王金亮 徐 丁 錢蘇波 朱云開 齊 雋

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科（上海 200092）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常見的泌尿外科疾病之一，急性尿潴留（AUR）是BPH患者常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致25%～32%的患者需行手術(shù)切除前列腺[1]。但是，有急性尿潴留病史的患者行經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）的術(shù)后療效要比沒有急性尿潴留病史的患者差[2]。因此，如能準(zhǔn)確預(yù)測BPH患者急性尿潴留風(fēng)險，將對臨床幫助很大。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，年齡、下尿路癥狀（LUTS）、尿流率、前列腺體積（PV）、膀胱內(nèi)前列腺突出（IPP）、前列腺特異性抗原（PSA）以及膀胱質(zhì)量（UEBW）都與急性尿潴留有關(guān)[3-6]，但目前并沒有一種有效的量化的工具可以預(yù)測急性尿潴留。本文擬通過對無創(chuàng)檢測方法獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行組合，預(yù)測國內(nèi)BPH患者急性尿潴留的風(fēng)險。

對象與方法

一、對象

我科自2011年起開始建立BPH患者的隨訪數(shù)據(jù)庫，本研究收集了2011年3月至2012年12月于我院就診、并納入隨訪數(shù)據(jù)庫的患者，共225例。所有患者在入組時均收集了年齡、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL）、PSA、游離PSA（fPSA）、經(jīng)直腸前列腺超聲所測得的前列腺體積（PV）、移行區(qū)體積（TZV）、移行區(qū)指數(shù)（TZI）以及IPP。所有患者均經(jīng)過4年的不定期隨訪。所有入組病人的治療采用中國泌尿外科診療指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療：PV＜30mL的患者，應(yīng)用α受體阻滯劑（多沙唑嗪、特拉唑嗪及坦洛新）單藥治療；PV＞30mL的患者，應(yīng)用保列治+α受體阻滯劑聯(lián)合治療。如果患者的肛門指檢或超聲發(fā)現(xiàn)異常和PSA＞4ng/mL，需行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲，確診為BPH的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜50歲，既往前列腺、膀胱及尿道手術(shù)史，既往前列腺癌、膀胱癌病史，以及尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、膀胱結(jié)石、腺性膀胱炎、急性前列腺炎、急慢性尿路感染和伴有糖尿病的患者。

二、方法

臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢測：IPSS均在醫(yī)生指導(dǎo)下由患者獨(dú)立填寫完成，IPSS總分為7 個問題的總分相加，儲尿期（storage）評分為第2 、4 、7 項(xiàng)3個問題評分的總和，排尿期（voiding）評分為第3 、5 、6項(xiàng)3個問題評分的總和。其他臨床資料均為醫(yī)生詢問患者后填寫。早上6點(diǎn)采集空腹血用于檢測血清PSA及fPSA水平。

TRUS：采用西門子sequoia 512 型超聲儀，EV8C4S凸陣超聲探頭（頻率3-8MHz）?；颊呷∽髠?cè)臥位，探頭經(jīng)潤滑后插入肛門，測量前列腺的前后徑、上下徑及橫徑。PV計(jì)算公式：0.52×前后徑×上下徑×橫徑。

所有數(shù)據(jù)資料均由2名醫(yī)生獨(dú)立錄入，并進(jìn)行核對，如有不同經(jīng)校正后重新錄入。所有TRUS 檢查均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

我們運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對于兩組間的比較，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，將運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，將運(yùn)用秩和檢驗(yàn)。我們將運(yùn)用判別分析得到預(yù)測前列腺增生患者急性尿潴留的公式。雙變量相關(guān)性分析將用于新建公式與各變量之間的相關(guān)性研究。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均以P＜0.05作為具有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

225例患者的平均年齡為（71.95±7.17）歲，其中發(fā)生急性尿潴留的患者42人，未發(fā)生急性尿潴留的患者183人，入組患者其余的基本信息，見表1。將入組患者根據(jù)有無急性尿潴留分為兩組：尿潴留組與非尿潴留組。由表2可以發(fā)現(xiàn)，除了年齡和排尿期評分，急性尿潴留組患者的其余指標(biāo)均顯著高于非尿潴留組（P＜0.05，P＜0.001），特別是血清PSA, fPSA,PV, TZV, TZI以及IPP，兩組比較P值均＜0.001。通過判別分析，我們得到了預(yù)測急性尿潴留風(fēng)險的計(jì)算公式：0.558×PSA+0.737×PV，ROC曲線下面積為0.885（95%可信區(qū)間0.832-0.939），明顯高于PV，TZV，TZI以及PSA各自預(yù)測急性尿潴留風(fēng)險的曲線下面積（圖1）。將風(fēng)險預(yù)測模型的閾值設(shè)定為62.8時，敏感度81%，特異度84.4%。通過spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)風(fēng)險預(yù)測模型與IPSS（r=0.193）、儲尿期評分（r=0.232）、排尿期評分（r=0.159）、PSA（r=0.539）、fPSA（0.445）、PV（r=0.989）、TZV（r=0.957）、TZI（r=0.716）和IPP（r=0.581）均存在顯著相關(guān)性，特別是與PV有很強(qiáng)的相關(guān)性。

表1 入組患者的基本資料（,n=225）

表1 入組患者的基本資料（,n=225）

(mL) TZI IPP(mm)71.95±7.17 16.44±8.39 7.28±4.06 6.89±4.49 3.79±1.10 6.08±7.48 1.36±1.62 62.74±32.25 37.74±26.49 0.55±0.14 9.16±8.95年齡(歲) 總TZV IPSS評分(分)儲尿期 排尿期QoL評分(分)PSA(ng/mL)fPSA(ng/mL)PV(mL)

表2 尿潴留組與非尿潴留組各參數(shù)的比較（）

表2 尿潴留組與非尿潴留組各參數(shù)的比較（）

注： IPSS為國際前列腺癥狀評分, QoL為生活質(zhì)量評分, PSA為血清前列腺特異性抗原, fPSA為游離PSA, PV為前列腺體積, TZV為移行區(qū)體積, TZI為移行區(qū)比值, IPP為膀胱內(nèi)前列腺突出, BOOI為膀胱出口梗阻指數(shù), Pdet@Qmax為最大尿流率時逼尿肌壓力, Qmax為最大尿流率

年齡(歲) 總IPSS評分(分)儲尿期 排尿期QoL(分)PSA(ng/mL)(ml/s)尿潴留(n=42) 94.67±29.02 63.50±26.51 0.65±0.12 14.62±10.44 66.1±29.85 78.34±28.98 6.14±4.21非尿潴留(n=183) 52.26±25.77 29.29±20.38 0.51±0.14 7.38±7.64 73.5±35.94 86.95±30.85 8.23±12.95 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.333 0.205 0.237 fPSA(ng/mL)尿潴留組(n=42) 73.64±7.64 19.55±8.91 8.57±4.37 8.12±4.67 4.12±1.17 12.53±11.42 2.39±2.62非尿潴留組(n=183) 71.40±6.95 15.42±7.99 6.85±3.88 6.49±4.37 3.68±1.06 3.97±3.75 0.80±0.80 P 值 0.078 0.010 0.026 0.051 0.035 ＜0.001 ＜0.001 PV(mL)(mL) TZI IPP TZV(mm) BOOI Pdet@Qmax(cmH2O)Qmax

圖1 急性尿潴留風(fēng)險預(yù)測模型與PSA、PV、TZV、TZI預(yù)測急性尿潴留準(zhǔn)確度的比較

討 論

BPH是一種進(jìn)展性疾病，如不進(jìn)行治療，前列腺體積會隨著年齡而逐漸增大，也會導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。急性尿潴留是BPH最重要的急性并發(fā)癥之一。在本次研究中，患者的平均年齡為71.95歲，4年內(nèi)急性尿潴留的發(fā)生率為14.7%，明顯高于發(fā)達(dá)國家的類似研究，如McConnell等[8]和John等[9]著名的PLESS研究和MTOPS研究?？赡苁怯捎诎l(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家的文化程度與經(jīng)濟(jì)條件的差異，一般在發(fā)達(dá)國家，90%以上的患者會因下尿路癥狀前往醫(yī)院就診，得到有效治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大大降低；而在發(fā)展中國家，許多患者等到癥狀十分嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)一些并發(fā)癥時才前往醫(yī)院就診，導(dǎo)致隨訪中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯升高[10]。

發(fā)生急性尿潴留的機(jī)制可能為前列腺增大引起的長期下尿路梗阻導(dǎo)致膀胱壁缺血、膠原纖維增生以及神經(jīng)肌肉組織的改變[11-13]，加上一些誘發(fā)因素，如大量飲酒、久坐等導(dǎo)致膀胱過度充盈，就可能造成急性尿潴留的發(fā)生[14]。但是到目前為止，急性尿潴留的確切病因還不十分清楚[15]。近年來，IPSS評分、QoL評分、血清PSA及fPSA檢測，以及經(jīng)直腸前列腺超聲等無創(chuàng)檢測項(xiàng)目已在我院成為BPH患者的常規(guī)檢查，我科建立BPH患者數(shù)據(jù)庫時也包括上述資料，因此可以利用上述無創(chuàng)檢測項(xiàng)目建立計(jì)算公式預(yù)測急性尿潴留。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)血清PSA水平以及PV是預(yù)測急性尿潴留的重要指標(biāo)。

PV的增大主要是由于移行區(qū)體積的增生[16]。Greene等發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀的BPH患者的移行區(qū)體積要大于無臨床癥狀的患者[17]。Milonas等發(fā)現(xiàn)TZI是TURP術(shù)后發(fā)生急性尿潴留的獨(dú)立預(yù)測因子[18]。Kurita等發(fā)現(xiàn)TZI是比PV更好的預(yù)測急性尿潴留的指標(biāo)[19]。在本次研究中，PV、TZI以及移行區(qū)指數(shù)均顯著高于上述研究，而通過判別分析得到的計(jì)算公式中只包含血清PSA水平以及前列腺體積。雖然計(jì)算公式與移行區(qū)體積和移行區(qū)指數(shù)具有顯著相關(guān)性，但與前列腺體積的相關(guān)性更強(qiáng)。本文的研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)有異，本文的研究表明前列腺體積在膀胱出口梗阻（BOO）的發(fā)生發(fā)展中仍然起到十分重要的作用。Jacobsen等的研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積大于30mL的患者發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險是那些前列腺體積小于30mL的患者的4倍[20]。Alan等報(bào)道[21]，經(jīng)典的坎貝爾泌尿外科學(xué)指出，前列腺增生最初是移行區(qū)增生所致，但是前列腺中葉的增生也可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，而增生的中葉主要起源于尿道旁腺，而非移行區(qū)組織[21]。當(dāng)前列腺體積較大時，膀胱出口梗阻除了由移行區(qū)體積增生所致，還可以由中葉增生所致。這可以解釋為何在本次研究中的計(jì)算公式包含前列腺體積，而不是移行區(qū)體積。

BPH患者中，PSA升高除了需要排除前列腺癌之外，還提示存在膀胱出口梗阻[22]。此外，血清PSA的濃度也與急性尿潴留的風(fēng)險相關(guān)。因此，血清PSA濃度也在選擇治療方案時起到重要作用[23]。急性尿潴留患者血清PSA濃度升高是由于前列腺組織缺血、壞死所導(dǎo)致的[24]。還有一些文獻(xiàn)也證明PSA可以預(yù)測急性尿潴留的發(fā)生，是提示BPH進(jìn)展的重要指標(biāo)[3,25]。因此，van Renterghem等建議PSA升高的BPH患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，因?yàn)镻SA升高提示存在膀胱出口梗阻[26]。在本次研究中也發(fā)現(xiàn)PSA與急性尿潴留的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，與上述研究的結(jié)果一致。

急性尿潴留組患者的IPSS、儲尿期評分以及QoL與無尿潴留組患者具有顯著差異，也與急性尿潴留預(yù)測公式存在顯著相關(guān)性，但相關(guān)程度明顯不如PSA以及前列腺體積?？赡苁怯捎谶@些指標(biāo)受主觀影響程度大，不能很好的用于評估膀胱出口梗阻的程度。有文獻(xiàn)指出，主觀癥狀的嚴(yán)重程度可以預(yù)測BPH相關(guān)手術(shù)的效果，但不能預(yù)測急性尿潴留的發(fā)生。因?yàn)榧毙阅蜾罅舻陌l(fā)生不受患者、醫(yī)生或者他們溝通的影響[25]。與西方國家不同，我國許多老年男性對于下尿路癥狀有很高的耐受能力。入組本次研究的許多患者，認(rèn)為下尿路癥狀是由年齡增大，而不是BPH引起的，即使已經(jīng)發(fā)生了急性尿潴留。因此，對于這些患者而言，IPSS以及QoL評分可能與真實(shí)情況不符。

本次研究還存在如下不足：（1）未將患者的生活習(xí)慣納入，如煙酒史、飲食習(xí)慣、作息時間和運(yùn)動量等，這些生活習(xí)慣也有可能影響B(tài)PH的進(jìn)展[27]。（2）本次研究為單中心研究，還需要進(jìn)行多中心大樣本的前瞻性研究，納入更多變量，可以對急性尿潴留的預(yù)測公式進(jìn)行改進(jìn)，使得準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高。

結(jié) 論

本次研究得出了中國BPH患者急性尿潴留風(fēng)險預(yù)測的計(jì)算公式：0.558×PSA+0.737×PV，這樣可以方便地在門診和病房使用，若計(jì)算結(jié)果大于62.8，表明患者有很高的概率發(fā)生急性尿潴留。對于這些患者可以推薦更加積極的治療。