代 瑋,李樹春,宋 磊

(1.安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥230022；2.北京大學深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，廣東 深圳518036；3.安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院,廣東 深圳518036)

目前口腔種植技術已經(jīng)趨于成熟，于活動義齒及固定橋修復相比，不論外觀及保護臨近軟硬組織的健康方面都有著很大的優(yōu)勢。在患者骨量充足的前提下，種植治療有較高的成功率。由于患者牙齒缺失時間久、牙周病、外傷及前牙區(qū)唇側骨板先天菲薄等因素，術區(qū)往往沒有足夠的骨量[1]，因此需要合適的手術方法來增加牙槽嵴的骨量，完成種植修復。牙槽嵴劈開術就是一種有效的骨增量方法。我們科近年來在這方面做了一些臨床工作，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取在我院2015年1月至2016年6月期間采取種植手術方案，牙槽嵴高度在10 mm以上，厚度不足的患者20例，其中男8例，女12例，年齡(25-53歲)平均年齡39歲。入組標準：①患者無明顯手術禁忌癥；②上前牙缺失，牙槽嵴高度≥10 mm，牙槽嵴頂厚度在3-4 mm之間，牙槽骨基底部厚度達6 mm以上。③無未經(jīng)控制的牙周炎；④缺失牙臨近牙齒健康，無根尖周??；⑤所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 材料與器械

Densply Friadent種植機 ，Ankylos種植工具盒，骨劈開專用工具盒；海奧膠原膜(煙臺正海生物技術有限公司)；羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華建科貿有限公司)。

1.3 手術方法

術前常規(guī)CBCT檢查，測量術區(qū)牙槽嵴具體厚度及高度，確定種植軸向。術前半小時口服抗生素(頭孢呋辛酯+奧硝唑)，復方氯己定含漱液含漱2分鐘，局部浸潤麻醉后常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾。以牙槽嵴頂中央或略偏腭側1-2 mm作水平切口，遠中作角形切口，向唇側翻黏骨膜瓣，以超聲骨刀垂直于牙槽嵴頂作水平切口，保證唇腭側骨板不穿通的情況下，切至深度約8-9 mm即可，用牙槽嵴劈開專用器械推唇側骨板使之擴張外移，操作輕柔，避免力量過大導致唇腭側的骨板完全折斷或游離，基底保持連接，至牙槽嵴頂寬度≥5.5 mm，種植機逐級備洞，植入種植體，種植體近遠中存在間隙性骨缺損，骨粉植入間隙性骨缺損內及唇側骨板表面，蓋膠原膜，松解骨膜，無張力嚴密縫合創(chuàng)口，潛入式愈合。術后常規(guī)口服抗生素5-7天，復方氯己定含漱液2周，2周后拆線。術后5個月拍CBCT觀察術區(qū)骨組織情況，進行二期手術，術后3周取模，完成上部結構修復。修復后3個月、6個月、1年復查，以后每年復查1次。

2 結果

20例患者均行骨劈開術同期種植體植入，術后2周拆線，3例患者拆線時術區(qū)有輕微紅腫，囑保持口腔衛(wèi)生繼續(xù)復方氯己定含漱液漱口，觀察一周后恢復正常，余患者術后均正常愈合。5個月后行二期手術，拍攝CBCT見患者術區(qū)牙槽嵴厚度在5.7-7.4 mm，二期手術時見種植體均骨性愈合，無松動脫落。二期手術后3周取模完成永久修復，隨訪1.5-3年未見有明顯異常情況，見圖1-18。

3 討論

口腔種植手術要求種植體唇舌側都至少有1 mm的骨量，因此缺牙區(qū)局部骨的厚度要求至少在5.5 mm以上[2]。牙缺失后，牙槽骨在生理性、病理性、唇肌壓迫及外傷作用下發(fā)生吸收[3]，導致術區(qū)骨量不足以植入種植體，因此需要一定的骨增量手術

來增加術區(qū)的骨厚度，完成種植修復。骨增量手術包括：引導骨組織再生術(GBR)、骨劈開術、骨擠壓術及塊狀骨移植術。單純的GBR需要的治療及愈合時間較長[4]，若大量植骨，在唇肌運動的壓力下，可吸收膠原膜屏障難以提供及維持穩(wěn)定的成骨空間，使骨增量可預期較差；而塊狀骨移植適用于牙槽嵴厚度<3 mm的病例，通常選取自體髂骨、顱骨、下頜骨的骨塊，但需要開辟第二術區(qū)，增加了手術創(chuàng)傷及風險，由于骨塊要用鈦釘固定，需二次手術取出鈦釘，同時移植骨塊也較容易發(fā)生吸收，不能同期植入種植體，延長了治療時間，增多了復診次數(shù)；骨擠壓術需要骨厚度達4-5 mm，利用松質骨的彈性，將骨質向側方擠壓，使牙槽骨密度提高，適用于骨質疏松的牙槽骨。骨劈開是通過專用器械，利用骨組織的彈性，將術區(qū)唇腭側骨板劈開后使唇側骨板外移來獲得種植空間，同期植入種植體，使病人免受二次手術的痛苦，保留了唇側的骨量，再加上GBR技術的聯(lián)合應用使術后唇側豐滿度令人滿意。邱立新[5]等人認為骨劈開術的適應證應為骨板厚度3.75 mm以上。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)當骨板厚度3 mm以上，頰舌側骨板間有一定量的松質骨時行骨劈開術也能避免骨板完全折斷或游離，是骨劈開術的適應證[6]。

臨床上，骨劈開手術最常用于上頜前牙區(qū)[7]，難度也相對較大，因為上頜前牙唇側骨板菲薄，在牙缺失后唇側骨質更是缺如或是吸收，導致術區(qū)牙槽骨厚度不足。依據(jù)Simion[8]和Coatoam GW[9]的觀點，牙槽嵴劈開術采用牙槽嵴頂水平劈開、唇頰側骨板輔助縱行切口、保留部分唇側骨板骨膜的方法，形成青枝樣骨折，使得唇側骨板更容易外移，為種植體植入獲得空間，輔助縱行切口能夠有效限制骨劈開時橫向的切開范圍，避免傷及鄰牙，同時骨髓中的成骨細胞有利于骨的愈合。于國躍[10]和范園園[11]等人利用此方法，分別對48例和21例患者進行骨劈開術及GBR術并同期植入種植體，隨訪24個月及18個月，成功率分別達97.33%和95.74%。這種手術切口使牙槽嵴更容易擴張，但唇側骨板的血運受到破壞，會激活破骨機制導致破骨活動更加活躍，愈合時間相對較長。本研究20例患者僅采用牙槽嵴頂水平切口，利用牙槽嵴劈開器械，依靠骨的彈性，將唇側骨板外移，不采用唇側骨板垂直切口，使手術創(chuàng)傷減小，減弱了唇側骨板的動度，增加了植體的初期穩(wěn)定性，術區(qū)均植入骨替代材料，蓋膠原膜，骨愈合期和種植體愈合期重疊，減少了手術次數(shù)，縮短了治療周期并減少了患者的不適，術后隨訪1.5-3年，種植體行使功能良好，無松動脫落，存留率100%。

牙槽嵴劈開成功的關鍵因素是不能發(fā)生唇側骨板游離性折斷，對于骨質較為致密的病例，牙槽嵴劈開后撬動唇側骨板時，動作要輕柔、緩慢。對于唇側骨板發(fā)生意外斷裂，必須將骨板復位，采用鈦釘將其固定，這種方法可起到類似塊狀植骨的效果[12,13]。如果不能獲得堅固固定時，必須將其取出，因為位于種植體表面的游離皮質骨板存在壞死的風險。骨劈開位點的選擇同樣很關鍵，對于單顆牙缺失，截骨線的近遠中向長度與植入的種植體直徑一致，且不可損傷鄰牙牙根；多顆牙連續(xù)缺失位點，水平截骨線長度和最近中種植體及最遠中種植體之間的近遠中距離一致。

骨劈開手術使用超聲骨刀提高了術者操作的便利性，其原理是利用高強度聚焦超聲技術，通過特殊轉換裝置將電能轉化為機械能，經(jīng)高頻超聲振蕩，將所接觸的組織切割破壞，可以控制骨劈開路徑；而傳統(tǒng)的骨鑿、球鉆以及鋸，只能按照兩側骨皮質之間的骨松質方向形成骨劈開路徑，手術時振動幅度大，需要對手機給予一定的力度才可以保證劈開深度，使操作難度加大，容易造成更多的骨喪失以及對臨近組織造成損傷。超聲骨刀振動幅度極小，在有水冷卻的情況下，產(chǎn)熱極少，減少了骨組織的壞死的同時也能保證了手術的精確性，提高了手術的成功率，增加了患者的舒適度。

綜上所述，對于高度充足，寬度在3-4 mm的牙槽嵴，骨劈開能同期植入種植體，拓寬了種植手術的適應癥。本研究證實：只要病例選擇合適，骨劈開技術臨床治療效果是可預期的。