此司天-在泉可表現(xiàn)出厥陰風木-少陽相火、少陰君火-陽明燥金、太陰濕土-太陽寒水、少陽相火-厥陰風木、陽明燥金-少陰君火、太陽寒水-太陰濕土等不同的六類，且六年為一個周期循環(huán)[12]。

3 統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0 進行數(shù)據(jù)分析：首先采用描述性統(tǒng)計分析方法確定精神分裂癥患者出生時在不同歲運、司天、在泉、主氣、客氣、歲運-司天-在泉的分布情況。然后采用卡方檢驗分析精神分裂癥患者運氣稟賦的分布差異，確定精神分裂癥發(fā)病的最常見和不常見的運氣稟賦特征，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

4.1 精神分裂癥患者發(fā)病人數(shù)與歲運的關(guān)系

根據(jù)年干轉(zhuǎn)化為歲運，進行頻數(shù)分析，具體見圖1。結(jié)果顯示，太水＞太金＞太火＞少火＞太木＞少木＞太土＞少水＞少金＞少土，其中以太水年出生的發(fā)病人數(shù)最多，其次為太金，以少土年出生的發(fā)病人數(shù)最少，其次為少金。

4.2 精神分裂癥患者發(fā)病人數(shù)與司天、在泉的關(guān)系

根據(jù)年地支轉(zhuǎn)化為司天、在泉，進行頻數(shù)分析，具體見圖2、圖3。結(jié)果顯示，司天之氣的表現(xiàn)為：少陰君火＞厥陰風木＞太陽寒水＞少陽相火＞陽明燥金＞太陰濕土，其中以少陰君火時段出生的人數(shù)最多，以太陰濕土之氣之氣時段出生的發(fā)病人數(shù)最少；在泉之氣的表現(xiàn)為：陽明燥金＞少陽相火＞太陰濕土＞厥陰風木＞少陰君火＞太陽寒水，其中以陽明燥金之氣時段出生的人數(shù)最多，以太陽寒水之氣時段出生的發(fā)病人數(shù)最少。

圖1 精神分裂癥患者出生時的歲運稟賦特征

圖2 精神分裂癥患者出生時的司天稟賦分布特征

圖3 精神分裂癥患者出生時的在泉稟賦分布特征

4.3 精神分裂癥患者出生時在不同主氣時段的人數(shù)分布

根據(jù)患者出生的不同月份確定其所在主氣，結(jié)果示：陽明燥金＞厥陰風木＞太陽寒水＞少陰君火＞太陰濕土＞少陽相火，以陽明燥金時段患病人數(shù)最多，以少陽相火時段患病人數(shù)最少，具體如圖4所示。

4.4 精神分裂癥患者出生時在不同客氣時段的人數(shù)分布

根據(jù)地支推算司天在泉之氣，再根據(jù)司天在泉之氣確定客氣的部分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：太陰濕土＞少陽相火＞太陽寒水＞陽明燥金＞少陰君火＞厥陰風木，以太陰濕土之氣時段患病人數(shù)最多，厥陰風木時段患病人數(shù)最少，具體如圖5。

圖4 精神分裂癥患者出生于不同主氣的人數(shù)分布情況

圖5 精神分裂癥患者出生時客氣稟賦分布特征

4.5 精神分裂癥患者出生時歲運-司天-在泉綜合運氣分布特征

從五運六氣的角度來講，人的稟賦受很多因素來的影響，其中以歲運、司天、在泉所表現(xiàn)的綜合運氣影響最為重要，為明確精神分裂癥患者五運六氣綜合先天稟賦特征，將其歲運-司天-在泉作為一個綜合因素進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出生稟賦為少木-陽明燥金-少陰君火的精神分裂癥患者人數(shù)最多，其次為太水-少陽相火-厥陰風木、少土-厥陰風木-少陽相火，可以認為三者為精神分裂癥的易患先天稟賦體質(zhì)；出生稟賦為少土-陽明燥金-少陰君火的精神分裂癥患者人數(shù)最少，其次為少金-陽明燥金-少陰君火，可以認為二者為精神分裂癥的不易患先天稟賦體質(zhì)。

圖6 精神分裂癥患者出生于時歲運-司天-在泉綜合運氣稟賦分布特征

4.6 精神分裂癥患者出生時運氣分布差異性的X2檢驗

為明確精神分裂癥患者出生時運氣的分布是否存在差異，對運氣各因素進行單因素卡方檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在不同歲運、不同司天、不同在泉、不同主氣和不同歲運-司天-在泉綜合運氣的分布中存在差異，且具有統(tǒng)計學意義。具體如下：如表1所示，在歲運分布中，太水所主之年的人患精神分裂癥的相對較高，出生在少土所主之年的人患精神分裂癥的相對較低，且二者具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。如表2所示，在司天之氣分布中，出生在少陰君火所主之年的人患精神分裂癥的相對較高，出生在太陰濕土所主之年的人患精神分裂癥的相對較低，且二者具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；在泉之氣分布中，出生在陽明燥金所主之年的人患精神分裂癥的相對較高，出生在太陽寒水所主之年的人患精神分裂癥的相對較低，且二者具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。如表3 所示，在主氣分布中，以陽明燥金時段患病人數(shù)最多，以少陰君火時段患病人數(shù)最少，且二者具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。在客運分布中，六氣的分布不存在差異（P＞0.05）。如表4 所示，綜合運氣分析顯示，處于少木-陽明燥金-少陰君火、太水-少陰君火-厥陰風木綜合運氣時段出生的人群患精神分裂癥的幾率相對較高，處于少土-陽明燥金-少陰君火和少金-陽明-少陰綜合運氣時段出生的人群患精神分裂癥的幾率相對較低，且二者具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

表1 精神分裂癥患者出生時歲運的分布差情況

表2 精神分裂癥患者出生時司天在泉六氣的分布情況

表3 精神分裂癥患者出生主氣、客氣的分布情況

表4 精神分裂癥患者出生時歲運-司天-在泉綜合運氣的分布情況

5 討論

精神分裂癥是一種病因未明的精神病，其發(fā)生受多種因素影響，其中出生的時間和精神分裂癥患者的罹患有一定關(guān)系，這與中醫(yī)天人相應的觀點不謀而合，而這一觀點則集中體現(xiàn)在中醫(yī)的五運六氣學說中。五運六氣學說的觀點認為天地之氣的變化對生命活動有重要影響，主要表現(xiàn)在一是影響人的先天體質(zhì)特征，出現(xiàn)偏頗體質(zhì)導致其對某一疾病的易患性，二是影響后天疾病的發(fā)生，導致疾病的發(fā)生[13]。因此有學者認為，五運六氣稟賦是先天體質(zhì)的主要構(gòu)成要素，其所形成的偏頗體質(zhì)對疾病的發(fā)生有重要影響[14]。前期研究發(fā)現(xiàn)[15]，精神類常見疾病抑郁癥患者的五運六氣稟賦體質(zhì)存在特異性，這為研究精神分裂癥的五運六氣先天稟賦提供了指導，提示通過研究精神分裂癥患者的先天稟賦，即五運六氣稟賦，有助于確定患者的體質(zhì)特征，確定精神分裂癥發(fā)生的中醫(yī)病因，為精神分裂癥的中醫(yī)治療和預防提供思路。

本研究共納入住院精神分裂癥患者11996 例，住院時間跨度為11 年，人群出生時間跨度為86 年，基本包含了六十年大司天的年份跨度，因此該研究可以反映精神分裂癥患者的先天五運六氣稟賦體質(zhì)的全貌。該研究選取患者出生時的歲運、司天、在泉、主氣、客氣以及歲運-司天-在泉綜合因素六個方面考查精神分裂癥患者的先天稟賦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)易罹患精神分裂癥患者的出生日期稟賦特點為：歲運為太水、司天為少陰君火、在泉為陽明燥金、主氣為陽明燥金、綜合稟賦了少木-陽明燥金-少陰君火；罹患精神分裂癥幾率較低的患者的出生日期稟賦特點為：歲運為少土、司天為太陰濕土、在泉為太陽寒水、主氣為少陽相火、綜合運氣表現(xiàn)為少土-陽明燥金-少陰君火。

歲運對一年運氣的變化有重要影響，反映的是全年天時民病的特點以及不同年份之間的氣候、物候和疾病的差異[16]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對此非常重視，對歲運的太過不及有詳細論述。精神分裂癥的患者在歲運分布上有明顯差異，以太水年份的人數(shù)最多，如《素問·氣交變大論篇第六十九》曰：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸、陰厥，……，譫妄心痛，……”說明太水年份有致精神障礙的可能，當然古代中醫(yī)尚無精神分裂癥的病名，但從癥狀上看會有精神癥狀的描述，如煩心、躁悸、陰厥、譫妄等，這是寒氣傷心火的表現(xiàn)，這種傷并不是寒氣克心火所致的心陽虧虛，而是一種心火內(nèi)郁的表現(xiàn)，這從后面描述的癥狀里可以看到，如煩心、躁悸、陰厥、譫妄等火熱內(nèi)郁的表現(xiàn)。臨床中我們發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的患者會有火熱之象，如《素問》所謂：“諸躁狂越皆屬于火”，尤其是首發(fā)精神分裂癥，或者精神分裂癥的早期這種現(xiàn)象更加明顯。課題組在精神分裂癥前驅(qū)期和精神分裂癥中醫(yī)證候規(guī)律的研究中發(fā)現(xiàn)[17-18]，火熱證素是精神分裂癥前驅(qū)期和精神分裂癥的常見證候要素，本文從大數(shù)據(jù)的角度發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出生時的先天歲運稟賦存在異常，即以太水人數(shù)最多，更加深入的印證了精神分裂癥火熱內(nèi)盛的本質(zhì)來源于太水郁滯心火的先天體質(zhì)特征，而非太水克傷心陽的心陽虧虛體質(zhì)。

司天之氣和在泉之氣是客氣的一部分，然而二者不局限于某一氣，而是司天主上半年，在泉主下半年，說明司天和在泉對疾病的發(fā)生有重要影響，是先天運氣體質(zhì)的重要組成部分，如張洪鈞等以此為基礎(chǔ)探討不同疾病的五運六氣先天稟賦特征[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的司天之氣以少陰君火最多，在泉之氣以陽明燥金最多，《素問·六元正紀大論篇第七十一》曰：“凡此少陰司天之政，氣化運行先天，地氣肅，天氣明，寒交暑，熱加燥，……，熱病生于上，清病生于下，寒熱凌犯而爭于中……”，說明少陰君火司天、陽明燥金在泉所治之氣為燥熱之氣對，其臨床病癥為“熱病生于上，清病生于下”，“熱病生于上”即心火熾盛，“清病生于下”及燥熱熾盛。前面提到精神分裂癥患者歲運的表現(xiàn)為太水郁遏心火，與此處心火熾盛的意義相同。

主氣是根據(jù)一年之氣陰陽的變化將一年平均分為6 個時段，且每一時段固定不變，均自厥陰風木起，然后依次為少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金，至太陽寒水為終，具有年年不變的特性和二十節(jié)氣有著密切的關(guān)系，可以認為其對人體的影響最為穩(wěn)定，因此其作為致病因素往往為慢性病，精神分裂癥作為一種慢性精神類疾病，要注意主氣運氣稟賦的重要性，而客氣具有變動不拘的特點，對于一些急性病、突發(fā)性疾病可能具有重要影響，但對于慢性病的影響并不大，本研究結(jié)果顯示客氣稟賦中各六氣之間并不存在差異，說明其對精神分裂癥的影響相對較小，前期抑郁癥的中醫(yī)運氣稟賦研究結(jié)果也同樣證實這一推測，即客氣中的六氣在抑郁癥中沒有差異[15]。該研究中主氣的研究結(jié)果顯示，主氣以陽明燥金所主之氣的人群最多，而少陽相火之氣所主的人群相對較少，且二者具有明顯的統(tǒng)計學差異，說明陽明燥金之氣在精神分裂癥的發(fā)病中具有重要意義。陽明燥金為主氣中的四之氣，按照季節(jié)來講多為秋季，陽明燥金具有宣發(fā)肅降功能，對氣機具有重要的調(diào)節(jié)作用，而其宣發(fā)肅降功能失常，最容易影響氣機的調(diào)節(jié)，如《素問·至真要大論篇》所言:真諸氣膹郁，皆屬于肺”。說明精神分裂癥患者存在氣機調(diào)節(jié)功能的失調(diào)，而其本在于陽明燥金。既往我們認為和氣機郁滯關(guān)系最為密切的疾病為抑郁癥，本次大數(shù)據(jù)的結(jié)果顯示，精神分裂癥的患者亦存在氣機郁滯的現(xiàn)象，這就很容易解釋為什么精神分裂癥患者在早期、疾病期和恢復期會伴隨抑郁癥狀的原因，因此在精神分裂的治療中要重視調(diào)節(jié)陽明燥金的意義。

歲運雖然對人的體質(zhì)形成和發(fā)病發(fā)生有重要影響，但同時還受到六氣的影響，尤其是司天、在泉之氣的影響，因此五運的太過不及還需要和六氣結(jié)合來看，尤其是六氣中的司天、在泉之氣相結(jié)合，才能確定一個人綜合的運氣稟賦特征。該研究發(fā)現(xiàn)，歲運-司天-在泉綜合運氣稟賦最常見的為少木-陽明燥金-少陰君火，最為少見的是少土-陽明燥金-少陰君火，二者的司天和在泉之氣均為陽明燥金-少陰君火，而歲運一個為少木，一個為少土，少木實際表現(xiàn)的金氣，運為金，司天為金，很容易郁滯在泉的少陰君火，君火郁滯日久就會耗傷肝腎之陰精，出現(xiàn)腎虛肝旺的表現(xiàn)，即精神分裂癥前驅(qū)期和疾病期的核心病機[17,21]，而少土為木，木主升發(fā)，加上少陰君火，火被風助，陽明燥金便很難郁滯少陰君火，從而起到保護作用，由此可見運氣相合在人體先天運氣稟賦形成中的重要性。因此精神分裂癥的患者臨床雖然表現(xiàn)為火熱內(nèi)盛，但要注意這種火熱之邪形成的原因，它是一種被燥金所郁滯的火，即是一種郁火，此即張洪鈞所謂的陽被陰抑[19]，我們在抑郁癥先天運氣稟賦的研究中同樣發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象[15]。因此精神分裂癥的火熱之象不能專注于清火，要注于開郁，開燥金陽明之氣，開陰寒之氣，防止郁滯。開陽明燥金之氣最好的藥物就是風藥，如楊克勤曾指出要重視風藥在腦病中的應用[21]，精神分裂癥即為腦病?？v觀中醫(yī)古籍，我們發(fā)現(xiàn)唐宋及之前治療癲病、狂證等精神疾病多從外風理論，臨床多應用風藥，如《備急千金要方》的“大續(xù)命散”、“排風湯”、“八風散”，《太平圣惠方》的“防葵散”，《圣濟總錄》的“麻黃丸”等治療癲狂病的方劑就是祛風法的重要代表，這可能與解除陽明燥金對火的郁滯有關(guān)，時至當今值得借鑒。

本研究通過大樣本分析了住院精神分裂癥患者五運六氣先天稟賦所得的結(jié)果能夠很好的解釋精神分裂癥的臨床特征，符合精神分裂癥的實際情況。說明通過患者出生時的五運六氣先天稟賦特征能夠分析出精神分裂癥的可能病因，同時有助于挖掘潛在的病機，為精神分裂癥的防治提供新的治療思路。但本研只是一個初步的探索性研究，其結(jié)果有待進一步的基礎(chǔ)理論探討和臨床研究證實。另外本研究尚未設(shè)置健康對照組，所得結(jié)果僅為疾病本身的組內(nèi)差異，可能存在一定偏倚，因此需要設(shè)置健康對照組做進一步的研究。