◎文/本刊記者 歲正陽

無論是醫(yī)院偽造票據(jù)、掛床，還是定點(diǎn)藥店盜刷醫(yī)保卡購買保健品、化妝品等等騙保行為，舉報(bào)人均可向醫(yī)保部門舉報(bào)

日前，國家醫(yī)保局、財(cái)政部共同印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。《辦法》中提到，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合原則，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度為10萬元。

《辦法》中明確了欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;掛名住院的;串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的。

涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。

此外，涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

同時(shí)，《辦法》對涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為也做了明確規(guī)定，包括三種情形：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。根據(jù)《辦法》，舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)滿足上述三個(gè)條件，可給予獎(jiǎng)勵(lì)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

《辦法》要求，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。

《辦法》還提到，舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。對屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個(gè)月。

記者了解到，在《辦法》公布的當(dāng)日，國家醫(yī)保局還公布了各地打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話，開通了國家醫(yī)保局微信平臺舉報(bào)通道。國家醫(yī)保局呼吁廣大社會(huì)機(jī)構(gòu)和群眾，凡發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為應(yīng)及時(shí)進(jìn)行舉報(bào)。