馮利科，朱俊義，姚慧敏

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨質(zhì)量減少和骨微觀機(jī)構(gòu)退化導(dǎo)致骨密度降低、骨脆性增加且易骨折等為主要特征的全身性骨骼疾病.OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性［1］.隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化程度日益嚴(yán)重，與年齡有關(guān)的疾病的發(fā)病率也在逐年增高，OP則是世界范圍內(nèi)最為常見的老年性疾病之一［2］.由該病引起的全身性骨骼疼痛、下肢酸軟、疲乏無力、畸形等癥狀已經(jīng)嚴(yán)重威脅到骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量.通過增強(qiáng)骨密度的方法治療OP已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)工作者廣泛關(guān)注的課題.

目前，針對(duì)OP的治療可分為西醫(yī)療法與中醫(yī)療法兩種.兩種療法均以藥物治療為主，各有利弊，西醫(yī)化藥療法顯效快，治療效果明顯，骨質(zhì)疏松癥患者普遍使用化學(xué)藥物，但西藥存在副作用大、不能長(zhǎng)期使用的劣勢(shì).中醫(yī)治療有單味中藥療法、復(fù)方制劑療法、針灸療法等，副作用小，療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的潛力和優(yōu)勢(shì)，正逐漸被廣大患者接受并使用.本文通過查閱文獻(xiàn)，重點(diǎn)總結(jié)了OP中醫(yī)藥治療的研究新進(jìn)展.

1 發(fā)病機(jī)制

OP在中醫(yī)中命名為“骨痿”，是以骨量減少，骨密度降低，意味“骨枯而髓減”為依據(jù)［3］.

OP常見于老年和體質(zhì)虛弱人群，是關(guān)系到人體內(nèi)多個(gè)臟器的復(fù)雜病變.可從腎、肝、脾、氣、血等幾方面來解釋OP的發(fā)病機(jī)制與誘因：①腎虛：中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，生髓，腎臟功能發(fā)生異常，則會(huì)引起骨質(zhì)量下降，骨密度降低，誘發(fā)OP.早在《素問·痿論》中就有相關(guān)論述，即“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，說明因腎陰不足，導(dǎo)致虛火內(nèi)熾，損耗腎津，則會(huì)誘發(fā)骨痿［4-5］.②脾虛：中醫(yī)臟象理論認(rèn)為脾臟乃是“后天之本”，是氣血生化的根源，主運(yùn)化.腎臟為“先天之本”，脾臟運(yùn)化后天水谷精微，得以補(bǔ)益腎臟，滋養(yǎng)骨骼.脾虛，則影響脾臟運(yùn)化水谷精微，脾虛及腎，致使腎臟精氣不足，骨髓失養(yǎng)，引起OP［6］.③氣血瘀滯：在《靈樞·本藏》論述經(jīng)脈功能：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，這里提到骨骼是需要經(jīng)脈中氣血的營(yíng)養(yǎng)，氣血瘀滯或者氣虛血虛，導(dǎo)致骨失所養(yǎng)，引發(fā)OP［7-8］.

2 中醫(yī)藥治療方法

中醫(yī)治療有單味中藥、復(fù)方制劑、針灸等療法，具有副作用小、療效顯著、可長(zhǎng)期服用等特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的潛力和優(yōu)勢(shì).

2.1 單味中藥

中藥中以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)腎健脾、活血化瘀為主要功效的中藥材有淫羊藿、杜仲、丹參、牛膝、地黃、續(xù)斷、龜甲、鹿茸等.

滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)腎健脾類代表中藥材包括以下幾種：①淫羊藿，滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨、助陽益精、祛風(fēng)除濕，主要活性成分為淫羊藿苷等黃酮類物質(zhì)，其可通過調(diào)節(jié)人體血液中堿性磷酸酶（ALP）以及骨鈣素（BGP）蛋白的表達(dá)量，來調(diào)節(jié)骨骼代謝平衡［9］.②杜仲，具補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效，其有效化學(xué)成分為京尼平苷等木質(zhì)素類物質(zhì)，可有效預(yù)防廢用性骨質(zhì)疏松［10］.③地黃，補(bǔ)血滋陰、養(yǎng)陰生津、益精填髓，用于肝腎陰虛所引起的骨蒸潮熱、腰膝酸軟等病癥的治療.現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，地黃中有效活性成分梓醇可以有效促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，抑制去卵巢雌激素缺乏導(dǎo)致的骨吸收增強(qiáng)，大幅提升腰椎骨組織整合素β1 mRNA的表達(dá)，提高骨密度［11］.④續(xù)斷，具補(bǔ)肝益腎、活絡(luò)止痛之功效，用于血脈不暢、肝腎兩虛所致病癥的治療.⑤皂苷，現(xiàn)代研究指出，皂苷作為續(xù)斷活性成分之一，能有效促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞分化成骨細(xì)胞、抑制破骨細(xì)胞分化，減低骨轉(zhuǎn)換率，增強(qiáng)骨密度［12］.⑥女貞子，補(bǔ)腎滋陰、養(yǎng)肝明目、強(qiáng)健腰膝，主要用來治療肝腎陰虛，女貞子對(duì)于去卵巢所致OP的治療效果明顯，用于因雌激素減少引發(fā)OP的治療［13］.⑦龜甲和鹿茸，兩者乃血肉有情之品，補(bǔ)腎壯陽、益氣養(yǎng)血、生精補(bǔ)髓、強(qiáng)筋健骨，具較強(qiáng)的滋補(bǔ)功效［14］.

活血化瘀類代表中藥有以下幾種：①紅花，具有活血散瘀、通經(jīng)止痛、利氣養(yǎng)血的功效，紅花的化學(xué)成分可以從基因水平上，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的分化［15］.②丹參，具益氣補(bǔ)血、活血安神、涼血消癰的功效，丹參制劑對(duì)環(huán)磷酰胺大鼠OP模型有治療作用，提高骨的沉淀礦化率，增加骨量，達(dá)到治療OP的作用效果［16］.丹參酮ⅡA是其活性成分之一，能有效抑制破骨細(xì)胞活性，配合維生素D3，對(duì)維甲酸誘發(fā)的OP具有較好的治療效果［17］.研究表明，活血化瘀類中藥治療OP的作用機(jī)制是產(chǎn)生類雌激素樣作用，可以通過雌激素的調(diào)節(jié)治療 OP［18］.③牛膝，味苦、酸，具有強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎、祛瘀通經(jīng)的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，牛膝醇提物可以增加大鼠骨密度，提升Ⅰ型蛋白的表達(dá)量，其主要作用成分為牛膝三帖皂苷和脫品甾酮，對(duì)去卵巢大鼠的OP癥有較好的治療效果［19-20］.

2.2 復(fù)方制劑

中藥復(fù)方制劑根據(jù)功效作用不同，可分為滋補(bǔ)肝腎方，健脾補(bǔ)腎方和活血化瘀、行氣止痛方.

滋補(bǔ)肝腎的代表方劑為六味地黃丸，該方為宋代錢乙將《金匱要略》中“腎氣丸”減去附子、桂枝而成，由熟地黃、茯苓、山茱萸、牡丹皮、山藥和澤瀉六味中藥組成，是腎陰虛癥經(jīng)典方.現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，六味地黃丸可以促進(jìn)雌激素表達(dá)，通過促進(jìn)其與受體結(jié)合，平衡免疫應(yīng)答，進(jìn)而可以增強(qiáng)骨組織形成能力，可用來治療絕經(jīng)期腎陰虛型 OP［21］.左歸丸，是“陽中求陰”經(jīng)典方劑，其處方組成為熟地黃、山茱萸、山藥等八味藥材，八味中藥均具有滋補(bǔ)肝腎的功效，使得整個(gè)方劑具補(bǔ)腎陰、填精補(bǔ)之功，藥理研究表明，該方劑可以通過調(diào)節(jié)RANK/RANKL/OPG信號(hào)通路來改善糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松癥［22］.

健脾補(bǔ)腎代表方劑為補(bǔ)中益氣湯加減方，該方劑由黃芪、黨參、黃精、紫河車、大棗、甘草等十味中藥組成，具有補(bǔ)益脾腎、強(qiáng)筋健骨的功效，對(duì)老年性O(shè)P有較好的療效，在與鮭魚降鈣素作療效對(duì)比時(shí)，作用效果明顯高于鮭魚降鈣素［23］.

活血化瘀、行氣止痛方：獨(dú)活寄生湯，該方劑出自于唐代孫思邈《備急千金要方》，由獨(dú)活、防風(fēng)、桑寄生、赤芍、熟地、人參等十多味中藥組成，主要功效為補(bǔ)益肝腎氣血，強(qiáng)筋健骨，祛風(fēng)止痛，主治肝腎不足，氣血兩虛.現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，獨(dú)活寄生湯可以促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，用于骨質(zhì)疏松性骨折的治療，其治療效果較為顯著［24-25］.活血化瘀代表方劑為桃紅四物湯，該方劑出自清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》，由桃仁、紅花、白芍等6味中藥組成，是活血化瘀基礎(chǔ)方劑，可用于因血瘀造成的血栓性疾病的治療，有研究表明，該方劑對(duì)潑尼松所誘導(dǎo)的斑馬魚OP模型有緩和治療作用［26］，還可用于促進(jìn)骨骼愈合等疾病.此外，桃紅四物湯可以有效促進(jìn)老年性O(shè)P股骨粗隆間骨折患者防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFNA）術(shù)后的愈合.其作用機(jī)制可能與改變骨骼代謝、降低血液黏度、調(diào)節(jié)血液流變有關(guān)［27］.方中桃仁、紅花等活血化瘀類中藥均具有降低血液黏度、抗血栓的作用［28］.

2.3 針灸療法

針灸療法是中醫(yī)療法中成本最低、副作用最小的療法，其作用機(jī)制在于針灸等物理療法，可以通過穴位刺激調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高雌激素分泌量，從而影響骨骼代謝［29］.選穴以補(bǔ)肝、健脾、益腎、祛瘀活血和痛點(diǎn)阿是穴為標(biāo)準(zhǔn)，主要分布在足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)以及任督二脈［30］.臨床選穴多為腎俞、脾俞、命門、足三里、大椎阿是穴等以補(bǔ)脾腎，祛瘀血為主要功效的穴位［31］.除針刺外，中醫(yī)臨床也常采用灸法、腹針、埋線、拔罐等中醫(yī)傳統(tǒng)物理治療手法配合針刺治療OP［32-33］.

2.4 混合療法

由于患者的患病機(jī)制和患病程度不同，臨床上對(duì)于各種治療OP的療法或藥物常配合使用.研究表明，在壓縮性胸腰椎骨折的治療過程中，經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（PKP）與壯骨活血湯的配合使用，可以針對(duì)性地緩解手術(shù)后疼痛，治療效果明顯［34］.益氣活血化瘀方劑補(bǔ)陽還五湯結(jié)合溫針灸，也可有效緩解PKP術(shù)后疼痛［35］.丹參酮ⅡA配合維生素D3治療由維甲酸誘發(fā)的OP均優(yōu)于單獨(dú)使用.阿侖膦酸鈉維D3與中藥復(fù)方湯劑“加味二仙湯”配合使用，可以有效緩解絕經(jīng)后OP，治療效果顯著［36］.對(duì)活血通絡(luò)靈液進(jìn)行磁化，可以緩解趨勢(shì)大鼠的骨量丟失，加快去勢(shì)后骨重建的速度，改善骨微結(jié)構(gòu)作用明顯［37］.左歸丸和桃紅四物湯加減可更有效地調(diào)節(jié)骨代謝，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，取得更好的臨床療效［38］.

3 總結(jié)與展望

OP是一個(gè)慢性發(fā)展的過程，雖然針對(duì)該病癥的研究進(jìn)展很快，但是目前仍然沒有可以根治OP的藥物以及特效藥，所以需要在生活的細(xì)節(jié)中注意預(yù)防OP，擁有一個(gè)健康的生活習(xí)慣，經(jīng)常參加戶外活動(dòng)，并通過食物補(bǔ)充鈣元素等來預(yù)防OP.

隨著骨質(zhì)疏松藥物研究進(jìn)展的加快，OP患者逐年遞增，對(duì)藥物的需求也越來越大，患者更容易選擇副作用小、療效明顯、價(jià)格低廉的藥物.中醫(yī)藥療法在這些方面展露出其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：①中藥毒性小.中藥有“藥食同源”性，很多用于治療OP的藥物都是低毒或無毒，屬“上品”，可長(zhǎng)期服用.②成分多樣性.中藥成分的多樣性使其擁有多個(gè)靶點(diǎn)，可以從整體上調(diào)節(jié)骨代謝，使其達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡.③資源豐富.與化學(xué)藥物相比，中藥資源豐富，使得中藥、中藥制劑等價(jià)格優(yōu)廉，避免了“吃藥貴”的情況，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).

以上種種元素都在鼓勵(lì)中醫(yī)藥的發(fā)展，但是仍然存在問題：①首先，面臨的就是作用成分不明確的問題，中藥中眾多的化學(xué)成分，集體作用在機(jī)體內(nèi)，體內(nèi)代謝的復(fù)雜性，有效物質(zhì)的不確定性，使得中藥不能被世界上其他國(guó)家認(rèn)可.②中藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的辨析論證分型還沒有確定的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范化和科技化的管理，使得能應(yīng)用于臨床的中成藥較少.③中藥的服用攜帶不便，中藥質(zhì)量的不均一，都是造成中藥發(fā)展困難的因素.

我們需要在對(duì)中醫(yī)藥保持信心的情況下，進(jìn)一步發(fā)掘中醫(yī)藥療法的作用機(jī)制，可以更好地指導(dǎo)臨床用藥，被世界主流醫(yī)學(xué)認(rèn)可.